CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES. Valencia II CURSO PET SVMN. Casos clínicos. Dr. A. Martínez. Unidad PET.

Transcripción

1 II CURSO PET SVMN Casos clínicos Valencia Dr. A. Martínez. Unidad PET. HCB

2 CONFLICTO DE INTERESES - Como autor de la presentación declaro, que no tengo ni he tenido ningún tipo de conflicto de intereses para la elaboración y difusión del trabajo. Fdo: Antonio Martínez Caballero F.E. Medicina Nuclear Valencia

3 Urgencias. Caso 1 MC: Varón 66 a. Tos seca de 1 mes. Tras hemoptisis acude a urgencias. AP: HTA, Fumador paq/día desde los 20 años hasta hace 6 meses As: BQ, hemograma, coagulación= Normal. Rx Tórax: Hilio derecho prominente, atelectasia base derecha. Resto normal. Evolución: Estable hemodinamicamente. ALTA. TTo: Flumil, Augmentine, Ibuprofeno. Destino: CE Neumología.

4 TAC Torax-Abdomen: Masa de 4.3 cm entre bronquio principal izdo, esófago y Ao desc. Infiltra esófago y BP. Atelectasia basal izquierda, múltiples bronquiectasias. Adenopatías mediastínicas (prevascular, ventana ao-p, subcarinal) e hiliares derechas (descartar Malignidad) Parenquima pulmonar con enfisema (bullas subpleurales), nódulo de 6mm basal dcho, inespecifico por tamaño. Nodulos SRR bilaterales (> dcha) inespecificos (descartar malignidad) SugiereT4N3Mx Neumología -ANAMNESIS: Tos con hemoptisis. No síndrome constitucional. No disfagia. -EX. FISICA: 76 Kg. 170 cm, PS-1. No palpo adenopatías cervicales. AP: MVC

5 TAC

6 Neumología BRONCOSCOPIA: Ausencia de lesiones endobronquiales. Tumor broncogénico a 3 cm de carina que protuye zona medial y obstruye la luz lobar inferior. -CEPILLADO: células tumorales malignas. Frotis compatible con Ca epidermoide. -CITOLOGIA DE BAS (Broncoaspirado): Frotis compatible con Ca célula no-pequeña. -BIOPSIA DIAGNOSTICA: Carcinoma epidermoide poco diferenciado ESPIROMETRIA: FVC=3150 (70%), FEV1=1910 (58%), Disfunción mixta moderada. Pasa a Comité de Oncología

7 J. DIAGNÓSTICOS: Oncología M - CA. EPIDERMOIDE POCO DIFERENCIADO HILIAR IZDO. - INFILTRACIÓN ESOFÁGICA. - ADENOP. HILIARES DCHAS - NÓDULO PULMONAR BASAL DCHO?? - NÓDULOS ADRENALES BILATERALES?? ct4n3mx (Estadio III-B ó IV) PLAN: «Explico diagnóstico y dudas sobre el estadiaje. Solicito PET-TC»

8 PET-TAC 13-Dic-11 PET-TC: T4N2M0. Est IIIB Discordancias - N3 vs N2 - Mx vs M0

9 TTO Y RESPUESTA Dic-12: Inicia tratamiento QT: cisplatino + vinorelbina concomitante con RT finalizando (RT externa mediastínica 46 Gy + volumen tumoral 20Gy + adenopatias 14 Gy) TAC : Mejoría de tumoración pulmonar, y de adenopatías mediastínicas. Crecimiento del nódulo SRR izdo, Disminución del SRR dch. Micronódulo en LID, inespecífico, a valorar en próximos controles. Respuesta parcial importante pulmonar y adenopática. PET-TC ( ): Respuesta completa del volumen tumoral y adenopatías. SRR izda patológica SUVmax 41. «M1b». Progresión (CRITERIOS PERCIST).

10 : RESPUESTA Discordancias - TAC: RP en T y N. SRR izda > SRR dch < - PET-CT: RC en T y N. Progr SRR izd

11 Evolución (1 a) Se remite a Urología para resección SRR izda : Nefrectomía y suprarrenalectomía izquierda AP: METÁSTASIS EN GLANDULA SUPRARRENAL DE CARCINOMA EPIDERMOIDE (compatible con neoplasia pulmonar conocida primaria) con amplia extensión extraadrenal e infiltración de vasos renales.

