Cirugía en cáncer de cérvix Estadios operables
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- María Isabel Vargas Vidal
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1 Cirugía en cáncer de cérvix Estadios operables Dr. Clemente Arab Eblen Unidad de Ginecología Oncológica Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Instituto Oncológico FALP
2 SIN CONFLICTO DE INTERÉS
3 Historia de la cirugía en cáncer de cérvix 1898 E. WERTHEIM, sistematiza y divulga la Histerectomía total abdominal con linfadenectomía.
4 Historia de la cirugía en cáncer de cérvix SCHAUTA ( ). Primera en En 1908 publica su libro La extirpación vaginal total ampliada del útero en el cáncer de cuello
5 Historia de la cirugía en cáncer de cérvix SCHAUTA 1908 WERTHEIM 1911 OPERABILIDAD 48,7% 65% CASOS OPERADOS MORTALIDAD OPERATORIA 10,8% 16% FÍSTULAS URINARIAS 10,4% 6,2% SOBREVIDA 5 AÑOS 38,2% 57,6%
6 No estoy convencido de que mis argumentos puedan desviar la marcha triunfal de la operación abdominal del cáncer de cuello, pero escribo estas páginas como documento para tiempos posteriores... Los partidarios de cada método no deben considerarse como adversarios sino amigos y aliados. Su lema debe ser marchar separados y golpear unidos. Por último citaba las palabras de WINTER: El futuro del tratamiento quirúrgico del Cáncer de Cuello Uterino no está en practicar operaciones más ampliadas sino más precoces SCHAUTA 1908
7 Histerectomía radical laparoscópica
8 CAMBIOS URODINÁMICOS HISTERECTOMÍA RADICAL CLÁSICA Aumento Residuo post miccional Disminución Compliance vesical Volumen urinario Flujo urinario promedio Flujo urinario máximo Sensibilidad vesical Presión máxima del detrusor Flujo máximo Capacidad máxima vesical Le A, Eur J Gynaecol Oncol 2010 Low JA, Am J Obstet Gynecol 1981 Bandy LC, Gynecol Oncol 1987
9 Histerectomía radical y consideraciones anatómicas
10 Cirugía en cáncer de cérvix Estadios Iniciales Ia2-Ib1 Siempre?? Histerectomía radical o Traquelectomía radical. Opciones: Conización. Histerectomía simple.
11 Cirugía en cáncer de cérvix Compromiso parametrial 842 pacientes Estadios IA1-IB1 4% compromiso parametrial (33 pacientes) 842 pacientes Estadios IA1-IB1 4% compromiso parametrial (33 pacientes) Cáncer cervicouterino de bajo Riesgo: Tamaño tumoral 2 cm Linfonodos pélvicos negativos Invasión estromal cervical 10 mm Parametrio positivo 0,6 % (3/536) Covens A, Gynecol Oncol 2002
12 Cirugía en cáncer de cérvix Compromiso parametrial 594 pacientes Estadios IA1-IIA 10,8 % compromiso parametrial (64 pacientes) Cáncer cervicouterino de bajo Riesgo: Tamaño tumoral < 2 cm IVL negativa Linfonodos pélvicos negativos Parametrio positivo 0,4 % (1/270) Wright J, Cancer 2007
13 Cirugía en cáncer de cérvix Compromiso parametrial Autores Estadio IA2 N Cono/HTS/HTR LND (+) Parametrio (+) /123/ % 4 van Meurs H, Int J Gynecol Cancer 2009
14 Cirugía en cáncer de cérvix Compromiso parametrial Cirugía conservadora en tumores de bajo riesgo. Trabajos prospectivos: CX-5/SHAPE (NCIC-CTG/GCIG); M. Plante ConCerv (MD Anderson); K. Schmeler GOG 278; A. Covens
15 ESTUDIO SHAPE Cáncer Cervical de bajo riesgo: Escamoso, adenocarcinoma, adenoescamoso. Estadio IA2-IB1. < 10 mm de invasión estromal en biopsia de cono. 20 mm máxima dimensión en RNM Grado 1-3 R A N D O M Histerectomía radical Histerectomía simple Cirugía incluye linfadenectomía pélvica. Linfonodo centinela opcional.
16 Estudio ConCerv Estadios IA2 o IB1 Diametro tumoral 2 cm 10 mm invasión estromal No LVSI Histologías escamosas G1-3 o adenocarcinoma G1-2 Márgenes del cono y EEC negativos para malignidad o CIN/AIS Conización cervical Histerectomía simple Cirugía incluye linfadenectomía pélvica. Linfonodo centinela opcional.
