EL ROL DE LOS FACTORES PRONOSTICOS CLINICOS PARA LINFOMA DE HODGKIN EN LA ERA DE LA TOMOGRAFIA POR EMSION DE POSITRONES

Transcripción

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2 Laurie H. Sehn. Centre for Lymphoid Cancer BC Cancer Agency and the University of British Columbia. Vancouver, Canadá.

3 SOCIEDAD VENEZOLANA DE HEMATOLOGÍA EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES Conferencia: EL ROL DE LOS FACTORES PROSTICOS CLINICOS PARA LINFOMA DE HODGKIN EN LA ERA DE LA Nombre del Conferencista: Tito Rincón Díaz ITEMS Acciones Sueldo / Honorarios profesionales Consultorías o asesorías Fondos para investigación Becas Testimonios Comité de Ética Invitación a eventos nacionales/internacionales CASA COMERCIAL Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de educación continua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos financieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con su conferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo su propio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor.

4 LA META EN EL TRTAMIENTO DEL LINFOMA DE HODGKIN LOGRAR UN BALANCE ENTRE EFICACIA Y MINIMIZACIÓN DEL RIESGO DE TOXICIDAD AGUDA Y CRONICA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR TOXICIDAD PULMONAR INFERTILIDAD MEPAUSIA PRECOZ SEGUNDA NEOPLASIA

5 FDG-PET o CT-PET PET PARA ESTADIAJE PET POST TRATAMIENTO PET INTERI

6 Factores pronósticos clínicos reportados en Linfoma de Hodgkin y factores clínicos del Score Internacional Pronóstico (IPS) FACTORES CLINICOS ADVERSOS Estadio de Ann Arbor Edad mayor Sexo masculino Síntomas B Infiltración en médula ósea Albúmina sérica Anemia Leucocitosis Linfopenia VSG elevada 3 o más regiones ganglionares Enfermedad extranodal Bulky (10 cm o más) FACTORES CLINICOS EN EL IPS Sexo masculino 45 años o más Estadio IV de Ann Arbor Albúmina sérica < 4 gr/dl Hemoglobina < 10,5 gr/dl Leucocitosis o más x ul Linfopenia. <600 x ul ó < 8% del diferencial CT-PET? Se correlaciona con la carga tumoral Refleja la biología del tumor Refleja la agresividad de la enfermedad Informa acerca de la tolerancia al tratamiento Predice pronóstico Ayuda a seleccionar tratamiento inicial Estima sobre vida Estima curación Nos permite hacer estudios comparativos EL IPS FUE DISEÑADO EN PACIENTES TRATADOS CON ABVD.

7 PET AL MOMENTO DEL DIAGSTICO INICIAL Estadios I y II, no Bulky y sin síntomas B Ciclos cortos de quimioterapia y/o Radioterapia Estadios avanzados Ciclos largos de poliquimioterapia Con o sin consolidación de Radioterapia ESTADIAJE CON TAC Y BIOPSIA DE MO 1/3 SON ESTADIOS INICIALES ESTADIAJE CON PET: 15-25% MÁS CASOS AVANZADOS 10-15% HAY QUE MODIFICAR TRATAMIENTO INICIAL EXCEPCIONALMENTE ESTADIOS INFERIORES A TAC + BIOPSIA VENTAJAS: ESTADIAJE MAS CONSO CON EL FACTOR PROSTICO VERDADERO EVIDENCIA MAS FACILMENTE LOCALIZACIONES EXTRADALES MAYOR SENSIBILIDAD PARA INFILTRACION OSEA (puede reemplazar Bx) RECOMENDADO DE RUTINA EN ESTUDIOS CLINICOS EN LA PRACTICA CLINICA?

8 AVBD BEACOPP BEACOPP ESCALADO TRATAMIENTO EN ESTADIOS AVANZADOS CON O SIN RADIOTERAPIA Pronóstico acorde al IPS en el grupo original y menos de 65 años del BCCA IPS % Pacientes SLP BCCA SLP Original SG BCCA SG Original o > o >

9 PET INTERI DISMINUCIÓN DEL TAMAÑO EN TAC ES LENTO (MAS INFLAMACION QUE CELULAS TUMORALES) LOS CAMBIOS METABOLICOS SE SUCEDEN TEMPRANAMENTE PET NEGATIVO DESPUES DE 2-3 CICLOS CORRELACIONA BIEN CON PROSTICO PET INTERI SENSIBILIDAD 0,81 CON ESPECIFICIDAD 0,97 USANDO SCORE DEAUVILLE SENSIBILIDAD 0,73 CON ESPECIFICIDAD 0,94 POSITIVO 17% SLP 3 AÑOS: 28% NEGATIVO 83% SLP 3 AÑOS: 95% EL VALOR PROSTICO HA SIDO DEMOSTRADO USANDO AVBD. CON LOS OTROS ESQUEMAS HAY INFORMACION CONTRADICTORIA 1) Intensificación a esc. BEACOPP en pacientes con AVBD y pet interino positivo (Responde Adapted Treatment of Hodgkin Lymphoma (RATHL) trial ) National Cancer Research Institute 2) Disminución de 8 a 4 ciclos de BEACOPP en pacientes con pet interino negativo German Hodgkin Study Group, GHSG. HD18 Trial

