Cáncer Gástrico Dr. Trujillo Herring

Transcripción

1 Cáncer Gástrico Dr. Trujillo Herring En el país existe una gran cantidad de casos de cáncer gástrico (CG), por lo que el hospital debe resolver 2 o 3 de ellos por semana. A nivel mundial, el CG se encuentra en segundo lugar (precedido por el cáncer de pulmón) en lo que se refiere a mortalidad. En CR, a pesar de que el comportamiento tiende a la disminución de la incidencia y de la mortalidad, a la hora de observar los números absolutos, estos representan una cantidad considerable de casos por el aumento de la población, por lo que el dato es engañoso a simple vista. Al 2007, el CG ocupaba el primer lugar de mortalidad en hombres y el segundo en mujeres. En cuanto al tratamiento, se debe tener en cuenta que la única opción válida es la extirpación quirúrgica, ya sea en estadios tempranos como avanzados, mientras que la quimioterapia y la radioterapia constituyen tratamientos adyuvantes y/o paliativos. Recordar que el estómago se divide en mucosa, submucosa, muscular propia, serosa TNM / Estadiaje Preoperatorio 1. Profundidad: Vital, ya que hable de la agresividad del cáncer gástrico. Cáncer temprano: T1a T1b, mucosa y submucosa Cáncer avanzado: invade muscular de la mucosa. La posibilidad de metástasis es del 4% cuando se trata de tumor confinados a la mucosa, mientras que cuando se extiene a submucosa existe un 17% de probabilidad de que existan ganglios linfáticos perigásticos infiltrados por el tumor. Cuando el tumor ya se extiende a la muscular propia (estadios avanzados), la posibilidad de invasión a ganglios es del 64%. Es importante la clasificación por profundidad ya que define la modalidad terapéutica. 2. Infiltración de Ganglios Linfáticos: Existe una diferencia en cuanto a lo que dicta la clasificación Occidental vs Japonesa con respecto a la infiltración de ganglios linfáticos. Clasificación Japonesa: NX: no se conoce N1: infiltrados, metástasis al grupo 1 (grupo perigástrico) N2: metástasis al grupo 2 N3: metástasis al grupo 3 A nivel nacional se tiende a seguir la clasificación Occidental (no así en el HMx), no existe un acuerdo mundial con respecto a la clasificación a seguir, ya que la Japonesa se basa en la topografía de los ganglios, mientras que la Occidental se basa en el número de ganglios. Basados en lo anterior es que se realizan las disecciones ganglionares. 1

2 3. Metástasis a Distancia: Indica enfermedad sistémica y sí imposibilita (a diferencia de la presencia de ganglios linfáticos positivos) el tratamiento quirúrgico. Con respecto a la localización de las estaciones de ganglios linfáticos, un punto importante por parte de los cirujanos es manejar cada uno de los mismos. Desde el punto de vista de la clasificación Japonesa, los números anteriores son los que se han establecido, generalmente os perigástricos van del 1 al 7, los impares en curvatura menor y los pares en curvatura mayor. El 1 paracardial derecho, 3 en casi la totalidad de la curvatura y 5 suprapilórico. Con respecto a los pares, 2 paracardial izquierdo, 4 sobre la curvatura mayor y 6 infrapilórico. Luego se tiene el 7 sobre la gástrica izquierda, 8 a lo largo de la arteria hepática común, 9 sobre el tronco celiaco, 10 en ilio esplénico, 11 a lo largo de la arteria esplénica, 12 a lo largo del ligamento hepatoduodenal. TNM (UICC/AJCC), occidental: Podemos ver que en este caso, contrario a la Japonesa, se asigna el N dependiendo al número de ganglios linfático (representado con el número dentro del paréntesis). Clasificación Japonesa: Recordar que no se basa en el número de ganglios, sino en las estaciones. 2

3 Para los japoneses, los ganglios que definen la disección son los que están más cerca o más lejos, de una manera más relacionada a la fisiología linfática, mientras que la occidental solamente se basa en el número de ganglios independientemente del sitio en el que se encuentren. La sociedad Japonesa dice que: N1: por ejemplo, si el tumor se encuentra en el cardias y las adenopatías afectadas son las perilesionales, se clasifica como N1, ya que se encuentran cerca del tumor. N2/3: adenopatías por cáncer gástrico a nivel supra/infra pilórico, enfermedad a distancia desde el punto de vista de la ubicación del tumor. Los Japoneses dividen el estómago en 3 tercios: superior, medio e inferior. Si el tumor está en tercio superior y los ganglios infiltrados son paracardial izquierdo o derecho, curvatura menor o curvatura mayor proximal, estaríamos hablando de N1. Por el contrario, siempre hablando de perigástricos, si el tumor está en tercio superior pero se encuentra al menos un ganglio a nivel distal (opuesto en ubicación al tumor), ya se hablaría de N2. Inclusive, aun perigástrico, si se tiene ganglios 5 o 6 con tumor en tercio superior, se habla de N3. De igual forma pero en sentido inverso se da con tumores localizados en tercio inferior (el doctor no pretende que sepamos los números, sino que queda claro cual es el concepto utilizado). El valor principal de la valoración linfática es la detección y manejo/eliminación de la enfermedad a distancia, que se realice un correcto estadiaje o estradificación del tumor. La disección linfática se refiere a la disección de los ganglios que el cirujano realice además de la pieza tumoral, ya que se puede tratar el tumor principal pero pueden quedar ganglios con infiltración microscópica de difícil identificación para el cirujano. Si se está hablando de un cáncer temprano cuya posibilidad de metástasis es de un 4%, que se sabe que es NX por US o TAC, definido como T1a, no habría razón de realizar una disección linfática adicional, pero la disección linfática que se hace mínimo con la cirugía es D1 o D1+. Por otro lado, si resulta que es un T2, la posibilidad de infiltración linfática es de 64%, se justifica una resección linfática amplia, ya que si se sacan por ejemplo 40 ganglios de los cuales 2 son positivos o ninguno, se sabría que el paciente tiene alta probabilidad de curación, pero si se sacan 3 ganglios y son positivos, no se podría saber si el resto son positivos o negativos, por esto se hace más amplia para posteriormente tomar la decisión de adyudancia o no adyudancia. La exactitud del estadiaje patológico es proporcional al número de ganglios examinados y su localización, cuando solamente se revisan los ganglios cercanos al tumor, muchos casos de cáncer son estratificados de manera incorrecta. Hay que tener claro que el cáncer gástrico desafortunadamente es una enfermedad muy agresiva, desafortunadamente de alta incidencia y ausencia de políticas de detección temprana en CR. La justificación para una disección D2 es que la incidencia de los ganglios linfáticos es suficientemente alta como para realizar una disección amplia, y que si no se disecan quirúrgicamente aumentan las probabilidades de metástasis a distancia. Mediante diversas técnicas como PCR, se ha detectado en el 25% de los pacientes micrometástasis bien definidas. Linfadenectomía D1 vs D2 En un estudio holandés con apoyo japonés, multricéntrico en Europa, se analizaron pacientes con cáncer gástrico en 80 distintos hospitales con características previamente definidas y se vio que la sobrevida a 5 años era un poco mayor en el caso de D2, con una mayor morbimortalidad en el seguimiento a 15 años. 3

4 Los factores relacionados con dicho aumento de la morbimortalidad son: pacientes mayor de 65 años, hombres, tipo de gastrenectomía, radicalidad (intervención en bazo y/o cuerpo-cola de páncreas). Se vio que la D2 conlleva un mayor control de la enfermedad en comparación con la D1. En la actualidad los conceptos descritos en el estudio anterior (realizado hace más de 15 años), han cambiado, ya que se ha logrado perfeccionar el tipo de cirugía que se realiza y ahora ya no justifica que de rutina se realice la esplenectomía y la pancreatectomía distal, lo que ha mejorado los resultados en cuanto a riesgo y complicaciones post-quirúrgicas. Linfadenectomía combinada con quimioradiación: existen muchos estudios al respecto tanto para pacientes que solo se operan, pacientes que se operan y reciben quimioradioterapia, pacientes que se operan y reciben solo quimioterapia, y pacientes que reciben quimioterapia preoperatoria, sin embargo todo esto hay está en investigación y no se ha llegado a un consenso, esto a pesar de que ya existan protocolos donde estas variables se encuentran contempladas Los japoneses apoyan más la idea de no involucrar quimioradiación, sino más bien orientar el manejo quirúrgico mediante la extensión de la linfadenectomía, mientras que en Occidente apoyan la quimioradiación como manera de contrarrestar una posible mala resección linfática. Recomendaciones con respecto al tratamiento del Cáncer Gástrico Si el tumor es N0, menor de 2 cm y es un adenocarcinoma bien diferenciado que solo invade muscular, la elección es realizar una resección endoscópica submucosa. Si el paciente tiene N1, se recomienda hacer D1+ Si el tumor tiene más de 2 cm se justifica gastrectomía D2 Si el tumor invade alguna estructura vecina (páncreas, hígado, etc.), si es N0 se realiza D2 completa más quimioterapia adyudante más resección combinada (segmento del órgano adyacente involucrado). Desde el punto de vista de ganglios, se ha llegado a un consenso en el que se considera que la mejor intervención es la involucre más de 40 ganglios. Tratamiento Quirúrgico Se tiene dos modalidades: curativa y paliativa. 1. Curativo: en cuanto intento curativo para cáncer gástrico avanzado, las opciones que existen son las siguientes: a. Gastrectomía distal b. Gastrectomía total c. d. Esplenectomía 2. Paliativo 4