17 Cirugía en cáncer de cérvix Compromiso parametrial Concerv SHAPE GOG 278 Fase II Fase III Fase II (Observacional) Escamoso (G1-3) Adenocarcinoma (G1-3) Escamoso Adenocarcinoma Adenoescamoso Escamoso Adenocarcinoma Adenoescamoso IA2-IB1 IA2-IB1 IA2 con ILV (+), IA2/IB1 Tumor < 2 cm Tumor < 2 cm Tumor < 2 cm Invasión estromal 10 mm Invasión estromal 10 mm Invasión estromal 10 mm < 50% ILV (-) IVL (+) o (-) IVL (+) para IA1 Seguridad/Factibilidad No inferioridad Función vesical, intestinal y sexual, linfedema
18 Cirugía menos radical en cáncer de cérvix Autor N Cirugías Centinela Cirugía < radicales LND + Seguimiento Recaída Muerte Rob 40 SI Cono + LP= 10 Traquelectomia simple + LP= (12-102) 1 0 Pluta 60 SI Histerectomía simple + LP= (12-92) 0 0 Maneo 37 NO Cono + LP= (18-168) 1 1 Fagotti 17 NO Cono + LNP= (8-101) 0 0 Palaia 14 NO Traquelectomía simple + LP= (18-96) 0 0 Raju 15 NO Traquelectomía simple + LP= (12-120) 0 0 Biliatis 62 NO Cono + LP= 35 Histerectomía simple + LP= (13-132) 0 0 Plante 16 NO Traquelectomía simple + LP= (1-65) 0 0 Total 261 NO Ramirez P, Gynecol Oncol 2014
19
20 Traquelectomía radical abdominal Traquelectomía Radical Abdominal Autores N Fertilidad no preservada Recidiva Nº Embarazos Wethington (2012) (30%) 4 (4%) 28/38 (74%) T1: 3 (10%); T2: 6 (19%); T3: 16 (52%) Nishio (2009) (14%) 6 (10%) 4/29 (14%) Li (2011) (19%) 0 2/10 (20%) Muraji (2012) 23 3 (13%) 0 1/10 (10%) Saso (2012) (10%) 3/10 (30%) Pareja (2008) 15 1 (6%) 0 3/6 (50%) Ungar (2005) 33 3 (10%) 0 3/10 (30%) Total (17%) 13 (3,7%) 44/113 (39%) Plante M, Int J Gynecol Cancer 2013
21 Linfonodo centinela en cáncer de cérvix
22
23 59 pacientes 77 centinelas positivos Rob L, Gynecol Oncol 2005
24 Linfonodo centinela en cáncer de cérvix Estudio SENTICOL IA1-IB1=139 Localización Frecuencia % Interiliacos o iliacos externos 81 Región inusual 38 Sólo en región inusual 5 Bats AS, Ann Surg Oncol 2013
25 Linfonodo centinela en cáncer de cérvix N=225; IA2-IIB Biopsia intraoperatoria ITC MIC MAC Negativa Positiva Sensibilidad: 56% (IC ) Slama J, Gynecol Oncol 2013
26 Linfonodo centinela en cáncer de cérvix IA1-IB1; N=139 Protocolo Ultrastaging (200µm) Sensibilidad Detección Centinela Hot/azul Tasa de detección % Sensibilidad % VPN % Falsos negativos Al menos % Bilateral Sensibilidad 92% y VPN 98.2 % por paciente Lécuru F, J Clin Oncol 2011
27 Linfonodo Centinela en cáncer de cérvix IA2-IIB; N=645 Seguimiento 40 meses (1-116) SN ultrastaging Estado nsn pélvicos Estado final linfonodo n (%) Negativo Negativo Enfermedad de bajo volumen ITC (4) Micro-metástasis (19) Positivo ITC (25) 11% enfermedad bajo Micro-metástasis volumen (46) Macro-metástasis (47) Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Macro-metástasis Macro-metástasis ITC Micro-metástasis Macro-metástasis 438 (67,9%) 18 (2,8%) 23 (3,6%) 118 (18,3%) Macro-metástasis Positivo Macro-metástasis 48 (7,4%) Cibula D, Gynecol Oncol 2012
28 Linfonodo Centinela en cáncer de cérvix IA2-IIB; N=645 Seguimiento 40 meses (1-116) Detección de centinela Sensibilidad Falsos negativos Al menos 1 91% IC 95 (86-95%) 2.8% Bilateral 97% IC 95 (91-99%) 1.3% Cibula D, Gynecol Oncol 2012
29 Linfonodo centinela en cáncer de cérvix Tasa de detección por técnica y tamaño tumoral estudios 240/ estudios 561/ estudios 95/141 5 estudios 216/340 Mixta 20 Única 0 < 2 cm < 4 cm Única Mixta Tax G, Gynecol Oncol 2015
30 Linfonodo centinela en cáncer de cérvix Estudios Pacientes (n) Sensibilidad (IC 95%) VPN Falsos negativos ,6% (98-100) 99,9% 0,08 Etapas IA2-IIA Tamaño < 4 cm LND NO sospechosos pre e intraoperatorios Detección de centinela bilateral Ultrastaging Tax G, Gynecol Oncol 2015
31 Linfonodo centinela en cáncer de cérvix Estudios VP FN VN Sensibilidad (IC 95%) VPN (rango) Biopsia rápida o H&E 18 (1275) % (38-88%) % Ultrastaging 18 (1275) % (80-99%) % Criterio propuesto 18 (1257) % (98-100%) % Tax G, Gynecol Oncol 2015
32 Conclusiones Enfrentamiento quirúrgico, radicalidad y vía deber ser individualizada. Cirugía menos radical en tumores < 2 cm y factores pronósticos histólogicos favorables tanto en pacientes con o sin intención reproductiva. Detección bilateral del linfonodo centinela usando ultrastaging podría evitar la linfadenectomía sistemática.
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