HOSPITAL PRIVADO UNIVERSITARI SAGRAT COR BARCELONA

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1 HOSPITAL PRIVADO UNIVERSITARI SAGRAT COR BARCELONA 1

2 MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN DE SALUD IV LIMA ESTE HOSPITAL NACIONAL HIPÓLITO UNANUE INFORME FINAL DE CAPACITACIÓN TÍTULO: ROTACIÓN EXTERNA REALIZADA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARI SAGRAT COR BARCELONA ESPAÑA APELLIDOS Y NOMBRES: Salas Lazo, Ruth Mercedes PROFESIÓN: Médico - Cirujano ESPECIALIDAD: Cirugía de Tórax y Cardiovascular CARGO: Médico Residente del Quinto año NIVEL: 1 RESOLUCIÓN DE AUTORIZACIÓN: SEDE: RS N OGGRH-SA LICENCIA POR CAPACITACIÓN Hospital Privado Universitari Sagrat Cor Barcelona. PAÍS: España DURACIÓN: Dos meses. Del 01 de Setiembre al 31 de Octubre 2014 FUENTE DE FINANCIAMIENTO: Interesado 2

3 INTRODUCCIÓN El Residente de Cirugía de Tórax y Cardiovascular, tiene como objetivos fundamentales el tener un amplio conocimiento científico y tecnológico que responda a las exigencias que demanda un adecuado ejercicio de la especialidad para ser capaz de solucionar los problemas de salud relacionados con la especialidad, tanto en individuos como en grupos poblacionales y todo esto de forma oportuna, permanente y libre de riesgos. Para poder cumplir con estas exigencias durante el tiempo de especialización se permite al residente de Cirugía de Tórax y Cardiovascular durante su último año de formación realizar una Capacitación Externa en el extranjero, con la finalidad de conocer Centros Especializados de renombre, para poder tener una nueva visión de cómo se manejan los pacientes con diferentes patologías pulmonares que se encuentran en auge en nuestro medio, haciendo uso de la tecnología y del manejo estandarizado multidisciplinario. En función a ello y luego de evaluar varias alternativas es que me decido a realizar una rotación en el Hospital Privado Universitari Sagrat Cor de Barcelona, España. Este hospital de titularidad privada es el más grande de Barcelona, con una capacidad de 350 camas y con tecnología médica y servicios hoteleros de primer nivel, el centro está acreditado como hospital docente por la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona y para la preparación de médicos especialistas (MIR) por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Agradezco, además la oportunidad y la enseñanza desinteresada por parte de los Médicos Cirujanos Torácicos de este Centro de tanto prestigio de esta importante ciudad, cuyo único fin es el de que en todas las ciudades se pueda realizar una Cirugía Torácica acorde con el crecimiento de la tecnología que ya se cuenta en Centros de Alta Especialización. A continuación presento mi informe final de capacitación en este Centro, en el Servicio de Cirugía Torácica, esperando que el Ministerio de Salud y el Hospital Nacional Hipólito Unanue, continúen enviando a los Residentes de la especialidad a realizar parte de su formación en este prestigioso Hospital, para así poder generar cada vez mejores especialistas con altas competencias y habilidades en el Perú. 3

4 ÍNDICE Pág. Introducción 3 Índice 4 I. Objetivo general. 5 II. Objetivos específicos 5 III. Metodología. 6 IV. Contenido Curricular. 6 V. Descripción de la sede.. 7 VI. Personal Docente 9 VII. Resumen de las actividades realizadas durante el proceso educativo Participación en la visita médica Participación en sala de operaciones Como Segundo Ayudante Como Primer Ayudante Total de Cirugías Discusión de Casos Clínicos, sesiones Clínico patológicos. 31 VIII. Generación de Capacidades y Competencias: 8.1. Para valoración Preoperatoria en Cirugía Pulmonar Durante la Estancia en Sala de Operaciones Simpatectomía por Clipping Mediastinoscopia.. 43 IX. Conclusiones. 44 X. Recomendaciones 45 XI. Bibliografía

5 I.- OBJETIVO GENERAL Desarrollar las Capacidades y Competencias Médico Quirúrgicas necesarias para el abordaje integral de los pacientes que acuden al Servicio de Cirugía Torácica, tanto en los servicios de Hospitalización, Consulta Externa y Sala de Operaciones del Hospital Privado Universitari Sagrat Cor de la ciudad de Barcelona España, durante los meses de Setiembre y Octubre del año II.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS Desarrollar las capacidades y competencias necesarias para el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y seguimiento de los pacientes que acuden al Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Privado Universitari Sagrat Cor y los Hospitales interconectados. Desarrollar las capacidades y competencias médico - quirúrgicas necesarias para el manejo de las diferentes patologías pulmonares durante su tratamiento quirúrgico en Sala de Operaciones por el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Privado Universitari Sagrat Cor y hospitales interconectados. Desarrollar las Capacidades y competencias necesarias en el tratamiento Toracoscópico de las diferentes patologías pulmonares en las que es útil y necesaria este tipo de procedimiento. Desarrollar las Capacidades y competencias necesarias en el uso de Mediastinoscopias y la realización de estadiaje en Cáncer Pulmonar. Pasar visita diariamente a los pacientes hospitalizados en el servicio. Participar en reuniones clínicas con Neumología, Radiología, Oncología Clínica, Cirugía Oncológica y Cirugía Torácica en los casos pre-quirúrgicos y post-quirúrgicos, en los hospitales Sagrat Cor y Hospital Clinic. Desarrollar las competencias médico quirúrgicas, necesarias que permitan el aprovechamiento de la tecnología disponible en nuestro medio para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Nacional Hipólito Unanue. Desarrollar las competencias necesarias para elaborar conclusiones y recomendaciones, dirigidas hacia los decisores institucionales, del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital 5

