Valoración del cáncer de recto mediante RM. Qué debemos describir en nuestro informe?

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1 Valoración del cáncer de recto mediante RM. Qué debemos describir en nuestro informe? Poster no.: S-1512 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. Pereda Rodríguez, D. Vicente Mérida, L. Perez tapia, Y. Rodríguez Alvarez, D. A. Puentes Bejarano, J. Gonzalez Llorente; Segovia/ES Palabras clave: Abdomen, Pelvis, Colon, RM DOI: /seram2012/S-1512 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29

2 Objetivo docente Describir e ilustrar con ejemplos las principales características del cáncer de recto que deben ser valoradas mediante RM, e incluidas en el informe radiológico. Revisión del tema I. Introducción: La resección abdomino-perineal con la extirpación del recto bajo y ano incluyendo un margen circunferencial de grasa perirrectal, fue considerada, durante muchos años, el tratamiento estándar de los tumores de recto, a pesar de su alta tasa de recidiva. Con la introducción de nuevos tratamientos como la radioterapia preoperatoria, radioquimioterapia y la resección mesorrectal total (RMT), se produjo la necesidad de una mejor planificación del tipo de tratamiento quirúrgico a practicar, así como identificar los pacientes con alto riesgo de recidiva local, aquellos candidatos a neoadyuvancia y determinar el pronóstico. Actualmente el éxito diagnóstico y terapéutico está directamente relacionado con la obtención de márgenes quirúrgicos libres de tumor, el llamado margen de resección circunferencial (MRC). Al respecto, la Resonancia Magnética (RM) es el mejor método para estudiar la relación del tumor con la fascia mesorrectal (FMR) y determinar el MRC. (Figura 1) La figura 2 muestra algunas variables que el estudio RM debe precisar desde el punto de vista clínico-quirúrgico. Mediante la revisión del tema y búsqueda retrospectiva de pacientes con cáncer rectal, estudiados en el Complejo Asistencial de Segovia (del 15/10/2008 al 15/10/2011), se exponen ejemplos y describen las características tumorales, que el radiólogo debe incluir en su informe, y que permiten estadificar y decidir el tratamiento médico-quirúrgico más apropiado en cada caso. II. Hallazgos radiológicos y otras consideraciones: El punto de partida a la hora de informar un estudio de RM con sospecha de neoplasia rectal, debe ser conocer la información que tanto el clínico como el cirujano esperan encontrar en nuestro informe y en base a ella tomar una conducta terapéutica: Página 2 de 29

3 El informe radiológico debe incluir las siguientes variables del tumor: Localización del tumor en el recto bajo, medio o alto. Localización del tumor según su ubicación en la región anterior, lateral o posterior de la pared rectal. Morfología y longitud del tumor para la planificación quirúrgica. Circular/semi-circular. Margen de resección circunferencial (en mm) en la región anterior, posterior y lateral. Estadio T: T1 / T2: Tumor limitado a la pared del intestino. T3: Invasión de la grasa perirrectal. T4: Invasión de estructuras vecinas. Mención de los órganos afectados (incluidos vasos). 6. Estadio N: Ganglios dentro del mesorrecto (mencionar morfología y la distancia al margen de resección) y buscar ganglios fuera del mesorrecto. 7. Afectación de estructuras y órganos regionales (incluidos los esfínteres) así como lesiones satélites. 8. Presencia de imágenes sugerentes de metástasis en el estudio realizado. CONSIDERACIONES SOBRE EL INFORME RADIOLÓGICO. 1. Localización del tumor en el recto bajo, medio o alto. El carcinoma de recto se define como aquellos que se producen en el recto hasta una distancia máxima de 15 cm desde el margen anal. Tomando como referencia esa longitud se puede clasificar el cáncer de recto en: - Tumores del recto inferior (localizados a < 5 cm del margen anal). - Tumores del recto medio (5-10 cm). - Tumores del recto superior (10-15 cm). Página 3 de 29