5 El siguiente algoritmo es parte de lo que establecen la guía Japonesa: Lo primero que toman en cuenta es la presencia o no de metástasis, en caso de ser M1 el abordaje es quimioterapia, radioterapia, cirugía paliativa y cuidado médico paliativo, esto aunque la lesión primaria sea pequeña, porque implica metástasis a hígado, hueso, etc. Si es M0 y se está hablando de T1, considerado cáncer gástrico temprano independiente del N (recordar que cáncer gástrico temprano es definido única y exclusivamente por T, no se toma en cuenta ni N ni M, entonces podría tener lesiones hepáticas, que si es T1 (mucosa y submucosa) se sigue considerando temprano, aunque sí se podría nombrar como cáncer temprano estadio avanzado) hay dos posibles escenarios: N0: si llega hasta la mucosa (T1a) y es menor a 2 cm se realiza resección endoscópica, si es mayor de 2 cm o no es bien diferenciado ya se piensa en gastrectomía; mientras que si llega a la submucosa (T1b) y es bien diferenciado o menor a 1.5 cm se hace gastrectomía D1, pero si es mayor de 1.5 cm se justifica D1+. N+: cualquier T1 con ganglios positivos se trata con gastrectomía estándar D2 Continuando con M0, de igual manera a T1 con N+, cualquier tumor que se encuentre en estadio T2-3-4 se debe tratar con una gastrectomía estándar y disección linfática D2, teniendo una importante consideración de que si es T4b que invade estructuras vecinas se debe realizar una gastrectomía D2 con resección combinada. Con respecto al seguimiento postquirúrgico, en estadio I se observa al paciente, en estadio II y III se justifica la quimioterapia adyudante, mientras que en estadio IV quimioterapia paliativa. 5

6 La elección del tipo de cirugía a realizar debe involucrar el análisis de los grupos ganglionares a disecar, así como el tumor, márgenes y las estructuras adyacentes y vasculares. Gastrectomía total: En este caso se levanta el estómago, se diseca la hoja anterior del mesocolon transverso (bursa), isquemización de los vasos mesocólicos, se ligan vasos gastroepiploicos derechos, disección paracardial izquierda y derecha, ganglio 6, ganglios de curvatura, disección ligamento hepatoduodenal, disección a nivel de omento menor y mayor. Se utiliza principalmente en tumores del tercio superior o del tercio medio alto, dejando en la medida de lo posible 5 cm de mucosa sana sin tumor (o menos dependiendo de la ubicación de mismo). Gastrectomía distal: En el caso de la distal (subtotal) se reseca aproximadamente el 80% del estómago. Se disecan ganglios paracardiales, curvatura menor, se completa el nivel ganglionar D2, reconstrucción en Y de Reux. Recordar que además de todas las consideraciones anteriormente expuesta, siempre se debe velar por la calidad de vida del paciente, por ejemplo, en un caso M1 se debe poner sobre la balanza el realizar o no una gastrectomía total ya que esta limita la calidad de vida del paciente y se debe pensar en las posibles complicaciones que puede tener dicho procedimiento. Siempre analizar TODO el contexto del paciente. Jorge Rodríguez Rodríguez 6