6 Nacional Hipólito Unanue para mejorar e implementar nuevas medidas diagnósticas y terapéuticas en beneficio de los pacientes. III.- METODOLOGÍA Capacitación en el Servicio de Cirugía Torácica a través de la Visita Médica, Consulta Externa, Interconsultas, Intervención en Sala de Operaciones. Presentación de casos clínicos con los Servicios de Neumología, Cirugía Oncológica, Oncología Clínica, Radiología Intervencionista. Sesiones clínico-patológicas con los diferentes Servicios en el Hospital Sagrat Cor y el Hospital Clinic. Participación en Sala de Operaciones como observador, Segundo Ayudante y Primer Ayudante en las cirugías programadas del Servicio de Cirugía Torácica. IV.- CONTENIDO CURRICULAR. 1. Tópicos de Manejo Preoperatorio de pacientes con Cáncer Pulmonar 1.1. Utilidad del EBUS, PET TAC y Mediastinoscopia en el estadiaje preoperatorio de pacientes con alta sospecha de Cáncer Pulmonar Manejo preoperatorio del Nódulo Pulmonar Solitario 2. Tópicos del manejo Intraoperatorio en pacientes con alto riesgo de morbilidad postoperatorio 3. Manejo de las diversas suturas mecánicas y forma de uso más adecuado 4. Manejo postoperatorio de los pacientes postoperatorios de resecciones atípicas pulmonares 5. Diversos tratamientos alternativos en Cáncer Pulmonar en pacientes no tributarios de manejo quirúrgico. 6. Mediastinoscopia: usos y utilidad, complicaciones. 7. Toracoscopia: técnica quirúrgica. 8. Evaluación preoperatoria: Riesgo Neumológico. 9. Hiperhidrosis: manejo médico versus manejo quirúrgico. 10. Neumotórax espontaneo: mejor momento quirúrgico. 6

7 V.- DESCRIPCIÓN DE LA SEDE El Hospital Universitari Sagrat Cor es el hospital de titularidad privada más grande de Barcelona, con una capacidad de 350 camas y con tecnología médica y servicios hoteleros de primer nivel. El hospital ofrece todas las especialidades medico quirúrgicas y actualmente tiene una plantilla de trabajadores formada por cerca de 1100 personas. Gracias a la calidad de su equipo médico, el centro está acreditado como hospital docente por la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona y para la preparación de médicos especialistas (MIR) por el Ministerio de Sanidad y Consumo. También tiene acuerdos con otras universidades catalanas y extranjeras, para formación de pregrado y postgrado. El hospital ocupa un conjunto de edificios situados en el Ensanche de Barcelona construidos entre los años 60 y 70. Actualmente, está parcialmente en obras de remodelación para modernizar sus espacios e incorporar nuevos adelantos técnicos que permitirán la mejora de la atención al cliente. Así se han puesto en marcha cuatro nuevos quirófanos, un nuevo servicio de diagnóstico por la imagen y se están modernizando progresivamente todas las plantas de hospitalización. El Hospital Universitari Sagrat Cor pertenece al Grupo idcsalud, compañía líder en asistencia y gestión sanitaria. En España, cuenta con una red de 28 centros y más de empleados. Hospitalización Sagrat Cor Hospital Universitari tiene un total de 283 camas dedicadas exclusivamente a la hospitalización. El Hospital dispone de habitaciones dobles, y de uso individual. Éstas constan de camas con sistema eléctrico de control de movimientos de fácil manejo y sistema de llamada/aviso de enfermería, localizado en la cabecera de la cama, sofá-cama para el acompañante y baño con ducha. Además están equipadas con televisión y teléfono. 7

8 Unidad de Cuidados Intensivos Esta unidad dispone de 10 camas destinadas a pacientes en estado crítico. Disponiendo siempre de camas para los pacientes que sean programados para sala de operaciones. Área Quirúrgica Esta Área está dotada con un bloque quirúrgico central con 13 quirófanos de Cirugía Mayor que están abiertos mañana, tarde y noche. Además, dispone de 5 quirófanos destinados a Cirugía Menor, 1 para el Servicio de Dermatología. La Unidad de cirugía sin ingreso (UCSI) Cirugía mayor ambulatoria (CMA) tiene un total de 14 unidades para atender a pacientes de cirugía mayor que no precisan ingreso en hospitalización. Para ser pacientes de esta unidad deben estar de acuerdo y cumplir unos requisitos previos. Al irse al paciente se le facilita un teléfono de contacto para hacer consultas las 24 horas siguientes al alta y también una citación de visita post operatoria para el servicio que lo ha intervenido. Radiología Consultas externas 1 TAC 1 RMN 2 Salas Convencional 1 Convencional Urgencias 2 Salas Ecografías 1 Sala Mamografías 1 Telemando El Hospital dispone de: 106 Despachos médicos 15 Consultas para pruebas específicas y tratamientos 11 Salas de curas y otras 23 Salas de espera 7 Gabinetes de exploración Urgencias El Servicio de urgencias de idcsalud Hospital Universitari Sagrat Cor está ubicado en la planta -1 del hospital con acceso directo desde la calle Viladomat. Se puede acceder a pie, 8

9 mediante un ascensor de acceso directo desde la entrada principal, en automóvil particular y en ambulancia hasta la misma puerta del Servicio. Existe Parking privado para el resto de usuarios con entrada por la calle París. Dispone de 12 Boxes de emergencias, 1 Box doble de reanimación y 7 consultorios de Visita rápida. Además de 2 Consultas para triaje y una sala de butacas para tratamientos cortos. También existen dos amplias salas de espera para pacientes adultos y pediátricos y otra para la espera de familiares. Horario: Servicio de urgencias 24 horas VI.- PERSONAL DOCENTE: DR. LAUREANO MOLINS LÓPEZ RODÓ CIRUJANO TORÁCICO DR. JUAN JOSÉ FIBLA ALFARA CIRUJANO TORÁCICO DR. JORGE HERNÁNDEZ FERNÁNDEZ CIRUJANO TORÁCICO DRA. ÁNGELA GUIRAO MONTES CIRUJANO TORÁCICO 9

10 VII.- RESUMEN DE LAS ACTIVIDADES REALIZADAS DURANTE EL PROCESO EDUCATIVO: 7.1. PARTICIPACIÓN EN LA VISITA MÉDICA EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA Y UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA.- Consistente en la recepción, evaluación y discusión de casos de pacientes postoperados por el Servicio, realizando la evaluación clínica, monitoreo de: funciones vitales, drenaje pleural, evaluación de morbilidades y complicaciones postquirúrgicas (Fuga Persistente, Empiema). Interpretación y análisis de exámenes de apoyo al diagnóstico; evaluación radiológica, curación de heridas operatorias, actualización de terapéutica, colocación y retiro de drenajes pleurales. Monitoreo del dolor postquirúrgicos y trabajo conjunto en algunas oportunidades con el Servicio de Terapia del Dolor y Medicina de Rehabilitación, para la rehabilitación respiratoria post operatoria. Tanto en los Hospitales de Sagrat Cor, Hospital Quirón, Hospital Dexeus, Hospital de Barcelona, Hospital Teknón y Hospital Corachán PARTICIPACIÓN DE PRIMER Y SEGUNDO AYUDANTE EN SALA DE OPERACIONES. Se tuvo la oportunidad de participar en sala de operaciones como observador, primer y segundo ayudante con la supervisión de dos y hasta tres Médicos Especialistas en los Hospitales Sagrat Cor, Hospital Quirón, Hospital Dexeus, Hospital de Barcelona, Hospital Teknón y Hospital Corachán. Por motivo de haber firmado un acta de compromiso de confidencialidad al inicio de la rotación en la que no se me permitirá hacer uso de los datos clínicos de los pacientes, sean estos sus nombres y número de historias clínicas, es que describiré 10

