74 Congreso Argentino de Cirugía

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "74 Congreso Argentino de Cirugía"

Juan Pérez Revuelta
hace 6 años
Vistas:

1 74 Congreso Argentino de Cirugía Actualizaciones Bibliográficas Manejo de las Perforaciones Esofágicas Demetrio Cavadas

2 Definición El término perforación implica la rotura o desgarro de todo el espesor de la pared esofágica. En la literatura, sin embargo, se definen 2 tipos : Perforación transmural de elevada morbimortalidad Perforación intramural de buena evolución

3 Importancia Constituye la más grave de las perforaciones del tubo digestivo. Es una emergencia médica. Plantea diagnósticos diferenciales con : Infarto de miocardio Disección aórtica Neumotórax Pancreatitis aguda

4 Historia Hace casi 280 años (1724) Hermann Boerhaave realiza la primer observación de una rotura espontánea del esófago. La incidencia ha aumentado en las últimas décadas por : 1. La incorporación de procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos 2. El trauma externo

5 Etiología - Iatrogénica (50 %) - VEDA - Dilatación (acalasia, estenosis péptica, tumores) - Postquirúrgica (esofágica, pulmonar, CCV, columna) - Otros procedimientos terapéuticos (SNG, intubación, stent, esclerosis, overtube, EUS, laser, alcoholización, argón, irradiación intracavitaria - Trauma Externo (abierto o cerrado) - Tumores (primarios, linfoma, MTS) - Cuerpos extraños (hueso, espinas, prótesis, etc) - Ruptura espontánea (Boerhaave) (barométrica posthemética) - Infecciosas (TBC, Herpes, CMV, HIV, Sífilis, etc) - Radioterapia, lesiones cáusticas, pépticas, divertículos, vasculares Infantolino y Ter. The Esophagus, 3 Ed,1999

6 Localización Cervical (25 %) Torácica (65 %) Abdominal (10 %)

7 Diagnóstico Clínica alto índice de sospecha Antecedente procedimiento invasivo + dolor (70-90 %) Vómitos pre-ruptura Enfisema subcutáneo - Disfagia - Disnea - Sepsis Rx simple de tórax F y P Seriada esofágica Tomografía axial computada

8 Diagnóstico : Rx simple

9 Diagnóstico : Rx simple Los hallazgos dependen de : Intervalo de tiempo entre la perforación y la Rx Enfisema mediastinal (en 40 % de los pacientes) Ensanchamiento mediastinal por edema (más tardío) El sitio de la perforación Enfisema cervical es más fácil de ver que el mediastinal. Exposición de la Rx La integridad de la pleura Si la pleura está indemne enfisema mediastinal + derrame pleural reaccional Si se abre la pleura (> 70 %) hidro/pio-neumotórax (70 % izquierdo, 20 % derecho y 10 % bilateral) Tom DeMeester, Editorial, Ann Surg 42, 1986

10 Diagnóstico : Seriada esofágica

11 Diagnóstico : Seriada esofágica

12 Diagnóstico : Seriada esofágica 90 % de sensibilidad 10 % de falsos negativos no hacerla en posición de pie decubitos supino, lateral derecho e izquierdo Tom DeMeester, Editorial, Ann Surg 42, 1986

13 Diagnóstico : TAC

14 Diagnóstico : TAC

15 Diagnóstico : TAC

16 Tratamiento No hay una estrategia de manejo universal!!! El tratamiento debe ser individual (tailored), adaptado a las circunstancias del caso y características del paciente.

17 Conducta : Determinantes Edad Condición general Tiempo transcurrido entre la perforación y el diagnóstico Sitio de la perforación (cervical o torácica) Extensión (intramural o transmural) Grado de contaminación mediastinal y pleural Presencia o no de enfermedad esofágica asociada

18 Mortalidad El factor más determinante de la mortalidad es el tiempo transcurrido entre el momento en que se produce la perforación y la instauración de la terapéutica. Mortalidad global % % cuando se incluyen pacientes con más de 24 hs de evolución de la perforación.

19 Localización : Cervical Evolución es favorable, independiente del tratamiento Drenaje cervical Con o sin sutura primaria

20 Localización : Cervical

21 Localización : Torácica Drenaje pleural Drenaje pleural + irrigación con agua deglutida Tubo en T de drenaje Exclusión esofágica en continuidad Diversión proximal + ligadura distal Ligadura distal + drenaje aspirativo interno Sutura primaria Sutura primaria + parche con flap seroso o muscular Sutura primaria + parche con mala absorbible y cola biológica Esofagectomía con reconstrucción primaria o diferida

22 Resultados : 114 pacientes con perforación esofágica cierre primario (43 %), drenaje (28 %), resección (9%), conservador 20 %) Mortalidad global 21 % 14 pacientes se reoperaron con 57 % de mortalidad Cierre primario dentro de las 24 hs sobrevida 92 % Cierre primario tardío tiene alto índice de fracasos, y la mortalidad de la esofagectomía en la reoperación fue 66 % Bladergroen M, Ann Thorac Surg 42, 1986

