Ecoendoscopia en la estadificación de tumores del tubo digestivo: cuándo y cómo. Fernando Martínez de Juan Unidad de Aparato Digestivo

Transcripción

1 Ecoendoscopia en la estadificación de tumores del tubo digestivo: cuándo y cómo Fernando Martínez de Juan Unidad de Aparato Digestivo

2 Para qué estadificar? Los tratamientos deben adecuarse a la situación concreta de la enfermedad Situaciones clínicas muy diversas Múltiples opciones terapéuticas Necesidad de conocer la extensión del tumor:

3 Qué exploraciones solicitar? Aquellas cuyo resultado puede modificar la actitud terapéutica Colon: TC, CEA Recto: TC, RM? eco endorrectal? Esófago: TC, USE? PET? Guías de sociedades

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6 Somos clínicos Somos endoscopistas NO OLVIDEMOS NUESTROS RECURSOS

7 Exploración Palpación abdomen, cadenas ganglionares Tacto rectal: T1: nódulo móvil T2-3: masa con pared móvil T4 masa fija F. Martínez de Juan, Instituto Valenciano de Oncología

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9 NICE 2

10 NICE 3

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12 Ecoendoscopia en tumores mucosos del tubo digestivo Esófago Estómago Duodeno Yeyuno-ileon Colon Recto Ano

13 Explicación de prefijos c: clasificación clínica (pruebas de imagen *pieza de EMR en tumores precoces de esófago) ct3n1 *u: mediante ultrasonografía endoscópica (ut3n0) p: postoperatoria sin ttos neoadyuvantes pt3n1 yp: postoperatoria con ttos neoadyuvantes ypt3n0 r: piezas de tumores recidivados (rpt3)

14 Estadificación CÁNCER DE RECTO

15 Factores pronósticos en el cáncer de recto relativos al tumor Profundidad de invasión en la pared (T) Invasión de ganglios linfáticos (N) Invasión venosa extramural (EMVI)

16 Invasión venosa extramural (EMVI) Cortesía Dr. Machado (A.P. IVO) 30% de los cánceres de recto; 50% de metástasis en EMVI+ vs. 12%EMVI-

17 Factores pronósticos en el cáncer de recto relativos al tratamiento *si alto riesgo de recidiva locorregional/af. ganglionar Escisión mesorrectal total * T2 ó T1 con f. mal pronóstico Radioterapia locorregional (aplicable a tumores extraperitoneales) *T3-T4 ó cualquier N MEJORAN PRONÓSTICO

18 Fascia mesorrectal F. Martínez de Juan, Instituto Valenciano de Oncología

19 Reflexión peritoneal y fascia mesorrectal F. Martínez de Juan, Instituto Valenciano de Oncología

20 Riesgo invasión ganglionar y ppios de tratamiento Tis 0% T1 5-10% escisión mesorrectal T2 20% T3 65% Neadyuvancia QT/RT T4 80% Resección local (endoscópica) epitelio l. propia m. mucosae submucosa a b Muscular propia grasa mesorrectal serosa útero F. Martínez de Juan, Instituto Valenciano de Oncología

21 Datos necesarios para estadificación Profundidad (T) Invasión ganglionar (N) Invasión venosa extramural (EMVI) Fascia mesorrectal Reflexión peritoneal

22 Datos necesarios para la estadificación Profundidad (T) Invasión ganglionar (N) Invasión venosa extramural (EMVI) Fascia mesorrectal Reflexión peritoneal

23 Profundidad de invasión (T) Exactitud Diagnóstica de RM y USE elevada y similar S y E ~ 90% y 80% respectivamente DOR>10, accuracy >80-90% Xiao-Ting Li, et al. Evaluating rectal tumor staging with magnetic resonance imaging, computed tomography, and endoluminal ultrasound A meta-analysis. Medicine, 2014

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26 ut1 pt1

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29 ut1 pt1

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31 ut2 pt2

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33 ut3 ypt2n1

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35 ut4b

36 ECO no útil en tumores estenosantes

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39 ut2/3 Sobreestadificación USE: ut3; pt2 pt2

40 Profundidad de invasión (T) Sobreestadificación RM: ct2; pt1

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47 Invasión ganglionar (N) ECO 7-10mm, redondas, hipoecoicas, homogeneas, ausencia de centro graso Sensibilidad 60-80%

48 Invasión ganglionar (N) por ECO. Papel de la punción Rendimiento de la punción muy bajo (no recomendado en general) Puede ser útil si sospecha de N+ accesibles fuera del campo de irradiación/margen de resección *Sospecha de recidiva extraluminal

49 Invasión ganglionar (N) RM 7mm S 71% E 61% VPP 46% VPN 81% Acc: 64%

50 Invasión ganglionar (N) por RM Criterios morfológicos: Irregulares Heterogéneas Rotura capsular *Visibles si 3mm S >80% Valora ganglios de territorios alejados (fuera de la FMR)

51 Cortesía Dr. Isidro Machado (A.P. IVO)

52 15% de las adenopatías malignas miden <3mm Cortesía Dr. Isidro Machado (A.P. IVO)

53 Invasión ganglionar (N) Exactitud Diagnóstica de RM y USE limitadas; peor aún USE (y menos alcance). S y E ~ 77% y 76% para RM y 57% y 80% para USE Accuracy 64% USE Xiao-Ting Li, et al. Evaluating local lymph node metastasis with magnetic resonance imaging, endoluminal ultrasound and computed tomography in rectal cancer: a meta-analysis. Colorectal Dis. 2015

55 Invasión venosa extramural (EMVI) No hay datos de valoración por eco

57 Fascia mesorrectal No visible en ECO

58 Reflexión peritoneal No visible en ECO

59 Reflexión Fascia mesorrectal

60 RM 1ª elección USE RM T N +/- ++/- Tercio inferior EMVI? Margen resección circunferencial Reflexión peritoneal Tumores estenosantes

61 PERO USE mejor En contraindicaciones de RM (marcapasos, implantes cocleares, algunas prótesis, claustrofobia ) Para valorar PROFUNDIDAD en tumores superficiales (T1): complementaria a RM si dudas de T2 vs. T1, y en lesiones NICE 3 * Punción en situaciones seleccionadas

62 Estadificación TUMORES ESOFAGICOS

63 Tis T1a 0% 1.3% endoscópico T1b 22% epidermoide T1a m3 (mm) 6% cirugía T % T3 80% T4 >90% QT/RT± cirugía epitelio L propia m. mucosa submucosa a a b a b muscular propia pericardio corazón Riesgo metástasis ganglionares cáncer de esófago F. Martínez de Juan, Instituto Valenciano de Oncología

64 Estadificación Cá esófago Grado de diferenciación (G3 tto adicional) Localización Cervical (tto elección QTRT definitiva) Torácico alto Torácico medio Esófago inferior *unión gastroesofágica (TNM 8): centro en 2cm de unión G-E, ESOFÁGICOS centro >2cm distal a unión G-E, GÁSTRICOS

65 esofágicos gástricos TNM 8ª. Tumores de la unión gastroesofágica F. Martínez de Juan, Instituto Valenciano de Oncología

66 esofágicos gástricos Clasificación de Siewert-Stein Clasificación de Siewert-Stein. Tumores de la unión gastroesofágica F. Martínez de Juan, Instituto Valenciano de Oncología

67 Rice T. Cancer of the Esophagus and Esophagogastric Junction: An Eighth Edition Staging PrimerJournal of Thoracic Oncology Vol. 12 No

68 Estadificación Cá esófago TC TAP *PET si TC- Descartar M+ USE Estadificación locorregional Considerar BRONCOSOCOPIA LAPAROSCOPIA A nivel o sobre carina Siewert II-III

69 Eficacia de USE en estadificación Cá esófago >90% de exactitud en avanzados ( T3) Infraestadificación en T2 (sobre todo ganglionar): QT+RT neoadyuvantes en ct2n0 salvo bajo riesgo (<2cm y G1) Difícil distinción entre T1a y T1b: Resección mucosa endoscópica Meta-análisis (Toshani, 2012): S y E >85% AUC 0.93 *PERO incluyen minisondas, heterogeneidad

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76 ut1

77 N+M?

78 ut3

79 ut4a

80 Utilidad de USE en estadificación Cá esófago En pacientes con disfagia, tumor avanzado (T3 y/ó N+) prácticamente siempre (indicación de QTRT) Tendencia a infraestadificar N en casos ut2 Difícil distinción T1a vs T1b = tto endoscópico vs qx mediante Resección

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82 Eficacia de USE en estadificación Cá esófago Descartar >T1 si se plantea resección endoscópica Punción si resultado cambia indicación (ut1 ó ut2 G1 <2cm adenopatías sospechosas, sospecha de enfermedad diseminada, ó N+ a distancia accesibles ) Permite una clasificación más precisa de los pacientes (ajustar esquemas tto complementario, dosis RT según intención de tto)

83 Estadificación TUMORES GASTRICOS

84 Riesgo invasión ganglionar cá gástrico Tis 0% T1a <5% T1b >8% T2 50% T3 67% Neoadyuvancia T4b tto definitivo T4a 75% T4b 85% Tto endoscópico cirugía epitelio l. propia m. mucosae submucosa muscular propia subserosa serosa páncreas F. Martínez de Juan, Instituto Valenciano de Oncología

85 Estadificación Cá gástrico TC T-A-P *considerar PET si TC- Descartar M+ USE Estadificación locorregional Considerar LAPAROSCOPIA Si tto preoperatorio Si no, como procedimiento separado o parte de la intervención

86 Datos necesarios para estadificación Profundidad (T) Invasión ganglionar (N) Grado de diferenciación

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89 ct1 pt1a

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92 ypt1a N2

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94 ut2

95 ypt2n1

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97 ut3

98 M1? laparoscopia ypt3n1m0 Recaída peritoneal precoz

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100 ut4a

101 ut4a N1M1? laparoscopia

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103 ut4b

104 Eficacia de USE en estadificación Cá gástrico

105 Eficacia de USE en estadificación Cá gástrico S y E elevadas para distinguir T1-2 de T3-4 S y E elevadas para distinguir T1 de T2 Moderada/baja en T1 (T1a vs T1b) resección con intención diagnóstica y quizá terapéutica Moderada/baja para distinguir N+ de N- Permite valorar ascitis Permite punción (ascitis, adenopatías)

106 Estadificación TUMORES DUODENALES

107 Principios de tratamiento T. Duodenales Tumores malignos infrecuentes. No estandarizado Tratamiento endoscópico potencialmente curativo adenomas y carcinomas T1a (lámina propia) *cuestionable en T1b (quizá en inv. submucosa superficial) Resección quirúrgica si hay carcinoma infiltrante T1b

108 Papel de la ecoendoscopia T. Duodenales Difícil distinguir T1a (lámina propia) de T1b (submucosa) y T1b de T2 (muscular propia), aunque sí distingue T1a/adenoma de T2 Valoración de relación con vía biliar y pancreática PAAF de adenopatías sospechosas alejadas (para-aórticas)

109 Papel de la ecoendoscopia. T. Duodenales Lesiones no ampulares: Innecesaria *salvo sospecha endoscópica de malignidad en la que se plantee resección endoscópico Lesiones ampulares: Conveniente si se plantea resección endoscópica valoración de la relación con vía biliar y pancreática (útil también en ADENOMAS) Valoración de relación con muscular propia

110 Adenoma duodenal

111 Adenoma duodenal

112 Adenoma duodenal Adenoma velloso con carcinoma in situ parcialmente localizado en el colédoco

113 Ecoendoscopia en tumores del tubo digestivo. cuándo? Tras descartar enfermedad diseminada con TC TAP (y/ó TCPET en esófago *y estómago) *aceptable simultanea a endoscopia si baja probabilidad de N ó M

114 Ecoendoscopia en cáncer de recto cuándo? RM de elección si se sospecha tumor avanzado ( T1sm1), que son la inmensa mayoría USE complementaria a RM si dudas (T1vsT2) o sospecha endoscópica de T1sm profundo (p.e: NICE 3) Sola si RM contraindicada En NICE 2 (adenoma ó como mucho T1sm superficial): no imprescindible ninguna

115 Ecoendoscopia en cáncer gástrico ó esofágico. cuándo? SIEMPRE (en general) * no imprescindible en tumores superficiales No suele cambiar drásticamente la actitud en avanzados, pero Hallazgos que pueden cambiar situaciones concretas (descartar afectación de m.propia si se plantea tto endoscópico, adenopatías sospechosas en tumores precoces, ascitis mínima, T4b que descarte cirugía)

116 Ecoendoscopia en los tumores duodenales. cuándo? Lesiones no ampulares: Innecesaria *salvo sospecha endoscópica de malignidad en la que se plantee resección endoscópica Lesiones ampulares: Conveniente valoración de la relación con vía biliar y pancreática Valoración de relación con muscular propia

117 Ecoendoscopia en los tumores del tubo digestivo. cómo? Solo radial en la mayoría de los casos Sin empeñarse en dilatar (esófago) salvo cambio en actitud inmediata Lineal: si el resultado de la punción cambiará la actitud Tumores precoces en las que la confirmación de malignidad en una adenopatía sospechosa cambia actitud Ascitis con volumen suficiente (sospecha de M+)

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