11 cada acto quirúrgico sin dichos datos. Pero describiendo pormenorizadamente el diagnóstico y tratamiento que se realizó. SALA DE OPERACIONES DE CIRUGÍA TORÁCICA EQUIPADA CON LA TORRE DE TORACOSCOPIA 11

12 COMO SEGUNDO AYUDANTE: RESECCIONES MAYORES: 1. Paciente de sexo masculino de 72 años, diagnóstico de Cáncer Pulmonar Adenocarcinoma, recibió quimioterapia previa a la cirugía. Se programa para Neumonectomía Izquierda. Evolución Favorable. Control Radiológico adecuado. Dado de alta médica a los 5 días. 2. Paciente de sexo femenino de 67 años con antecedente de Cáncer de Colon hace 8 años, no fumadora. En controles oncológicos se detecta nodulación de 12 mm en Lóbulo inferior Derecho, se programa para resección Pulmonar. Se realiza Lobectomía Inferior Derecha Típica y vaciamiento ganglionar. Evolución favorable. Alta al 5 día. 3. Paciente de sexo femenino de 68 años de edad, con antecedente de Ca de mama en 2011, Ca de Colon (Adenocarcinoma) en 2012, Adenocarcinoma Pulmonar en Se realizaron tratamientos para cada uno de ellos. En controles por el Servicio de Oncología se evidencia nueva lesión pulmonar derecha (Nódulo Pulmonar hiperfuncionante) correspondiente al Lóbulo Superior. Se programa para Lobectomía Superior Derecha. Evolución favorable. Alta al cuarto día. 4. Paciente de sexo masculino de 77 años de edad, fumador. En el mes de Enero presenta un cuadro de TEP + TVP. Motivo por el cual en exámenes auxiliares se evidencia masa pulmonar en Lóbulo inferior izquierdo. Se programa para 12

13 Toracotomía Izquierda. Se realiza Lobectomía Inferior Izquierda Típica. Evolución favorable. Alta Médica al 5to día. 5. Paciente de sexo femenino de 24 años de edad, antecedente de neumonía a los 13 años, y luego varios cuadros a repetición. Cursa con amenorrea por un Adenoma Hipofisiario. Durante sus exámenes prequirúrgicos se identifica en Rx tórax una lesión cavitaria en LSD. Se realiza Lobectomía Superior Derecha. Evolución favorable. Alta al 5to día. 6. Paciente de sexo femenino de 63 años, con antecedente de HTA y Ca de Colon tratado en 2011, mediante cirugía y QT. En el 2012 presenta dos nódulos pulmonares en segmento 6 derecho y lingula. Se realiza resección bilateral secuencial por toracotomía en enero del En controles oncológicos sucesivos se identifica masa pulmonar en LSD que aparentemente infiltra cisura y LM. Se programa para resección pulmonar, se realiza Lobectomía Superior Derecha. Paciente evoluciona favorablemente. Alta al 7mo día. No se realiza vaciamiento ganglionar porque en estudio anatomopatológico intrasop se determina que se trata de metástasis colónica. 7. Paciente de sexo masculino de 67 años de edad, que cursó con Neumonía que requirió ingreso e intervenido de ulcus gástrico en el Sin otros antecedentes. En evaluación constante por Neumología se evidencia en control tomográfico de julio 2014, la presencia de neoformación de 36 x 24 mm en LSD. Con broncoscopia negativa para malignidad. EBUS negativo. Se programa para Resección pulmonar. Se realiza Lobectomía Superior Derecha y vaciamiento ganglionar. Paciente con evolución postoperatoria favorable. Alta médica al 5to día. 13

14 8. Paciente de sexo femenino de 64 años de edad, nunca fumadora, HTA, fibromialgia, alergia a Penicilina. Curso con Neumonía de LII en el En controles tomográficos del 2011 se evidencia infiltrado pulmonar en LII de 26 mm, en febrero del 2014 el infiltrado se encuentra de 40 x 24 mm, sin adenopatías; en nuevo control tomográfico de junio y julio del 2014, se encuentra que el infiltrado se encuentra sin cambios. Sometido a evaluación por el comité se decide Resección pulmonar. Se programa para Lobectomía Inferior Izquierda, evolución postoperatoria favorable. Alta médica al 5to día. 9. Paciente de sexo femenino de 15 años de edad, tratada en su país por el Sindrome de Swyer James MacLeod. Presenta disnea y hemoptisis en visita en España, por lo que ingresa a Emergencias. Evaluada por Neumología se realiza Broncoscopia donde se evidencia lesión endobronquial en Bronquio principal Izquierdo que resultado de la biopsia fue de Carcinoide de bajo grado. Evaluado por Cirugía Torácica se decide cirugía. Se realiza Broncotomía y resección de lesión tumoral endobronquial de bronquio lobar superior izquierdo y en los hallazgos intraoperatorios se evidencia el lóbulo inferior izquierdo hipoplásico y hepatizado, por lo que se decide Lobectomía Inferior Izquierda. Evolución postoperatoria lentamente favorable. Continúa en hospitalización. Lesion endobronquial 14

15 Lóbulo Superior Izquierdo Normal Lóbulo Inferior Izquierdo hipoplásico 10. Paciente de sexo femenino de 67 años de edad, no hábitos nocivos. HTA en tratamiento. Paciente que ha sido controlada por Neumología por lesión en LSD con varios ingresos por infecciones respiratorias a repetición, último ingreso en el mes de Agosto En TAC durante su ingreso se evidencian neumatoceles dependientes de LM y lesión nodular de 24 x 22 mm con leve captación de sustancia de contraste, PET TAC con SUV máx. de 23 g/dl. Se evalúa caso y se programa para resección pulmonar. Se realiza Lobectomía Superior Derecha y vaciamiento ganglionar. Anatomía patológica intrasop reporta lesión granulomatosa crónica con necrosis central. Evolución clínica favorable. Alta médica al 7mo día. 11. Paciente de sexo femenino de 63 años, con antecedente de TBC pulmonar, operada de quiste de ovario, apendicectomía y tiroidectomía. En mayo del 2014 refiere dolor abdominal por lo que se inicia estudios y se objetiva aumento de marcadores tumorales que se siguen sin evidencia de primario. Se realiza TAC de tórax, donde se objetiva lesión en LII de 28 x 21 mm, y en PET TAC un Suv Máx. de 5.1. No se muestran captaciones a nivel mediastinal ni a otro nivel. Se programa 15

