Resultados do Tratamento Cirúrgico do. Adenocarcinoma da Junção esôfago-gástrica. Gastrão Sao Paulo, Brasil

Transcripción

1 Resultados do Tratamento Cirúrgico do Adenocarcinoma da Junção esôfago-gástrica Gastrão 2007 Sao Paulo, Brasil Demetrio Cavadas, MAAC, FACS Jefe Sección Cirugía Esófago - Gástrica Hospital Italiano Buenos Aires

2 Prevalencia adenoca de la unión esófago gástrica 100 % en occidente en las últimas décadas. Actualmente hay mayores posibilidades de diagnósticos más tempranos a través del seguimiento de pacientes con esófago de Barrett.

3 Clasificación de Siewert 5 Tipo I 1 Tipo II 0 2 Tipo III 5

4 Objetivo del cirujano El objetivo central es lograr una resección R0 (sin enfermedad residual macro ni microscópica)

5 Cáncer de esófago : estadificación FDG PET

6 Cáncer de esófago : estadificación Laparoscopía - Toracoscopía La estadificación de las adenopatías por laparoscopía y toracoscopía es más precisa. Laparoscopía + ecografía translaparoscópica + lavado peritoneal, tiene mayor sensibilidad que la Eco / TAC para detectar MTS peritoneales, evitando laparotomías innecesarias. En 20 % de los ptes con adenoca hubo hallazgos no detectados por los otros estudios.

7 Resección : Variables en discusión Extensión de la esofagectomía (margen axial y lateral) Extensión de la linfadenectomía Vía de abordaje quirúrgico Reconstrucción (anastomosis)

8 Cáncer de esófago : Factores pronósticos R0 Margen axial de resección T 1/2 T3 Margen Proximal > 4 cm > 6 cm Recidiva anastomótica 0% 0% T 1/2 T3 Margen distal > 4 cm > 4 cm Recidiva anastomótica 0% 0% Hiromishi Ito. J Am Coll Surg 2004, 199

9 Cáncer de esófago : Factores pronósticos R0 Margen lateral de resección Mejor control locoregional de la enfermedad. Más complicado en esófago que en otros órganos Más probable de realizar en localización distal (infracarinal) Resección en block : pericardio, ambas pleuras, ácigos, intercostales, conducto torácico, tejido periaórtico.

10 Cáncer de esófago : R0 Gold Standard 2 campos Linfadenectomía Investigacional 3 campos

11 Selección del procedimiento quirúrgico Debe ser a medida Estrategia individual, en función de : - Localización - Estadificación - Estado del paciente

12 Selección del procedimiento quirúrgico 1) Estrategia según localización

13 Cardias I

14 Cardias I Neumo TAC (espiralada)

15 Esofagectomía total TH/TT Cardias I Gastrectomía pericardial Linfadenectomía mediastínica inferior/ media y abdom D2

16 Cardias I

17 Cardias II

18 Cardias II

19 Gastrectomía total Esplenectomía? Cardias II Esofagectomía distal TH/TT Linfadenectomía abdominal D2 y mediastínica inferior

20 Gastrectomía total Esplenectomía? Cardias II Esofagectomía total TH/TT Linfadenectomía abdominal D2 y mediastínica inferior

21 Cardias II

22 Esofagectomía total TH/TT Cardias II Gastrectomía pericardial Linfadenectomía mediastínica inferior/ media y abdom D2

23 Cardias III

24 Cardias III

25 Gastrectomía total ampl.esplenectomía? Cardias III Esofagectomía distal Linfadenectomía abdominal D2 y mediastínica inferior

26 Cardias III

27 Esofagectomía total TH Cardias III Gastrectomía pericardial Criterio Paliativo Linfadenectomía? abdominal D2 y mediastínica inferior

28 Cardias I+II+III

29 Cardias I+II+III

30 Gastrectomía total Esplenectomía? Cardias I+II+III Esofagectomía total TH Linfadenectomía abdominal D2 y mediastínica inferior

31 Cardias I+II+III

32 Selección del procedimiento quirúrgico 2) Estrategia según estadificación

33 Ecoendoscopía T1 a (Intramucoso) T1 b (Submucoso) T2 T2/3 Adenopatías Aspecto Macroscópico (DeMeester) Sin lesión macroscópica 88 % IM 12 % SM Lesión macroscópica 1-2 cm 75 % SM 56 % N+ Lesión extensa T3/ % N+ Procedimiento quirúrgico Esofagectomía TH Cirugías conservadoras Esofagectomía TT Esofagectomía TH Esofagectomía En block Linfadenectomía Esofagectomía TH Esofagectomía TT Esofagectomía En block

34 Vía transtorácica vs transhiatal

35 Esofagectomía Transhiatal (ETH) vs. transtorácica (ETT) Población Complicaciones respiratorias ETH ETT % 57 % > Tiempo ARM, Intern UTI y global nº ganglios disecados Mortalidad 2% 4% Sobrevida a 5 años 29 % 39 % * * No significativa Hulscher JB, N Eng J Med 2002; 34721:

36 Cáncer de esófago : Serie HIBA Complicaciones respiratorias (34 %) Complicación TT (n = 31) TH (n = 141) p Disfonía 17.4 % 3.6 % S Insuficiencia respirat % 8% S Empiema 8.7 % 0.9 % S Neumonía 21.7 % 10.7 % NS SDRA 17.4 % 7.1 % NS Neumotórax 4.3 % 0 NS Derrame pleural 8.7 % 3.6 % NS Hemotórax 4.3 % 0.9 % NS Quilotórax TEP n =172

37 Cáncer de esófago : Serie HIBA Sobrevida actuarial estimada a 5 años por abordaje E II A 100 % 62 % n =172 ETH ETT

38 Reconstrucción : Variables en discusión Tubo gástrico Colon iso/aniso Mediastino posterior

39 Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánica

40 Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánica

41 Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánica

42 Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánica

43 Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánica

44 Anastomosis esófago-gástrica cervical mecánica

45 Estadío I / II A Diseminación linfática

46 Estadío I / II A Cirugías conservadoras o limitadas - Esofagectomía con conservación de los vagos (DeMeester) - Resecciones esofágicas TH distales con interposición de asa yeyunal tipo Merendino (Siewert) Mucosectomía endoscópicas... OJO!!!!!

47 Estadío I / II A Cirugías conservadoras

48 Experiencia del Hospital Italiano de Buenos Aires

49 Período : pacientes operados Resecados 141 (Resecabilidad 92 %)

50 Resecados 141 Radicalidad Edad promedio : 62 años 20 % R0 R 1-2 Hombres : 82 % 80 %

51 Resecados 141 Clasificación de Siewert C II 11.5 % CI 47.5 % Cardias I Cardias II Cardias III Cardias I+II+III C I+II+III 12.5 % C III 28.5 % 40 % de Barrett en Cardias I

52 Resecados 141 Tipo de cirugía Esofagectomía total (ET) E.G.T. Gastrectomía total Ampliada G.T.A. (GTA) E.T Esófago Gasrectomía total (EGT) E.T. G.T.A. E.G.T. * Transhiatales (ETH) (96 %) Transtorácicas (ETT)... 3 (4 %)

53 Resecados 141 Resecciones ampliadas Esplenectomía 6 Esplenopancreatectomía distal 3

54 Resecados 141 Cirugía según localización 100% 90% 80% 70% E. G. T. G. T. A. E. T. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CI C II C III C I+II+III

55 Resecados 141 Estadificación E III 51 % E II 24.5 % E0 EI E II E III EI 5% E0 2% E IV 17.5 % E IV

56 Resecados 141 Fístula anastomótica Esofagectomía total 19/91 (21 %) Gastrectomía total ampliada 3/40 (7.5 %) * Esofagogastrectomía total 0/10 (0 %) * 1 en un pouch yeyunal Con anastomosis manual Con anastomosis mecánica 19/88 (21.5 %) 0/13 (0%) En interposición colónica 0/10

57 Resecados 141 Mortalidad Esofagectomía total 4 / 91 (4.3 %) Gastrectomía total ampliada 1 / 40 (2.5 %) Esofagogastrectomía total 0 / 10 Global 5 / 141 (3.5 %) (0 %)

58 Sobrevida actuarial global estimada a 5 años

59 Sobrevida actuarial global estimada a 5 años por Estadío

60 Sobrevida actuarial global a 5 años por localización

61 Sobrevida actuarial global estimada a 5 años por períodos

62 Análisis por períodos Períodos E 0 + I + II E III + IV E.T. G.T.A. E.G.T. R % 75.6 % 56.4 % 39.7 % 4% 68 % % 59.4 % 72 % 17.4 % 7% 86 %

63 Conclusiones El cáncer de la unión esófago gástrica ha aumentado marcadamente su incidencia en las últimas décadas. El factor R y el estadío ganglionar, son los factores pronósticos más significativos. El objetivo central del cirujano es lograr el R0. La mejor estadificación preoperatoria permite planificar la estrategia terapéutica, que debe ser individual, según la localización, la estadificación, y estado clínico del paciente. La anastomosis cervical con sutura mecánica ha disminuido notablemente la incidencia de fístula y estenosis.

64 Conclusiones La optimización en la técnica quirúrgica, el manejo anestesiológico y de los cuidados intensivos postoperatorios, han determinado un descenso significativo en la mortalidad hospitalaria, que debe estar por debajo del 5 %. Los diagnósticos más tempranos, a través de la vigilancia de pacientes con Barrett, y la evolución de la neoadyuvancia, la biología molecular y la genética, abren expectativas de mejoría en la sobrevida en un futuro cercano.