10 Estudios con PET interino en pacientes con LH tratados con AVBD y similares. STUDIO N ESTADIO CICLOS ANTES DEL PET RESULTADO DEL PET (%) HUTCHINGS 85 I-IV 2-3 POS 15 NEG 85 GALLAMINI 108 II-IV 2 POS 19 NEG 81 HUTCHINGS 77 I-IV 2 POS 21 NEG 79 KOSTAKOGLU 23 I-IV 1 POS 26 NEG 74 GALLAMINI 260 II-IV 2 POS 19 NEG 81 CERCI 104 I-IV 2 POS 29 NEG 71 ZINZANI 147 I-IIA 2 POS 13 NEG 87 ZINZANI 157 IIB-IV 2 POS 22 NEG 78 BIGGI 260 II-IV 2 POS 17 NEG 83 PROSTICO 2ª SLP 46% 2ª SLP 97% 2ª SLF 6% 2ª SLF 96% 2ª SLP 0% 2ª SLP 96% 2ª SLP -15% 2ª SLP 100% 2ª SLP 13% 2ª SLP 95% 3ª SLE 53% 3ª SLE 91% 9ª SLP 31% 9ª SLP 95% 9ª SLP 29% 9ª SLP 89% 3ª SLF 28% 3ª SLF 95%

11 PET POST TRATAMIENTO ROL DE LA RADIOTERAPIA FACTOR PREDICTOR SG Y SLP PERTENECE AL PROTOCOLO DE EVALUACION POST TRATAMIENTO DIFERENCIA MEJOR QUE TAC TUMOR ACTIVO QUE CICATRIZ FIBRONECROTICA LESIONES MUY PEQUEÑAS PUEDEN VERSE. FALSO NEGATIVO PROCESO INFLAMATORIO PUEDE ORIGINAR UN FALSO POSITIVO DEBE CONFIRMARSE CON BIOPSIA ANTES DE RETRATAR EL ROL DE LA RADIOTERAPIA DE CONSOLIDACION ES CONTROVERSIAL INDICADO EN MASA RESIDUAL X TAC O LESION TIPO BULKY PREVIA CON PET NEGATIVO PUEDE OBVIARSE RADIOTERAPIA?? HD15 (GHSG): (30% con bulky no se discriminaron) RP X TAC POST BEACOPP Y PET NEG. 4ª SLP 92,6% RC X TAC POST BEACOPP 4ª SLP Similar PACIENTES PET POSITIVO (26%) RECIBIERON Rx 4ª SLP 86,2% PET POST TRTAMIENTO HA SIDO CONSIDERADO PARA DECIDIR Rx EL ROL EN PROTOCOLO DE MER INTENSIDAD (AVBD) HA SIDO ESTABLECIDO ESTUDIO RETROSPECTIVO: PET POST VS NEG 3ª TP 55 vs 89% (P <.001) EN PET NEGATIVO HUBO DIFERENCIA CON BULKY O SIN BULKY

12 PET EN ESTADIOS INICIALES ESTADIO INICIAL ANN ARBOR I-II Con o sin extensión extra nodal local mínima No enfermedad Bulky No síntomas B AVBD x 2 + Rx 20 Gy SLF 5ª 91% SG 5ª 97% National Cancer Institute of Canadad Clínical Trial Gruop AVBD X 2 vs AVBD X 2 + RADIOTERAPIA AVBD SOLO > SG A LARGO PLAZO AVBD + Rx > SLF RC (tac) POSTERIOR A AVBD IGUAL SLF ESTADIO INICIAL DESFAVORABLE ESTADIO INICIAL Con o sin síntomas B Uno o más factores desfavorales Edad avanzada Enf. Bulky mediastinal VSG elevada 3 o más regiones ganglionares. AVBD x 4 + Rx 30 Gy BC Cancer Agency ABVD X 2 PET neg AVBD X 2 (85%) PET post Rx (15%) < 10% HA RECAIDO EN AMBOS GRUPOS. HAY MUERTOS EN AMBOS GRUPOS GSSG HD16 AVBD X 2 PET neg OBSERVACION PET post Rx

13 CONCLUSIONES LOS FACTORES CLINICOS SON UTILES PARA LA ESTRATIFICACION DE RIESGO EN LOS ESTADIOS AVANZADOS LOS FACTORES CLINICOS TIENE LIMITACION PARA IDENTIFICAR POBLACION DE MUY BAJO RIESGO EN ESTADIOS AVANZADOS PET AL DIAGSTICO VALIDA MEJOR EL ESTADIO PET INTERI SE PERFILA COMO UNA HERRAMIENTA PROSTICA PODEROSA PET POST TRATAMIENTO ES UTIL PARA DECIDIR OMITIR RADIOTERAPIA

14 MUCHAS GRACIAS

15 INVITACION HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO SIMPOSIO DE MIELOMA MULTIPLE INVITA: UNIDAD DE TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS LUGAR: AUDITORIO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO