ABORDAJE QUIRURGICO DE LOS TUMORES DE PANCREAS Y VIA BILIAR. Javier Padillo Ruiz Servicio de Cirugía General. HU Virgen del Rocío.

Transcripción

1 ABORDAJE QUIRURGICO DE LOS TUMORES DE PANCREAS Y VIA BILIAR Javier Padillo Ruiz Servicio de Cirugía General. HU Virgen del Rocío. Sevilla

2 ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNA CLASIFICACION TOPOGRAFICA HILIARES 1/3 MEDIO DISTAL Sclerosing type of Cholangiocarcinoma Adenocarcinoma de pancreas

3 EL NIHILISMO TERAPEUTICO Es el hombre hacedor de su destino o un mero muñeco de fuerzas caprichosas, ya sea por incapacidad u omisión?

4 SUPERVIVENCIA TRAS RESECCION Three- and five-year survival rates in a series of 21,512 patients undergoing pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma and reported to the National Cancer Database between 1992 and 1998 were as follows 3 years 5 years Stage IA 41% 31% Stage IB 35% 27% Stage IIA 24% 16% Stage IIB 14% 8% Stage III 11% 7% Stage IV 5% 3% Bilimoria KY et al AJCC Pancreatic Cancer Staging System: Bilimoria, KY, et al. AJCC Pancreatic Cancer Staging System: report from the National Cancer Database. Cancer 2007; 110:738.

5 CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CÁNCER DE PÁNCREAS. Metastatizan en hígado y peritoneo (40%). Beger W J Surg 2003

6 RESECCIONES EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS Cuerpo-cola (5%) Cabeza (20%) No resecables (75%)

7 RESECCIONES EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS

8 CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CÁNCER DE PÁNCREAS. Elevada frecuencia de invasión vascular y perineural, tanto intrapancreática (79-95%) como extrapancreática (65-70%). Beger W J Surg 2003

9 CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CÁNCER DE PÁNCREAS. VMS AMS RP

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12 DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA (DPC) WHIPPLE TRAVERSO-LONGMIRE

13 Node Dissection in duodenopancreatectomy

14 LINFADENECTOMIA

15 LINFADENECTOMIA

16 LINFADENECTOMIA AMS LINFADENECTOMÍA MESENTÉRICA VMS

17 NO BENEFICIOS EN LINFADENECTOMÍA EXTENDIDA

18 FACTORES PRONOSTICOS (Pronóstico favorable) Tamaño del tumor <2-3 cm Tsuchiva 1985 Localización Cabeza Birk 1998 LN metastasis (-) Cameron 1991 Infiltración neural (-) Nagakawa 1991 Infiltración vascular (-) Ishikawa Diferenciacion celular G1 Geer y Brennan 1993 Contenido de DNA Diploide Yeo 1997 E. Genetica p53, p16,dpc4, Kras Beger 2003 RESECCIÓN R0 Winter, Cameron 2006

19 CANCER DE PANCREAS SUPERVIVENCIA EN ENFERMOS RESECADOS MARGENES DE RESECCION Winter JM, Cameron JL et al J Gastrointest Surg 2006 Massuco P; Ann Surg Oncol 2006

20 Resección R0 Margen microscópico libre: 1. Tejido retroportal 2. Ganglios peripancreáticos 3. Vasos mesentérico-celíacos

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22 Resecciones venosas

23 INDICACIONES DE RESECCION PORTAL Resección portal está indicada d en: INVASIÓN <50% circunferencia <1,4 cm longitud No existen beneficios en la supervivencia si mayor extensión

24 INDICACIONES DE RESECCION PORTAL

25 INDICACIONES DE RESECCION PORTAL

26 RESECCION PORTAL Pancreatectomías con resecciones VMP Pacientes Mortalidad Morbilidad Inv. Venosa % % % Bachellier (2007) (9)

27 INDICACIONES DE RESECCION PORTAL

28 RESECCION PORTAL Pancreatectomías con resecciones VMP Pacientes Mortalidad Morbilidad Inv. Venosa % % % Bachellier (2007) (9)

29 Es la profundidad de la invasión un factor pronóstico?

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31 Es el arco de invasión un factor pronóstico? n=200

32 APORTACION A LA SUPERVIVENCIA DE LA RESECCION VENOSA Philippe Bachelier, Hospital Hautepierre, Estrasburgo

33 Resecciones arteriales

34 RESECCIONES ARTERIALES

35 RESECCIONES ARTERIALES Pacientes Resección VMP Resección arterial Bachellier (2007) (6)

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37 RESECCIONES VASCULARES Y LINFATICAS

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39 Resección R0 Margen microscópico libre: 1. Tejido retroportal 2. Ganglios peripancreáticos 3. Vasos mesentérico-celíacos

40 SUPERVIVENCIA

41 INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD Estudio CONKO-001 (JAMA, 2007)

42 Seguimiento de recurrencias

43 Seguimiento i de recurrencias

44 Recurrencia Recidiva MARGEN POSTERIOR=AMS

45 2 POSIBLES ANALISIS

46 Recurrencia Recidiva 6 pacientes con invasión de VMS Resección en bloque de VMS y AMS Adenopatías metastásicas + afectación neural: 100%

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49 52%-85%

50 Evaluación de márgenes de resección Pacientes Margen+ (%) John Hopkins % MSKCC % Heidelberg % Amsterdan % Kansai Medical Univ % Heidelberg, Verona %

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52 ESTADO DEL ARTE - REDEFINICION DE R0-R1 - CONSENSOS SOBRE LA APORTACION DE RESECCIONES VASCULARES -? INFRAESTADIAR PARA MEJORAR EL % DE RO

53 FACTORES PRONOSTICOS (Pronóstico favorable) Tamaño del tumor <2-3 cm Tsuchiva 1985 Localización Cabeza Birk 1998 LN metastasis (-) Cameron 1991 Infiltración neural (-) Nagakawa 1991 Infiltración vascular (-) Ishikawa Diferenciacion celular G1 Geer y Brennan 1993 Contenido de DNA Diploide Yeo 1997 E. Genetica p53, p16,dpc4,, Kras Beger 2003

54 QT/QRT NEOADYUVANTE

55 Importancia de la respuesta histológica a la quimioradioterapia preoperatoria

56 Importancia de la respuesta histológica a la quimioradioterapia preoperatoria Biología Molecular

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61 PLANTEAMIENTO TERAPEUTICO Abordaje multidisciplinario

62 MERLIN CAMELOT. SIGLO VI

63 DERIVACION BILIAR

64 DERIVACION BILIAR/DERIVACION GASTRICA HEPATICO-YEYUNOSTOMIA GASTROYEYUNOSTOMIA

65 PLASTICO (12 F) METALICAS AUTOEXPANSIVAS (30 F) Moss AC, Morris E, Mathuna P; 2006

66 ENDOPROSTESIS COMO TRATAMIENTO PALIATIVO EN CA. DE PANCREAS Plástico (31) Wallstent Wll (25) p Coste (pts) < Estancia (dias) 8 ±5 6.7 ±4 N.S. Reingresos 15 (50%) 5(20%) <0.05 Comfort index 45 % 83 % <0.05 Padillo J et al. Rev Esp Enf Digest 1993

67 METALICAS AUTOEXPANSIVAS RECUBIERTAS -MENOS OBSTRUCCION POR TUMOR - PERMITEN SER REEMPLAZADAS CON MAYOR FACILIDAD Kahaleh M. Endoscopy 2007 Isayama H. Gut 2004 (*) Shin HP. Endoscopy 2006 (*) (*) estudios randomizados

68 DERIVACION GASTRICA GASTROYEYUNOSTOMIA ENDOSCOPICA COMPLICACIONES OBSTRUCCION POR INFILTRACION 20% MIGRACION DE PROTESIS 5% SANGRADO 15% 1.5% PERFORACION 1.5% FORMACION DE FISTULAS <1% Dorman A. Endoscopy 2008 Revisión ió sistemática 575 enfermos

69 DERIVACION BILIAR/DERIVACION GASTRICA HEPATICO-YEYUNOSTOMIA GASTROYEYUNOSTOMIA

70 Uptodate Mayo 2008 Neoadyuvant QT+RT

71 Uptodate Mayo 2008

72 Uptodate Mayo 2008

73 Neoadyuvant QT+RT Uptodate Mayo 2008

74 Uptodate Mayo 2008 Neoadyuvant QT+RT

75 Neoadyuvant QT+RT

76 INDICACIONES EXTENDIDAS EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS. QUIMIOTERAPIA Es el arco de invasión un factor pronóstico? n=200