23 Tratamiento : conducta Perforación Diagnóstico temprano (< 24 hs) Sin patología subyacente Cierre primario Diagnóstico tardío (> 24 hs) Con patología subyacente Esofagectomía Reconstrucción en 1 tiempo Sepsis local y sistémica Edad y Condición general Aceptable para reparación Cierre primario Inaceptable para reparación Patol. maligna Esofagectomía Reconstrucción diferida Triple drenaje

24 Tratamiento conservador Suspender alimentación oral ATB de amplio espectro Alimentación parenteral o yeyunal Perforaciones Intramurales Perforaciones TM bloqueadas (pleura indemne) Condiciones Favorables El contraste se drena al esófago Perforaciones cervicales (instrumentales) Periesofagitis Sintomas mínimos. No sepsis No neoplasia ni obstrucción distal Cameron JL, Kieffer RF Ann Thorac Surg 27:404-8, 1979

25 Tratamiento : Reparación primaria Lo clásico : sólo en las primeras 24 hs Grillo y Wilkins proponen la sutura primaria independientemente del tiempo transcurrido Criterio actual, siempre... a menos que haya patología intrínseca subyacente. Reforzar cierre con colgajo pediculado pleural o de músculo intercostal

26 Resultados : Reparación primaria 26 pacientes con perforación esofágica ( ) 14 ptes < 24 hs 12 ptes > 24 hs 3 tratam conservador 10 reparación primaria 1 esofagectomía 3 tratam conservador 6 reparación primaria 2 esofagectomía 1 drenaje en T esofagectomía Mortalidad global 3.8 % (hospitalaria) Morbilidad 38 % Conclusiones : - Se debe realizar reparación primaria, aún en diagnósticos tardíos. - Tratam conservador en casos seleccionados - Esofagectomía en carcinomas o necrosis extensa del esófago Port, Altorki,... Ann Thorac Surg Abril 2003,75(4):1071-4

27 Resultados : Reparación primaria 22 pacientes con perforación esofágica intratorácica 18 iatrogénicas / 4 espontáneas 13 < 24 hs / 9 > 24 hs Cierre primario con sutura mecánica (endo GIA ) Calibración 42 F. Tratamiento de obstrucción distal. 1 muerto (5%) y 95 % de sobrevida 17 tratamientos exitosos (80 %) y 4 fístulas Conclusiones : - En ausencia de cáncer, obstrucción distal, o un esófago irrecuperable, se debe realizar reparación primaria, sin pensar en el tiempo transcurrido desde la injuria. Orringer MB, ACS, 1996

28 Resultados : Reparación primaria

29 Tratamiento : Triple drenaje Esofagostoma cervical para excluir la lesión Drenaje pleural. Eventualmente decorticación Gastrostomía o gastroyeyunostomía (percutánea)

30 Resultados : Triple drenaje

31 Tratamiento : Esofagectomía 24 pacientes 27 pacientes 83 % tenían enfermedad esofágica pre-existente 80 % tenían enfermedad esofágica pre-existente 58 % tenían < 24 hs de la perfor 11p (40 %) tenían < 24 hs de la perfor 42 % tenían > 24 hs (promed 15 d) 16p (60%) tenían > 24 hs THE en 15 y TTE en 9 THE en 8 y TTE en 19 Reconstrucción primaria en 13 pacientes (11 THE, 2 TTE) Reconstrucción primaria en 25 pacientes (15 c/estómago, 10 yeyuno) Reconstrucción diferida en 11, por mala condición general Reconstrucción diferida en 2 c/colon Mortalidad 13 %. Mortalidad hospitalaria 3.7 % Orringer MB. Ann Thorac Surg 49,1990 A 4 años, 73 % asintomáticos Altorjay A. Ann Thorac Surg 65,1998

32 Tratamiento : Esofagectomía Elimina la causa de la sepsis Elimina la perforación Elimina el esófago afectado Reconstrucción primaria permite colocar un tejido vital con gran poder plástico en el foco séptico mediastinal En pacientes con mala condición general, la reconstrucción se debe diferir, conservando el máximo de esófago cervical. La vía transhiatal es de elección cuando no hay contaminación pleural marcada, que requiera decorticación

33 Alternativas terapéuticas Manejo endoscópico de perforaciones y fístulas cronificadas del esófago Propuesto inicialmente por Ofek y Hoffman (Arch Surg 1986) Casos especiales - pacientes de riesgo muy elevado - sometidos a múltiples procedimientos 4 pacientes. Drenaje y aspiración endoscópica transesofágica + colocación de stent Combinado con gastroyeyunostomía (percutánea). Sin morbi-mortalidad Segalin, Bonavina, Peracchia,... Surg Endosc 1996,10

34 Conclusiones La perforación del esófago es una emergencia médica La sobrevida depende significativamente del diagnóstico precoz y la demora de 24 hs o más de demora en la institución de un tratamiento adecuado. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente, en función de la localización y extensión, del tiempo de evolución, la presencia de patología subyacente y el estado general del paciente El cierre primario es el tratamiento de elección cuando no existe patología esofágica subyacente.

Documentos relacionados

Técnicas especiales de exploración del tórax Tomografía lineal

Técnicas especiales de exploración del tórax Tomografía lineal Aplicación Multimedia para para la la la la Enseñanza de de Radiología a a Alumnos Alumnos de de de Medicina de Medicina Radiología Torácica III Radiología Torácica I Técnicas de exploración del tórax