4 Esta descripción es de extrema importancia para la planificación quirúrgica y elección de la técnica más adecuada. Se ha descrito que el cáncer del recto inferior tiene peor pronóstico dada una mayor tasa de recurrencia local, mayor invasión de estructuras vecinas, así como mayor dificultad para la obtención de márgenes libres en la cirugía. Desde el punto de vista de la imagen, la valoración de estos tumores en ocasiones es difícil. Algunos autores como Taylor Et al plantean que los tumores rectales bajos merecen una consideración especial y proponen un nuevo sistema de estadificación (Figura 3 y 4). El recto medio está totalmente rodeado por grasa mesorrectal; la mayoría de los pacientes con tumores en este nivel serán sometidos a una RMT con preservación de esfínter. En los tumores del tercio superior se debe valorar la reflexión peritoneal y su posible compromiso (estadio T4b). La localización de estos tumores puede afectar a la vejiga, útero, pared pelviana y sacro entre otras estructuras. 2. Localización del tumor según su ubicación en la región anterior, lateral o posterior. Otro punto que no podemos olvidar es la descripción de la ubicación del tumor a lo largo de la circunferencia de la pared rectal, es decir si se encuentra alojado en la pared anterior, lateral o posterior del recto. Los tumores de localización anterior, al igual que los del tercio distal del colon tienen peor pronóstico debido a que en estas regiones, la grasa mesorrectal es escasa y el recto está muy cercano a la fascia mesorrectal. Con frecuencia estos tumores tendrán un margen de resección circunferencial amenazado, por lo que siempre es importante, informar la distancia a la FMR, aún cuando ésta no parezca estar afectada (Figura. 5) Una de las indicaciones de la radioterapia preoperatoria es la localización del tumor en la pared anterior en varones (Figura. 6) Hay autores que recomiendan describir la distancia del tumor tanto al músculo puborrectal, como a la reflexión peritoneal por arriba. 3. Morfología y longitud del tumor para la planificación quirúrgica. Página 4 de 29

5 Zoble y colaboradores en su estudio "Role of tumor size in the pre-operative management of rectal cancer patients" concluyen que el tamaño del tumor rectal puede ayudar a determinar la mejor opción de tratamiento. Un tumor tamaño de> 34 mm está muy relacionado con etapas más avanzadas de la enfermedad. Por otra parte conocer el tamaño del tumor es indispensable para la planificación de la cirugía. Debemos especificar si estamos ante una lesión de morfología plana, polipoidea o ulcerada. Las planas pueden enmascarar una importante infiltración, mientras que las ulceradas generalmente se asocian lesiones de más larga evolución. No obstante la especificidad de la RM es mucho menor que la colonoscopia virtual y convencional donde al estar distendido el colon la morfología de la porción intraluminal de la lesión es mejor valorada. Los tumores circulares pueden crear una estenosis del recto y la mayoría de las veces son los más agresivos. Existen estudios que plantean que el cáncer colorrectal obstructivo tiene mayor potencial de malignidad En cuanto a la intensidad de señal del cáncer de recto algunos tumores como los mucinosos mantienen una alta señal incluso en el post-tratamiento, tanto en el propio tumor como en ganglios (a menudo en ausencia de enfermedad activa). 4. Margen de Resección Circunferencial (MRC) en mm en la región anterior, posterior y lateral. La histopatología actual ha demostrado que la propagación longitudinal de los tumores rectales es mínima y que la invasión tumoral importante es la que se produce circunferencialmente. Esto ha permitido la resección quirúrgica mesorrectal, practicando una anastomosis colo-anal con preservación de los esfínteres y la competencia de estos. El enfoque moderno enfatiza la relación entre el tumor el margen de resección circunferencial (CRM ) que se define como la distancia más corta desde el tumor o los ganglios linfáticos afectados a la fascia mesorrectal. Este margen es el más potente predictor de recurrencia loca.l Una de las estructuras que la RM nos permite definir con precisión es la fascia mesorrectal, que no es más que una fina capa de tejido conectivo que delimita la grasa perirrectal e incluye el recto, estructuras vasculares, ganglios y vasos linfáticos. Su importancia radica en que actúa como una barrera natural para la extensión tumoral). Un margen de resección positivo (MRC +) es cuando hay presencia de tumor a 1 mm o menos de la Fascia Mesorrectal, mientras que si la distancia es > 1 mm se considera un margen de resección negativo (MRC -) (Fig. 7 y 8). Página 5 de 29

6 Después de la resección curativa del recto por cáncer rectal, la tasa de recidiva local puede variar desde 3% a 32%. La eliminación incompleta de la extensión lateral del tumor es aceptada como la causa de la mayoría de estas recurrencias en los casos en que los márgenes de resección son microscópicamente positivos. 5. Estadio T: Las figuras 9 y 10 muestran la clasificación de Dukes modificada y el TNM utilizados para realizar el estudio de extensión del cáncer colorrectal. El informe de la RM de pelvis en pacientes con cáncer de recto es considerado la estadificación preoperatoria del Tumor Primario (T) y Ganglionar Regional (N), se puede incluir la Invasión Vascular Extramural. La figura 11 muestra algunos criterios de estadiaje por RM. Mediante la RM no podemos diferenciar de forma certera el estadio T1 del T2 ya que no podemos demostrar si la lesión invade solo la submucosa o si está afectando también la muscularis propia. En estos casos la técnica idónea es la ecografía transrectal. No obstante la capa más externa de la pared rectal (muscularis externa) se identifica en la RM como línea hipointensa con un claro plano de clivaje con la grasa perirrectal. Cuando esta capa está respetada y no existe afectación de la grasa del mesorrecto no podemos definir si estamos ante un T1 ó T2, pero si podemos asegurar que no es una lesión T3. (Figura. 12). Un tumor T3 crece a través de todas las capas de la pared y se extiende al tejido adiposo perirrectal. La imagen definida con borde nítido de la muscularis externa se pierde y existe afectación de la grasa perirrectal. Figura.13. Como siempre existen excepciones. Los errores más frecuentes en la estadificación por RM se encuentran en los pacientes con tumores T2-T3 iniciales, en los que se puede dar el caso tanto de sobreestadificación como infraeestadificación. Esto sucede porque, en ocasiones, es difícil diferenciar los bordes espiculados en la grasa perirrectal debidos a fibrosis o a la reacción desmoplásica que produce el tumor en la grasa adyacente (sobreestadificación). También puede darse el caso de la presencia de focos tumorales que por su tamaño no pueden ser detectados por RM (infraeestadificación). Debemos recordar que en los tumores T3 debemos referir si el MRC es positivo o negativo. En el estadio T4 el tumor invade estructuras vecinas como la pared pélvica, la vagina, próstata, vejiga o las vesículas seminales. (Figura. 15). 6. Estadio N: (Valoración Ganglionar): La valoración ganglionar no deja de ser un reto pues no existe un límite preciso en cuanto al tamaño que nos permita definir si un ganglio está afectado o no (Figura 14). Página 6 de 29

7 Brown Et al. en su estudio "Morphologic Predictors of Lymph Node Status in Rectal Cancer with Use of High-Spatial-Resolution MR Imaging with Histopathologic Comparison" concluyen que la valoración de la afectación ganglionar en el cáncer de recto mediante RM, es más fiable por el análisis del borde, contorno e intensidad de señal del ganglio que por su tamaño. Ellos demuestran que el VPN de la RM es muy bajo dado el sustancial solapamiento que se produce entre el tamaño de los ganglios que son benignos y los malignos. En una de las series el 58 % de los ganglios metastásicos estudiados medían menos de 5 mm. A fin de evitar infraestadificación de pacientes, algunos autores recomiendan considerar todos los ganglios linfáticos como posiblemente malignos. En la valoración del estudio se deben buscar ganglios tanto dentro como fuera del mesorrecto y mencionar su número, morfología y distancia al margen de resección circunferencial. (Figura 16 y 17) En general y en la práctica diaria si algún ganglio es identificado, se clasifica de acuerdo a su apariencia. Los ganglios uniformes, con bordes regulares y lisos e intensidad de señal homogénea no se consideran sospechosos de malignidad. Los ganglios considerados como sospechosos son aquellos que muestran bordes irregulares, mal definidos, o con intensidad de señal mixta, o ambas características. Si existen ganglios sospechosos describiremos su número y localización y distancia al MRC en mm.. (Figura 16, 17 y 18). De uno a tres nodos se considera N1 y cuatro o > es N2. 7. Por último se debe describir si se visualiza afectación de estructuras y órganos regionales (incluidos los esfínteres), lesiones satélites y presencia de imágenes sugerentes de metástasis en el estudio realizado. La invasión vascular extramural es un importante e independiente factor de pronóstico que puede ser identificado en la RM y se define por la presencia de células tumorales en el endotelio vascular, más allá de la muscular propia. En los casos más evidentes se objetiva el vaso con hiperintesidad de señal en su interior. Este hallazgo es más evidente si se utiliza contraste intravenoso, no obstante el uso de contraste no es habitual. Figuras. 19 y 20. Images for this section: Página 7 de 29

8 Fig. 1: El mesorrecto rodea la grasa mesorrectal. En la RMT el compartimiento mesorrectal es extirpado completamente, incluida la fascia. Página 8 de 29

9 Fig. 2 Página 9 de 29

10 Fig. 3 Página 10 de 29

11 Fig. 4: A nivel del recto bajo (A) el volumen de grasa perirrectal es escaso en comparación con niveles superiores, ello favorece la afectación de las estructuras adyacentes, y dificulta en gran medida la obtención de márgenes libres de tumor. Nótese en la imagen B el mayor volumen de grasa mesorrectal (líneas negras) con ausencia de ganglios sospechosos de malignidad. En este caso la RMT puede ser practicada, lo mismo que sucede en gran parte de los tumores del recto medio. La imagen C muestra un caso de cáncer de recto alto en el que existe afectación de la grasa mesorrectal y el MRC está implicado. La pared anterior del recto superior está cubierta por la reflexión peritoneal; el punto de unión se produce a una altura variable (en las mujeres puede ser tan baja como 5 cm desde el borde anal). El conocimiento de la relación entre el tumor con la reflexión peritoneal debe ser descrita. Dada su proximidad se debe realizar una búsqueda cuidadosa de afectación peritoneal y de otras estructuras. Página 11 de 29

12 Fig. 5: Obsérvese la diferencia comparativa entre el grosor de la grasa mesorrectal en la región anterior y el resto del mesorrecto (líneas rojas). Esta característica anatómica implica una mayor facilidad para la invasión de estructuras cercanas. Página 12 de 29

13 Fig. 6 Página 13 de 29

14 Fig. 7: La distancia más corta desde el tumor o los ganglios linfáticos a la fascia mesorrectal se denomina margen de resección circunferencial (CRM). Es el más potente predictor de recurrencia local. La imagen muestra un plano axial de un paciente con cáncer de recto (T3) en el que se observa una distancia > de 1 mm entre el tumor primario y la fascia mesorrectal (línea amarilla) (MRC -). En la cirugía se confirmó la ausencia de compromiso de la FMR. La incompleta resección de la infiltración lateral del tumor es actualmente aceptada como la causa de la mayoría de las recurrencias. Página 14 de 29

15 Fig. 8: Corte axial de un paciente con tumor circular de recto. La longitud del tumor era de 4 cm (no mostrado). El tumor invade la grasa perirrectal sin afectación de la fascia mesorrectal. Existen pequeños ganglios linfáticos en el mesorrecto no sospechosos (se confirmó la negatividad de los ganglios en el estudio anatomopatológico). En la RM la grasa del mesorrecto tiene una alta intensidad de señal en T1 y T2. La grasa mesorrectal (*) está limitada por la Fascia Mesorrectal, que se objetiva como una fina línea de baja intensidad de señal (flechas amarillas, hipointensa en T2). Se ha demostrado que el Cáncer de recto en etapas iniciales se extiende al mesorrecto lateralmente y luego muestra una extensión linfovascualr y ganglionar. En la RMT la fascia del mesorrecto es el plano de resección. La RM es muy precisa para la predicción del MRC. Un margen de resección positivo o es cuando hay extensión del tumor dentro de 1 mm de la fascia. El MRC - es cuando la distancia a la fascia es > 1 mm. Página 15 de 29

16 Fig. 9 Página 16 de 29

17 Fig. 10 Página 17 de 29

18 Fig. 11 Página 18 de 29

19 Fig. 12: Corte axial T2 que demuestra un engrosamiento asimétrico de la pared del recto. No se demuestra afectación de la superficie serosa (flechas rojas), encontrándose la grasa mesorrectal intacta. No existen ganglios sospechosos. Estadio T1/T2 (Se confirmó estadio T2 mediante ecografía endorrectal). Página 19 de 29

20 Fig. 13: Paciente con engrosamiento asimétrico de la pared del recto, afectando predominantemente la pared anterior. Resulta difícil determinar si la superficie serosa está interrumpida o no. Parece existir una tenue afectación de la grasa mesorrectal (MRC-). El estudio anatomopatológico confirmó el estadio T3 No. Página 20 de 29

21 Fig. 14: La imágenes muestran casos de cáncer de recto (estadio T3) donde se confirmó la afectación de los ganglios en los 3 casos. Nótese como existen ganglios mesorrectales (Flechas) de diferente tamaño y morfología. No existe una relación proporcional entre el tamaño de los tumores primarios y el de los ganglios afectos. Página 21 de 29

22 Fig. 15: Tumor T4 estenosante con afectación de la fascia mesorrectal y lesiones metastásicas (no mostradas) en el que no se pudo realizar estudio endoscópico por no progresión del rectoscopio Página 22 de 29

23 Fig. 16: Adenopatías sospechosas (punta flecha) dentro del mesorrecto, a menos de 1mm de la FMR, y cuyo tamaño y morfología lo convierten en altamente sospechoso de afectación metastásica ganglionar. Página 23 de 29

24 Fig. 17: Ganglio metastásico (punta flecha) por fuera del mesorrrecto. Página 24 de 29

25 Fig. 18: Los ganglios de bordes espiculados y disfuminados (C y D) se consideran altamente sospechosos, mientras que los regulares (A) no sospechosos. La mayoría de los autores consideran los lobulados como dudosos. No obstante insistimos en el escaso el VPN de la RM en cuanto a la valoración de la afectación ganglionar. Página 25 de 29

26 Fig. 19: La RM con gadolinio no mejora la precisión diagnóstica y por tanto no está habitualmente incluida en el protocolo. Obsérvese como la Fascia parietal presacra se logra identificar mejor en el estudio sin contraste que en el contrastado. Página 26 de 29

27 Fig. 20 Página 27 de 29

28 Conclusiones Se concluye que la RM permite describir una serie de variables, como la localización del tumor, su morfología, longitud y extensión, márgenes de resección circunferencial y estatificación entre otros, los que permiten una correcta valoración diagnóstica- terapéutica. BIBLIOGRAFÍA: Llinas MP. Tumores del Intestino Delgado y Colon. En: Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología Esencial. 1ª Edición. MARBAN; P Pérez Sánchez, Pablo. Estadificación Preoperatoria del Cáncer de Recto. Tesis Doctoral. Departamento de Anatomía y Radiología. Universidad de Valladolid. Marzo Taylor FG, Swift RI, Blomqvist, Brown. A Systematic Approach to the Interpretation of Preoperative Staging MRI for Rectal Cancer. AJR:191, December Brown G, et al. Rectal Carcinoma: Thin-Section MR Imaging for Staging in 28 Patients. Radiology, 1999; 211: Brown G et al. High-Resolution MRI of the Anatomy Important in Total Mesorectal Excision of the Rectum. AJR:182, February 2004 The Relationship Between MR Demonstration of Extramural Venous Invasion and Nodal Disease in Rectal Cancer Koh MD, Smith NJ, Swift RI, Brown. The Relationship Between MR Demonstration of Extramural Venous Invasion and Nodal Disease in Rectal Cancer Clinical Medicine: Oncology 2008: Dieguez A. Resonancia Magnetica de alta resolución en la estadificación del cancer de recto. Rev Argent Resid Cir 2009; 14(1): Klessen C. Rogalla P. Taupitz M. Local staging of rectal cancer: the current role of MRI. Eur Radiol (2007) 17: Zlobec I et al. Role of tumor size in the pre-operative management of rectal cancer patients. BMC Gastroenterology 2010, 10:61. Colella A. Llinas MP, Colella Ca. Estadificación del cáncer de recto. Radiología.2010;52(1): Brown G et al. Morphologic Predictors of Lymph Node Status in Rectal Cancer with Use of High-Spatial-Resolution MR Imaging with Histopathologic Comparison. Radiology. May 2003:227.2 Salermo G. et al. Defining the rectum: surgically, radiologically and anatomically Blackwell Publishing Ltd. Colorectal Disease, 8 (Suppl. 3), 5-9. Página 28 de 29

29 Regina G, et al. Rectal Cancer: Review with Emphasis on MR Imaging. Radiology 2004; 232: Página 29 de 29