12 CONTROL. Noviembre 2012 TAC: Persiste masa infrahiliar izda. Aumenta nódulo Srr dch. Discordancias: - TAC: «Enf. Estable» - PET-CT: «RC» PET-CT: Sin evidencia de enf. tumoral.

13 TAC : nódulo de nueva aparición en lecho de Srr izquierda Evolución (1,5 a) Discordancias: -TAC: Recidiva «única» -PET-CT: Recidiva «múltiple» PET-TC (8-2-13): Adenopatía Srr izda (SUVmax 40). Dos ganglios paraaórticos <1 cm (SUVmax 15,5 y 19,2).

14 Evolución (1,5 a) Ante recaída ganglionar retroperitoneal recibe tratamiento con QT (carboplatino + vinorelbina x 3 ciclos, último ciclo el 16/4/13) RT externa sobre volumen paraaórtico del 4/3/13 al 9/4/13: 46 Gy; entre el 12/4/13 y el 23/4/13 sobre adenopatías patológicas: 16 Gy). - TAC (21/6/13): Disminución nódulo lecho quirúrgico. Resto estable. -No PET

15 -TAC ( ): T-A-P: Nuevo nódulo LII 12mm, sugestivo de metastásico. Nódulo adrenal derecho estable. No se aprecian adenopatías en abdomen. Evolución (2 a) «COINCIDENCIA» -PET-TAC ( ): nódulo pulmonar LII con SUVmax 29,4. Ausencia de adenopatias retroperitoneales. Plan: Ante recaida pulmonar única recibe del 9 al 18/12/13 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA PULMONAR

16 Febrero 2014 : con dolor lumbar. - TAC ( ): Desaparición del nódulo LII. Engrosamiento pleural por RT. Aparición de Mtx ósea. (D-10 ). Se propone RT externa radical a D10. Evolución (2,5 a) PET-TC ( ): Metástasis ósea en D10 y peroné izdo, musculatura lumbar (SUVmax20) + lesión pleural izda compatible con metástasis. Se desestima RT externa radical. Discordancias: -TAC: Recidiva «única» -PET-CT: Recidiva «múltiple»

17 Evolución (2,5 a) - Inicia analgesia de 3º escalón + RT externa paliativa en D9-D11 (15Gy) y peroné derecho (20Gy): control del dolor. - QT paliativa con carboplatino + taxol semanal + zometa, recibe 2 ciclos completos (último 27/3/14). - Deterioro progresivo - Trombopenias, se decide stop de QT. Exitus.

18 Uso de PET: 1. Complementa a TAC Conclusiones 2. En re-estadiaje valora mejor el Mediastino, y la Mtx a distancia. 3. Útil para confirmar o descartar un tratamiento especifico, en 2 ocasiones cambia en manejo del paciente: -Asocia QT+RT -Radioterapia: de radical a paliativa.

19 SEPAR (2011): PET-CT mejor que CT: Re-estadificación VPN 75% vs 53% VPP 93% vs 66% Sobre todo N2 y Estadíos >II

20 PERCIST. criterios - RMC = AUSENCIA ACTIVIDAD EN LESIONES - RMP = DESCENSO DE SUL >30% (en la más intensa lesión) -PROGRESION = AUMENTO DE SUL >30% ó NUEVA LESION -ENFERM. ESTABLE = NINGUNA DE LAS ANTERIORES -TECNICA PET y SUV, NORMALIZADOS. Wahl. JNM 2009

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22 Caso 2 Marzo Mujer de 28 años. Molestias faríngeas y nódulo en fosa supraclavicular izda. Tto abs Mejoría parcial. Mayo-14. Persiste nódulo. Se realiza PAAF = Linfadenitis reactiva. Agosto-14. Eco: múltiples adenopatías laterocervicales izdas (2-3 cm) Ingresa en Med. Interna. AP: No RAM, sin interés PAAF: «Celularidad linfoide polimorfa. Atipias» Sospecha de linfoma.

23 Dx Biopsia excisional supraclavicular izda. AP: Linfoma Hodgkin Clásico Var: celularidad mixta As: : NORMAL LDH = 141 U/L [ ] FOSFATASA ALCALINA= 69 U/L [ ] B2-MICROGLOBULINA = 1.5 mg/l [ ]

24 TAC EXTENSIÓN Cuello: Conglomerados adenopáticos niveles IV y VI izdos. Tórax: Conglomerados adenopáticos supraclavicular izdo, y prevascular, Abdomen-Pelvis: Pequeñas adenopatías retroperitoneales inespecíficas (dudosas) Estadio II-III?

25 TAC 1

26 Afectación linfoproliferativa en cadenas laterocervicales, supraclaviculares izquierdas (SUVmax 8,4), y prevascular (SUVmax 7,7) - Retroperitoneo sin lesiones. - Estadio II. PET EXTENSIÓN

27 Decisión TTo Comité Neoplasias Hematológicas HSJ Dx: Linfoma Hodgkin estadio II-A Tto QT: ABVD x 2 c Valorar Respuesta Interim (evitar toxicidad?) RT campo afecto

28 Disminución significativa del tamaño de adenopatías en cuello, torax Abdomen: No adenopatías retroperitoneales JD: Resp. Parcial TAC RESPUESTA TTO

29 PET-TAC POST-TTO Discordancias: - TAC: «RP, RCu» - PET-CT: «RC»

30 PET RESPUESTA Criterios Deauville 5PS en PET Interim: Score 1: No captación Score 2: Captación Mediastino Score 3: Captación > Mediastino Hígado Score 4: Captación > Hígado en cualquier foco Score 5: > Hígado y Nuevos focos de captación Score X: nuevos focos pero improbable linfoma. -Grupo Lugano. 12 th Conference NCCN.2015

31 CRITERIOS REVISADOS RC: Score 1,2 ó 3 PET-CT RP: Score 4 ó 5 con disminución del basal No Respuesta/Enf. Estable: Score 4 ó 5 sin cambios del basal Progresión: Score 4 ó 5 con aumento del basal, o nuevo foco. Cheson,et al. Grupo Lugano. J Clin Oncol 2014, 32:

32 RESPUESTA caso 2 Criterios Deauville PET Interim: Referencia Mediastino: SUV max 2,3 Lesiones: SUV max 1.1 Score: 2 Respuesta Metabólica Completa

33 RT campo afecto Tto RT Niveles cervicales IV y VI Dosis = 25.2 Gy Finaliza RT CE Oncologia.

34 NCCN 2015

35 PET INTERIM SUPERVIVENCIA PFS 9a ESTADIOS I-II PET INTERIM + 31% 12.8% PET INTERIM - 95% 95% ESTADIOS III-IV Kostakoglu L, Gallamini A. J Nucl Med. 2013;54:1082

36 Cinética de muerte celular tumoral en relación a PET. Línea A:. Rapida respuesta que podría curar, tras 4 ciclos QT. Línea B: Minima tasa de muerte celular tumoral que lleva a curación en 6 ciclos. Ambas lineas se asocian a PET negativo tras 2 ciclos QT. Línea C representa la tasa de muerte celular tumoral que se asociaría a PET tras 4 6 ciclos pero podría no producir curación. Nota: PET en la línea C puede ser positivo tras 3 ciclos, y negativo después de 4 sin conseguir curación Wahl R. J Nucl Med. 2009; 50(Suppl 1): 122S

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38 Caso 3 Varón 39 años. Enfermero. MC: Esplenomegalia desde 2008!! Trombopenia a estudio AP: Hepatitis, resto anodino.

39 HEMOGRAMA (previo ) LEUCOCITOS= 3.5 x 10e3/uL (7.9) NEUTROFILOS= 49.1% (85.2 *) LINFOCITOS= 31.3 % (11.7) MONOCITOS=* 16.2 % (3) EOSINOFILOS= 2.8 % (0) BASOFILOS=0.6 % (1) HEMATIES=5 x10e12/l (5.2) HEMOGLOBINA=* 12.8 g/dl (15.8) HEMATOCRITO=* 38.4% (46.2) VOL CORP MEDIO= * 76.3 fl (77 *) MCH= * 25.4 pg ( 27) MCHC= 33.3 g/dl (34.2) RDW= 13.8 (12.7) PLAQUETAS= * 68 x 10e9/L (140) MPV= 9.9 (9.9) As BIOQUIMICA (previo ) CREATININA= * 0.67 mg/dl (0.87) AST= * 41 U/L (20) ALT= * 66 U/L (34) FOSFATASA ALC= 115 U/L (62) LDH= * 294 U/L (170) HIERRO= * 54 mcg/dl (91) FERRITINA= * 473 ng/ml (567) *

40 TAC inicial Esplenomegalia (16 cm) Adenopatías patológicas: Retroperitoneales Pelvicas Inguinales Adenopatías no patológicas: Laterocervicales Supraclaviculares

41 BIOPSIA EXÉRESIS ADENOPATIA INGUINAL DCHA: AP: LINFOMA B FOLICULAR GRADO 2 INMUNOFENOTIPO: CD20, CD79a, BCL6, CD10 + BIOPSIA MÉDULA ÓSEA: NO INFILTRACIÓN LINFOMATOSA.

42 PET-TAC inicial Esplenomegalia hipermetabolica difusa Adenopatías patológicas: Retroperitoneales Pelvicas Inguinales Hilio hepático Adenopatías tambien patológicas: Laterocervicales Supraclaviculares

43 PET

44 LNH folicular grado 2 Estadiaje y TTo DISCORDANCIA TAC vs PET: x TAC = Estadio II-S x PET-CT= Estadio III-S PLAN: -No modifica Tto. -QT: R-CHOP x 6-8 (fín en jun-12)

45 TAC Respuesta Junio-12 -DISMINUYE BAZO Y ADENOP. RETROPERITONEALES -DESAPARECEN LAS ADENOP. ILIACAS E INGUINALES -RESPUESTA PARCIAL - No se hace PET? -Plan: TTO: RITUXIMAB DE MANTENIMIENTO HASTA JUNIO-14

46 TAC: Progresión: Adenopatías de nueva aparición en axila dcha Control 2 a PET: 3 ADENOPATIAS PATOLOGICAS. SUV MAX 6.8 COINCIDENCIA

47 DECISION: COMITÉ PATOLOGIA HEMATOLOGICA RT EXCLUSIVA en axila derecha. 46 Gy (Fin )

48 PET RESPUESTA A RT PET: RESPUESTA METABOLICA COMPLETA - No se realiza TAC

49 CONCLUSIONES PET CAMBIA ESTADIAJE. NO MODIFICA TTO No PET en el seguimiento 2 años (RC vs RP) Respuesta a tto: PET NEGATIVO, NO TAC.

50 ESMO PET EN LINFOMAS FOLICULARES No recomendado En Estadiaje I-II (nuestro paciente), pero hay que ser muy exhaustivo. En Respuesta a Tto, solo investigación. Annals of Oncology 22 (Supplement 6): 2011

51 PET: LNH indolentes vs agresivos SUV max: Indolentes 6.7 (2.3-13) Agresivos 17 (3-43) 2 pts indolentes con SUV de agresivo (>10) Schöder et al. (MSKCC) J Clin Oncol :

52 Cambios en Recomendaciones PET Ansell. Mayo Clin Proc. 2012;87(6):

53 GUIAS DE PRACTICA CLINICA

54 GUIAS DE PRACTICA CLINICA

55 GUIAS DE PRACTICA CLINICA

56 LNH folicular NCCN 2015 Indicaciones para PET: Si se indica TTO Si se valora RESPUESTA a tto SI sospecha TRANSFORMACIÓN Progresión, LDH aumenta, Enf. Extranodal, Síntomas B

57 PET-CT: incorpora y moderniza. Estadiaje de linfomas FDG-ávidos GOLD STANDARD Determinar Respuesta en subtipos FDG-ávidos, con escala de 5-puntos (Requiere Pre y Post) PET+ MO evita Biopsia MO en LH y LDCG. Si -, biopsiar en LDCG. Mejorar evaluación de pacientes con linfoma Mejorar la comparación de resultados de ensayos clínicos. Cheson,et al. J Clin Oncol 2014, 32:

58 GRACIAS