16 para Lobectomía Inferior Izquierdo además de linfadenectomía mediastinal. Evolución postoperatoria favorable. Continúa en hospitalización. 12. Paciente de sexo masculino de 58 años de edad, con antecedente de fumador activo de 2 a 3 cajetillas día, en control de rutina se evidencia lesión tumoral en radiografía de tórax, por lo que se inician estudios. Se evidencia lesión hipermetabólica en LSI. Se programa para resección pulmonar. Se realiza Lobectomía Superior Izquierda y linfadenectomía mediastinal. Evolución postquirúrgica favorable. Continua en hospitalización 16

17 RESECCIONES MENORES: 13. Paciente de sexo femenino de 52 años, con antecedente de Cáncer de mama tratada con Mastectomía Derecha y operada en el 2012 de Metástasis Pulmonar Izquierda, en la que se realizo Resección Atípica en segmentos 2 y 6. Presenta Metástasis Única en segmento 4 izquierdo, es programada para Toracotomía Izquierda, en los hallazgos se hallo un Nódulo Pulmonar único de 5 mm el cual fue resecado. Evolución Favorable. 14. Paciente de sexo masculino de 68 años con Diagnóstico de Nódulo Pulmonar único en segmento 6 izquierdo. Se programa para Resección Pulmonar. Previamente al paciente se le traslada al Servicio de Tomografía y con ayuda imagenológica se coloca arpón en zona de lesión. Posteriormente es llevado a Sala de operaciones y se realiza Resección Atípica de Lesión por VATS. Evolución postoperatoria favorable. 15. Paciente de sexo femenino de 83 años con Antecedente de ser operado en el año 1973 de Cáncer de Mama Izquierda recibe Quimioterapia y Radioterapia, presenta en sus controles con ginecología aumento de marcadores tumorales, se le realizan varios exámenes. En la TAC de tórax se evidencia lesión nodular en segmentos lingulares. Se realiza Videotoracoscopia y resección atípica de Língula. Evolución favorable. Alta al tercer día. 16. Paciente de sexo masculino de 67 años, exfumador desde hace 20 años. Operado de colecistectomía hace 13 años. Por presentar resfrío en diciembre del 2013 se realiza radiografía de tórax en la que se evidencia lesión nodular que en estudio tomográfico se calcula 0.8 cm, en control tomográfico posterior (junio 2014) se evidencia aumento de volumen de dicha nodulación. Se programa para biopsia y resección pulmonar por Video toracoscopia. Se realiza resección atípica de segmento del lóbulo superior Derecho. Sangrado postoperatorio que no requirió nuevo ingreso a SOP. Evolución favorable. 17

18 17. Paciente de sexo femenino de 58 años con Antecedente de Adenocarcinoma de Recto en el 2013, tratada con QT y RT siguiendo resección abdomino perineal de Recto más colostomía perineal. Estadio T4N0M0. Con remisión completa. No fumadora. En sus controles oncológicos presenta múltiples nódulos bilaterales pulmonares, siendo el de mayor tamaño en Lóbulo Superior Izquierdo de 12 mm y en Lóbulo Inferior Izquierdo de 10 mm. Se programa para Biopsia Pulmonar Video asistida. Se realiza resección atípica en ambos lóbulos. Evolución favorable. Alta médica al cuarto día. 18. Paciente de sexo masculino de 50 años de edad, con antecedente de pólipos laríngeos hace 20 años. Presenta infección urinaria y dolor torácico hace 3 meses. Se realizan estudios y se evidencia en ambos campos pulmonares la presencia de múltiples nódulos. Se inician estudios y se evidencia en PET TAC que estos son hipercaptantes. Se intenta realizar PAAF de los nódulos del Hemitórax Izquierdo, en 18

19 la que no se obtuvo muestra adecuada. Por lo que se programa para Biopsia Pulmonar Videotoracoscópica. Se realiza resección atípica de ápice pulmonar derecho. Evolución favorable. Alta al tercer día. 19. Paciente de sexo masculino de 17 años de edad, con antecedente de 3 cuadros de neumotórax en los últimos 2 años. Hace 2 días presenta dolor pleurítico y disnea, acude por Urgencias se evidencia Neumotórax Izquierdo Apical y Posterior. Se programa para Videotoracoscopia de Urgencia. En los hallazgos se evidencia adherencias firmes y laxas hacia ápice y pared anterior torácica, además de presencia de líquido seropurulento en escasa cantidad del cual se extrae muestras. Se realiza resección atípica de ápice pulmonar izquierdo por VATS y pleurodesis mecánica. Evolución favorable. Alta médica al quinto día post operatorio. 20. Paciente de sexo masculino de 42 años de edad, maratonista, fumador de 1 cajetilla por día. Durante una revisión de rutina se encuentra lesión parenquimal, que en exámenes auxiliares (Broncoscopia, PAAF, PET) no se llega a diagnóstico. Se programa para biopsia pulmonar. Se realiza Biopsia Pulmonar Video toracóscopica. Evolución favorable. Alta Médica al día siguiente. 21. Paciente de sexo masculino de 47 años de edad, hipernefroma operado en el 2011 (Nefrectomía), IRC reagudizada. En controles Oncológicos se evidencia presencia de Nódulo pulmonar único de 8 mm en LII. Se programa para biopsia pulmonar previa colocación de arpón por Servicio de Radiología. Se realiza resección atípica de LII y se extirpa nódulo pulmonar. 19

20 22. Paciente de sexo femenino de 77 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia. En el mes de Agosto curso con TEP por lo que fue ingresada al Servicio de Emergencias. Posteriormente en sus controles posteriores al alta médica presenta derrame pleural derecho que fue necesario la colocación de drenaje pleural por la insuficiencia respiratoria que le causaba. Fue dada de alta al 7mo día por evolución favorable, pero en posterior control presenta derrame pleural izquierdo sin causa aparente (en estudios previos por primer cuadro no se hallo causa). Se programa para biopsia pleural por toracoscopia y pleurodesis con talco. Evolución favorable. Es dada de Alta médica al 4to día. 23. Paciente de sexo masculino de 77 años de edad, Belga que se encuentra de vacaciones en España. Ingresa a Emergencias por cuadro de disnea. Antecedentes de TBC pulmonar hace 50 años y fumador de 5 cajetillas día. Presenta cuadro de Neumotórax izquierdo con Fístula de alto gasto. Se programa para Toracoscopia. Se realiza resección atípica en LSD y pleurodesis con talco. Paciente continua en hospitalización, fue referido a Bélgica para continuar tratamiento. 24. Paciente de sexo masculino de 53 años de edad, no se obtiene buenos datos de historia clínica paciente solo habla flamenco. Ingresa a Emergencias por cuadro de distress respiratorio severo observándose en TAC de Tórax Derrame pleural Derecho y varios infiltrados tanto parenquimales como pleurales. Se programa para Toracoscopía y Biopsia. Se realiza procedimiento, se obtiene líquido serohemático 1600 cc y se toman muestras de infiltrado pleural. Se realiza pleurodesis con talco. 20

21 Evolución favorable. Se retira drenaje a las 48 horas. Alta médica. Continua manejo por oncología. 25. Paciente de sexo femenino de 66 años nunca fumadora, neoplasia de recto diagnosticada en Agosto 2013 y tratada con cirugía además de quimio pre y postquirúrgica, portadora de ileostomía que fue cerrada en febrero del Paciente ha presentado 2 nódulos pulmonares de los cuales el presentado en LM ha remitido pero el nódulo pulmonar de LID en PET TAC presenta aumento de tamaño de 1.3 cm a 1.8 cm y aumento del metabolismo glúcido de 1.7 a 2.3. Por lo que es evaluada y programada para Resección de nódulo. Se realiza Resección atípica de nódulo pulmonar video asistida, en resultado de anatomía patológica intraoperatoria indica ser metástasis de Cáncer Rectal. Evolución favorable. Alta al 5to día. 26. Paciente de sexo femenino de 74 años, con antecedente de 60 años aproximadamente de ser fumadora, en los últimos 5 años de 5 a 6 cajetillas por día. En un examen de rutina en Rx de tórax se identifica nódulo pulmonar por lo que se inician estudios, en TAC de tórax se evidencia nódulo hipermetabólico de 12 mm espiculado y presencia de adenopatías Mediastinales inespecíficas. Se programa para resección atípica. Se realiza resección atípica en el segmento 3 derecho y 21

22 linfadenectomía mediastinal por una minitoracotomía derecha. Evolución favorable. Alta médica al 5to día. 27. Paciente de sexo femenino de 47 años de edad, ingresa a Emergencias con diagnóstico de Neumotórax derecho segundo episodio. Se coloca drenaje pleural pero se evidencia fuga persistente. Se programa para Videotoracoscopia, se evidencia durante el procedimiento presencia de una bulla derecha apical rota. Se realiza resección atípica y pleurodesis mecánica. Evolución favorable. Alta al 5to día postoperatorio. 28. Paciente de sexo masculino de 68 años, que acude a urgencias referido por su médico de cabecera al acudir con estudio ecocardiográfico en la que se informa como derrame pericárdico y derrame pleural bilatera. Al llegar a urgencias tendencia a hipotensión y taquicardia y con signos de hipovolemia, edemas en miembros inferiores. Se realiza pericardiocentesis de urgencia con lo que mejora sintomatología. Se realiza nuevo estudio tomográfico y ecocardiografía. Se evidencia masa tumoral en parénquima derecho, y aun persistencia de derrame pericárdico. Se programa para realizar ventana pericárdica por VATS. EKG: taquicardia y complejos QRS pequeños. Paciente no tolera ventilación unipulmonar durante inducción anestésica por lo que se decide colocación de drenajes pleural bilateral y sea visitado por cardiólogo. Regresa a su servicio. Paciente fallecido 29. Paciente de sexo masculino de 47 años, que ingresa a urgencias por cuadro de Neumotórax Izquierdo Segundo episodio, se coloca drenaje pleural no 22

23 evidenciándose adecuada expansión pulmonar. Se programa para realizar VATS. Entre los hallazgos se identifica una Bulla Pulmonar de 50 x 45 mm en LII rota. Se hace la resección por toracoscopia, y se realiza talcaje. Paciente con evolución lentamente favorable. Continúa en hospitalización. 30. Paciente de sexo femenino de 77 años de edad, fumadora de un promedio de 60 cajetillas año hasta hace 7 años, siendo controlada en el Servicio de Cardiología por presentar FA. Se realiza control médico y se identifica lesión en LSD de 8 x 6 mm espiculado captante en PET TAC con un SUV max de 5.1. Se evalua caso clínico en junta de Tumores y se decide exeresis. Se realiza Resección Pulmonar atípica en segmento 2 derecho además de linfadenectomía mediastinal. Patología reporta resultado intraoperatorio de Adenocarcinoma Pulmonar con bordes libres. Evolución postoperatoria favorable. Continúa en hospitalización. SIMPATECTOMÍAS: 31. Paciente de sexo femenino de 48 años, Diagnóstico de Hiperhidrosis palmar y axilar. Se programa para Simpatectomía Bilateral por VATS. Se realiza clipping en R2 y R3 Bilateral. Evolución Post operatoria Favorable. Control post operatorio una semana después paciente no presenta molestias y no presenta sudoración compensatoria. 32. Paciente de sexo masculino de 45 años, antecedente de haber sido operado en el año 2010 de Hiperhidrosis Palmar. Se realizó Simpatectomía Bilateral con clipaje. Post operatorio adecuado, pero presenta sudoración compensatoria desde hace 2 años en zona inguino escrotal y zona lumbo sacra. Se programa para retiro de clips bilateral por VATS. Postoperatorio favorable. 33. Paciente de sexo masculino de 57 años, con diagnóstico de Hiperhidrosis palmar y plantar. Se programa para Simpatectomía Bilateral con Clipaje. Evolución favorable. Alta durante el día. 23

24 34. Paciente de sexo masculino de 19 años, con diagnóstico de Hiperhidrosis palmar y axilar. Se programa para Simpatectomía Bilateral con clipaje, el cual se realiza a nivel de R4. Evolución favorable. Alta durante el día. Previamente al procedimiento, Dr. Fibla (Cirujano Torácico), realiza la marcación de zonas donde irán los puertos de Video toracoscopia. Esta será la posición en la que se opere al paciente. Con intubación selectiva. 35. Paciente de sexo femenino de 39 años, con diagnóstico de Hiperhidrosis palmar y axilar. Se realiza Simpatectomía Bilateral con clipaje de R3 y R4. Evolución favorable. Alta médica al día siguiente de Cirugía. MEDIASTINOSCOPIAS: 36. Paciente de sexo masculino de 80 años de edad, ex fumador hace 10 años de una cajetilla de cigarros por día. Durante sus controles de rutina se realiza Rx de tórax, donde se identifica lesión tumoral en Lóbulo Superior Derecho y se inician estudios. Presenta esta lesión adherida a mediastino con presencia de múltiples ganglios Mediastinales. Se programa para Mediastinoscopia. Se toman muestras de ganglios Mediastinales. Evolución favorable. Alta durante el día. 24

25 Posición del paciente, cuello en hiperextensión. Para realización de Mediastinoscopia 37. Paciente de sexo masculino de 43 años de edad, fumador. Se realiza exámenes de TAC y se evidencia ganglios Mediastinales, sin lesión parenquimal evidente. Se programa para Mediastinoscopia. Paciente con evolución favorable. Alta Médica. 38. Paciente de sexo masculino de 35 años de edad, electricista, fumador de 1.5 cajetillas día. Que por trastorno de sueño, se produce hallazgo en TAC de 05 25

26 2013 de lesiones parenquimales en ambos lóbulos superiores con adenopatías mediastínicas y supraclaviculares de aparente origen de silicosis vs Sarcoidosis. En nuevo control tomográfico de , se evidencia aumento de lesiones asimismo de adenopatías. Broncoscopia negativa para lesión maligna. Evaluado el caso en comité se decide realizar Mediastinoscopia. Evolución postoperatoria favorable. Alta el mismo día COMO PRIMER AYUDANTE: TORACOSCOPIAS: 39. Paciente de sexo masculino de 17 años con antecedente de Neumotórax Espontáneo Derecho Tercer episodio. Se programa para Videotoracoscopia. Se realiza resección Pulmonar atípica del ápice pulmonar derecho. Evolución favorable. Alta al cuarto día. 26

27 40. Paciente de sexo masculino de 57 años con antecedentes: Cirugía de Aneurisma de Aorta Ascendente hace 12 años, HIV (+) hace 8 años en tratamiento TARGA. Cursa con cuadro Neumotórax Espontáneo Izquierdo con drenaje torácico, Fuga Persistente. Radiografía de tórax sin expansión Pulmonar adecuada. Se programa para Videotoracoscopia y se realiza Resección Pulmonar de ápice pulmonar, donde se evidencia lesiones bullosas múltiples. Evolución favorable. Alta a los siete días. 41. Paciente de sexo femenino de 67 años, con antecedente de Ca de mama izquierda en 2007, donde se realizo mastectomía y QT, Portadora de prótesis valvular Mitral operada a los 38 años de edad y recambio a los 60 años. Histerectomía total y doble anexectomía a los 50 años por Ca de cérvix. Ingresa a Emergencias por disnea severa. Se evidencia derrame pleural izquierdo se realizo toracocentesis evacuatoria y se obtuvo 850 cc, no hallándose la causa. Es dada de alta pero posterior a ello presenta nuevamente disnea severa al 17 día del alta, evidenciándose recidiva del cuadro. Se programa para Biopsia pleural y pleurodesis con talco. Paciente con evolución favorable. Dada de alta al 4to día postoperatorio. 27

28 42. Paciente de sexo femenino de 87 años de edad que ingresa por Emergencia, con disnea, pérdida de peso de 20 kg en 3 meses, ex fumadora. Se realiza Rx de tórax y se evidencia derrame pleural masivo derecho se realiza drenaje de líquido por toracocentesis y se prepara para biopsia pleural por Videotoracóscopia. Se realiza procedimiento, se realiza drenaje pleural, toma de muestra pleural y pleurodesis con talco. Paciente tolera procedimiento, pero al ser extubada en sala de operaciones presenta desaturación e hipotensión. Se estabiliza a paciente y pasa a UCI. 43. Paciente de sexo femenino de 74 años de edad, con el antecedente de Neoplasia de Endometrio que luego de 8 años y medio, presenta implante en la vulva. Hace 1 año de la cirugía vaginal con RT y QT. Paciente presenta nódulo pulmonar en LII que se ha mantenido estable en el último año. Presentado al comité de Tumores, se decide resección de nódulo pulmonar. Se programa para Video toracoscopia, la cual se realiza sin complicaciones. Anatomía patológica intraoperatoria informa como metástasis de Cáncer endometrial. Alta médica la 5to dia. Evolución post quirúrgica favorable. 28

29 44. Paciente de sexo masculino de 58 años de edad, ingresa a Emergencias por presentar Neumotórax derecho que requirió colocación de drenaje pleural. En controles radiográficos no se evidencia expansión pulmonar adecuada y presenta Fuga persistente. Se programa para Videotoracoscopia exploradora. Se identifica una bulla apical derecha durante el procedimiento, se realiza resección atípica de ápice y talcaje. Colocación de 2 drenes plurales. Permanece hospitalizado, con evolución clínica favorable TORACOTOMÍA Y MEDIASTINOSCOPIA: 45. Paciente de sexo femenino de 50 años de edad, con antecedente de Ca de mama hace 10 años tratada con cirugía, QT y RT. Histerectomía en el Con control tomográfico con presencia de adenopatías Mediastinales, por lo que es referida a Cirugía Torácica para evaluación. Se realiza Mediastinoscopia y toma de muestras. Evolución favorable. Alta el mismo día. 46. Paciente de sexo masculino de 38 años de edad con Antecedente de Esquizofrenia, Obesidad Mórbida. Presenta Derrame Paraneumónico Derecho. Por la falta de colaboración del paciente se programa para colocación de dren pleural bajo sedación en sala de operaciones. Evolución favorable. Alta médica después de resuelto el proceso neumónico al séptimo día. 47. Paciente de sexo masculino de 47 años con antecedente de Trauma Torácico, se descubre en examen radiológico malformación en 3er arco costal izquierdo. Se 29

30 programa para exeresis costal. Se realiza minitoracotomía izquierda y se realiza exeresis costal. Evolución favorable. Alta al segundo día TOTAL DE CIRUGIAS: MEDIASTINOSCOPIAS: 4 MINITORACOTOMIAS: 16 TORACOSCOPIAS: 25 OTROS 2 TOTAL: 47 30

31 7.3. PARTICIPACIÓN EN DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS, SESIONES CLÍNICO- PATOLÓGICAS. Son aquellas en las que se discuten casos de pacientes para que en forma multidisciplinario se analice y se tomen decisiones conjuntas de la estrategia a realizar en el manejo de la correspondiente patología, con su respectivo resumen, discusión (abordaje diagnóstico e interpretación de los exámenes de apoyo al diagnóstico y pruebas de función pulmonar), correlato y diagnóstico anatomopatológico y antecedentes de tipo oncológico. CASO CLÍNICO. DRA. ANGELA GUIRAO, DR. JUAN JOSE FIBLA. R5 RUTH SALAS. SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA. Paciente de sexo femenino de 61 años de edad. Tiene como antecedentes haber sido fumadora hasta los 32 años. Refiere que luego de ello, presenta múltiples cuadros de broncoespamo por lo que es evaluada por Neumología, dicho Servicio realiza múltiples estudios y es diagnosticada de EPOC + EPID. Actualmente usuaria de oxígeno por las noches. Paciente el día 7 de Agosto sufre caída accidental, es referida a Emergencia por ser politraumatizada, presenta fractura de codo y multiples fracturas costales izquierdas. En estudio de Radiografía de tórax se evidencia nódulo pulmonar en lóbulo superior derecho, por lo que su médico le inicia múltiples estudios. Siendo referida al servicio de Cirugía de Tórax para la posibilidad quirúrgica. Cuenta con PET TAC, donde se identifica el nódulo pulmonar de aprox 1.3 cm hipercaptante, en lóbulo Superior Derecho. Pruebas de función pulmonar: FEV1: 0.77, CVF: 1.25 En Scan Ventilación Perfusión: Parénquima Derecho: 57.3% y parénquima izquierdo: 42.7% 31

32 Se presenta a junta médica, junto a los Servicios de Oncología Clínica, (Servicio que refirió a la paciente); Radiología, Neumología y Cirugía de Tórax, porque actualmente se encuentra en 40 días post traumatismo torácico. Se concluye que en este momento paciente cuenta con pruebas funcionales pulmonares limítrofes que no permitirían realizar una cirugía de resección Pulmonar Derecha, además de las múltiples comorbilidades que presenta la paciente. Por lo que la paciente deberá continuar tratamiento por Oncología Clínica, debido que en este momento con los exámenes que tiene no es paciente candidato de Resección Pulmonar VIII. GENERACIÓN DE CAPACIDADES Y COMPETENCIAS 8.1. PARA VALORACIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA PULMONAR: Es deseable que el interrogatorio y la exploración física se realicen en forma sistemática con los aparatos y sistemas, para establecer el estado preoperatorio de cada uno de los pacientes y que el médico tenga un marco de referencia sobre la normalidad del paciente en cuestión (p. ej., índices de oxigenación). Se consideran para la Valoración Preoperatoria, los evaluados en estándares internacionales, además de exámenes imagenológicos como Tomografías, Radiografías, y exámenes especiales como TAC PET. Estudios importantes para la valoración intraoperatoria y extensión de la enfermedad de origen. 1. Estimación preoperatoria del riesgo de la resección pulmonar: Las recomendaciones de las sociedades científicas europeas y norteamericana acerca de la evaluación preoperatoria del riesgo de la resección pulmonar, coinciden en la importancia de la medición preoperatoria rutinaria de la difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Uno de los aspectos más importantes a destacar de las guías recientes es la utilidad de la determinación de la capacidad de difusión pulmonar de CO (DLCO) y 32

33 su escasa relación con los volúmenes medidos en la espirometría forzada. Artículos recientes demuestran que hay una débil correlación entre los valores preoperatorios de la DLCO y el FEV1% y que el cálculo rutinario de la DLCO estimada postoperatoria (ppodlco) mejora la predicción del riesgo de la resección pulmonar. Por otra parte, una publicación muy reciente comunica el hallazgo de alteraciones histológicas intersticiales severas y difusas en el 70% de los pacientes sometidos a quimioterapia de inducción que fueron intervenidos posteriormente. Hay una cierta discrepancia a la hora de recomendar la determinación preoperatoria de la DLCO. Mientras que en la guía del American College of Chest Physicians (ACCP) se recomienda sólo en los casos con disnea no explicada por los valores de la espirometría forzada o con evidencia radiológica de alteración pulmonar intersticial, en la guía de las sociedades europeas European Respiratory Society (ERS) y European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) se recomienda su medición preoperatoria en todos los casos. 2. PET TAC (TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA POR EMISIÓN DE POSITRONES): La aparición de la PET - TAC y su aplicación práctica a principios de este siglo ha supuesto una importante novedad en el campo de la Oncología, al conseguir esta prueba mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes con enfermedad de origen tumoral. La combinación de la información metabólica que ofrece la PET, con la imagen anatómica de la TC convencional ha supuesto una importante mejora en los resultados de la PET. Para ello, es necesario disponer de equipos híbridos y estaciones de fusión, que todavía no están al alcance de la mayoría de los centros en nuestro país. 33

34 La PET se basa en la diferencia de captación de diferentes trazadores metabólicos por parte de las células neoplásicas. El trazador metabólico o radiofármaco más utilizado es la 2-[18F] fluoro-2-desoxi-d-glucosa (18FFDG), que de hecho, es el único trazador metabólico aceptado para PET por el Ministerio de Sanidad y Consumo. La mayoría de las indicaciones en Neumología son en el campo de las enfermedades malignas. Estas indicaciones son: la caracterización del nódulo pulmonar solitario, la estadificación mediastínica y extratorácica del carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM), de otras enfermedades malignas como el linfoma, la valoración de la respuesta al tratamiento en el CPNM, el seguimiento, detección y pronóstico en el CPNM, la planificación de tratamientos de radioterapia y la detección de enfermedad pleural maligna. En el caso del nódulo pulmonar solitario, el tamaño y la actividad metabólica del mismo determinan el grado de captación de 18F-FDG por parte de las células. Esta actividad metabólica depende de la vascularización del nódulo, de la tasa de glicólisis celular y la expresión de moléculas transportadoras de glucosa y de las enzimas intracelulares de fosforilización y fosforilación. Se consideran malignos aquellos nódulos captantes, mientras que aquellos con baja o nula captación, se consideran benignos, con una sensibilidad que rondaría el 97% y una especificidad de casi el 78%. Causas de falsos positivos, es decir, de nódulos hipercaptantes de etiología no neoplásica son las enfermedades inflamatorias e infecciosas (sarcoidosis), tuberculosis, aspergilosis, etc., la tromboembolia pulmonar, o la hiperglucemia. Entre las causas de falsos negativos hallaríamos el pequeño tamaño de un nódulo (inferior al centímetro) o bien que se trate de una neoplasia con bajo grado de malignidad (carcinomas broncoalveolar, tumor carcinoide, etc.). 34

35 La expresión numérica del grado de captación de 18F-FDG es el índice de captación estándar (en inglés SUV, por standarized uptake value), y es un factor pronóstico independiente del estadío clínico y del tamaño de la lesión acerca de la evolución de los pacientes. Un valor más elevado de SUV se asocia a tumores de mayor grado, con un peor pronóstico. También ha demostrado ser útil en la estadificación del CPNM. Para un mejor estudio del tumor primario existen cuatro situaciones en las que la TC-PET ofrece unas ciertas ventajas, y son: colapso distal al tumor, en caso de nódulos satélite, para valorar la presencia o no de afectación pleural y para la elección del mejor sitio para obtener muestras. En el primer caso, la prueba permitiría diferenciar el tejido tumoral (hipercaptante) de la atelectasia o incluso la neumonitis. En el estudio de los nódulos satélite, la actitud sería parecida a la del nódulo pulmonar solitario. Para el estudio de la pleura, también puede ayudar si existe hiperactividad en en el engrosamiento o en algún nódulo que se haya podido visualizar por TC o resonancia magnética (RM). En estos casos debe tenerse en cuenta que el antecedente de pleurodesis por talco, ya que esto puede ser causa de falso positivo. Por último, puede ayudar a seleccionar aquellas zonas en que las muestras anatomopatológicas sean más rentables, es decir, aquellas zonas de mayor captación. La TC-PET también es útil para el estadiaje mediastínico en el CPNM, con una sensibilidad que en función de los estudios puede oscilar entre el 79 y el 91% y una especificidad entre el 86 y el 91% para detectarmetástasis mediastínicas. Posteriormente estos valores positivos deben confirmarse mediante el estudio anatomopatológico del tejido, bien mediante procedimentos endoscópicos (punción 35

36 aspiración con aguja fina (PAAF) a ciegas o guiada por ultrasonografía), bien mediante mediastinoscopia. Es útil también para la detección de metástasis a distancia en estos pacientes, lo cual excluye la posibilidad de un tratamiento quirúrgico curativo. Por lo que respecta al tratamiento, la TC-PET puede ser útil en dos situaciones: una es para monitorizar la efectividad de este tratamiento, y la otra es para planificar la radioterapia. Al informar de la actividad metabólica de la lesión, permite una valoración no influenciada por el tamaño, por lo que no confunde la posible fibrosis peritumoral con el tumor en sí (cosa que puede ocurrir al estudiar la respuesta únicamente mediante TC). Actualmente se considera que para tener una respuesta metabólica parcial el SUV debería reducirse entre un 15 y un 25% respecto del basal. A pesar de existir trabajos esperanzadores al respecto, aún no se disponen de suficientes datos para sustituir los actuales criterios de respuesta al tratamiento (que utilizan la reducción de la masa tumoral mediante TC). Aún existen pocos datos, pero la TC-PET puede ser útil para planificar la radioterapia en pacientes con CPNM. Por un lado permitiría una mejor delimitación del tumor. También permitiría diferenciar las zonas de mayor actividad, y con ello quizás también se puede conseguir un aumento de las dosis de radiación a nivel del tumor con unos niveles de toxicidad iguales a los de la radioterapia no planificada por TC GENERACIÓN DE CAPACIDADES Y COMPETENCIAS DURANTE LA ESTANCIA EN SALA DE OPERACIONES. 1. SIMPATECTOMÍA POR TORACOSCOPIA BILATERAL 1.1. Introducción: 36

37 La hiperhidrosis primaria (HP), es un exceso de sudoración sin causa aparente. La HP es más frecuente en mujeres y en palmas, plantas y axilas. Los tratamientos médicos no son efectivos. La cirugía consiste en eliminar/desconectar los ganglios simpáticos T2 (HP craneofacial y rubor facial), T3 (HP palmar) y T3 T4 (HP axilar). Las técnicas quirúrgicas son la resección/transección, la ablación mediante electrocoagulación, la neuropresión con clip, la radiofrecuencia, fundamentalmente. La anhidrosis se consigue en el 95% de los pacientes. Menos del 5% presenta complicaciones y estas son menores. El efecto secundario más temido es la sudoración refleja, que se presenta en un 48% de los pacientes. La sudoración refleja es más frecuente en espalda, tórax y abdomen y aparece independientemente de la técnica utilizada. Un 90% de los pacientes están muy satisfechos tras la cirugía. Actualmente, la cirugía del simpático torácico es el gold estándar para la HP Tratamiento médico: Al no existir una causa definida, el tratamiento es sintomático: Medidas higiénicas: polvos absorbentes, calcetines y ropa de algodón o lana, zapatos de piel, evitar el caucho y los materiales sintéticos, etc. Agentes tópicos: de entrada suelen ser efectivos, como el hexacloruro de aluminio 2%, que es eficaz en 12 64% de los casos, mientras que el glutaraldehido10%, el ácido tánico 2-5% o el permanganato potásico palían el sudor hasta el 25%. Tienen el inconveniente de generar obstrucción glandular e incluso atrofia, con la consiguiente irritación de la piel, coloración parda, sensibilización e incluso efecto rebote. Habitualmente, la eficacia del tratamiento va disminuyendo a medio plazo. Anticolinérgicos sistémicos: su eficacia es temporal y, en cambio, tienen muchos efectos indeseables que desaconsejan su utilización, como: visión borrosa, sequedad ocular (xerostomia), sequedad bucal y vaginal y retención urinaria. 37

38 Iontoforesis: consiste en la electrocoagulación de las glándulas ecrinas mediante aplicación directa de corriente galvánica de15 30 ma, en sesiones de 20min, con frecuencia de unas 3 veces / semana. Se puede añadir al agua una asociación de anticolinérgicos, del tipo de metilsulfato de poldina, o bromuro de glucopirronio. Si bien es un procedimiento eficaz, crea una gran dependencia al paciente, que a menudo opta por abandonar su aplicación. Toxina botulínica: la toxina botulínica tipo A es una neurotoxina que logra una mejoría temporal de la hiperhidrosis. Se administra de forma intradérmica en la zona de la hiperhidrosis en forma de varias inyecciones con una separación de1-2cm. Debe repetirse el procedimiento cada 4 17 meses. Donde ha mostrado mayor eficacia es en la axila. Psicoterapia o técnicas de biofeedback: son de efecto limitado, prolongadas en el tiempo, que requieren dedicación y constancia excesivas, con unos resultados de momento inciertos Tratamiento Quirúrgico: La cirugía del simpático torácico está indicada en la hiperhidrosis palmar, axilar y craneal y facial. Esta técnica también está indicada en trastornos vasculares como el rubor facial, el síndrome de Raynaud, la arteriopatía obstructiva periférica o la enfermedad de Buerger. La denervación simpática también se ha utilizado con éxito en algunos trastornos del ritmo cardíaco, como el síndrome del QT largo o la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica. Recuerdo anatómico: cuando se explora la cavidad pleural por toracoscopia, el músculo más apical que se ve en la región postero lateral es el primer músculo intercostal íntimo con su inserción en la segunda costilla. El tronco simpático torácico se encuentra descansando sobre las cabezas costales, que están posteriores a la pleura parietal; los ganglios simpáticos torácicos que nos interesan se sitúan a nivel de los espacios intercostales y no sobre el 38