PET- CT EN LINFOMA DR. HECTOR MURRIETA GONZALEZ DIVISION DE RADIOLOGIA E IMAGEN MOLECULAR THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER, I.A.P.

Transcripción

1 DR. HECTOR MURRIETA GONZALEZ DIVISION DE RADIOLOGIA E IMAGEN MOLECULAR THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER, I.A.P.

2 Datos Epidemiológicos LH 8,190 y LNH 61,190 diagnóstico en EUA en LH 1,070 y LNH 18,660 muertes en EUA en México 2001: 102,657 tumores malignos. LH 800 (0.77%) diagnóstico en México en LNH 3,748 (3.6%) diagnóstico en México en Jemal A, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2007;57: Compendio del Registro Histopatológico de Neoplasias en México. Morbilidad y Mortalidad Secretaría de Salud.

3 Tipos histológicos en Linfoma de Hodgkin Esclerosis Nodular Predominio Linfocítico Celularidad Mixta Depleción Linfocitaria Harris NL, et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasm: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood. 1994;84:

4 Tipos histológicos en Linfoma No Hodgkin 31% Linfoma difuso de células B grandes 22% Linfoma Folicular 6% Linfoma Linfocítico pequeño 6% Linfoma de células del manto 6% Linfoma Periférico de células T 5% Linfoma extranodal de zona marginal células B tipo MALT 2% Linfoma primario de mediastino de células B grandes 2% Linfoma anaplásico de células grandes 2% Linfoma Linfoblástico células T/B 2% Linfoma Pseudo-Burkitt 1% Linfoma nodal de zona marginal 1% Linfoma Linfoplasmacítico <1% Linfoma de Burkitt CD-20 Harris NL, et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-airlie House, Virginia, November J Clin Oncol. 1999;17:

5 Estadificación Ann Arbor Estadio I: Enfermedad limitada a un solo ganglio o un solo grupo ganglionar. Estadio II: Enfermedad en 2 o más grupos ganglionares no contiguos o el bazo en el mismo lado del diafragma. Estadio III: Enfermedad en 2 o más grupos ganglionares o el bazo en ambos lados del diafragma. Estadio IV: Enfermedad en localización extraganglionar, generalmente pulmón, hígado, hueso y otros sitios. Carbone PP, et al. Report of the committee on Hodgkin s Disease Staging Classification. Cancer Res. 1971;31:

6 Los linfomas son un grupo heterogéneo de enfermedades cuyo tratamiento y pronóstico dependen de sus características histológicas y de una adecuada estadificación.

7 Estudios de imagen TC ha sido el gold standard en la estadificación de linfomas Buena sensibilidad y especificidad pre-tratamiento pero baja especificidad para evaluar respuesta a tratamiento Ofrece sólo información estructural TC determina tamaño y localización de la masa, pero es incapaz de distinguir entre tumor viable vs. tejido necrótico o cicatricial La presencia de adenopatía residual no predice recaída Cheson BD, et al. Report of an international workshop to standardize response criteria for non-hodgkin s lymphomas. NCI Sponsored International Working Group. J Clin Oncol. 1999;17:1244.

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9 Estudios de imagen 67 Ga-Citrato ha sido extensamente utilizado para la evaluación de LH y LNH Es útil en la evaluación de masa residual (AT vs. necrosis) y mejora la especificidad de TC En estos casos su sensibilidad es de 90% y especificidad de 93% Limitaciones: Baja resolución espacial Baja Sen. y Esp. en casos indolentes y enfermedad debajo del diafragma Tiempo de realización del estudio Front D, et al. The continuing clinical role of gallium 67 scintigraphy in the age of receptor imaging. Semin Nucl Med. 1997;27:68-74.

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11 Estudios de imagen PET es el avance más reciente en la evaluación no invasiva del linfoma Proporciona información de la actividad metabólica de una lesión Los cambios metabólicos pueden ocurrir aún en ausencia de cambios anatómicos significativos 18 F-FDG el radiofármaco más utilizado SUV medida de la concentración del radiotrazador Alta sensibilidad y especificidad en pacientes con LH y varios subtipos indolentes y agresivos de LNH Es superior a 67 Ga tanto en la estadificación como en el seguimiento Okada J, et al. The use of FDG-PET in the detection and management of malignant lymphoma: correlation of uptake with prognosis. J NUcl Med. 1991;32:

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13 Estudios de imagen PET-CT permite una adecuada localización espacial de una imagen de incremento de actividad metabólica Disminución de los hallazgos PET falsos positivos como la grasa parda CT útil para la corrección de atenuación reduciendo el tiempo de exploración hasta en un 40% Mayor exactitud en la estadificación Sensibilidad: TC 78% PET 86% PET-CT 93% Freudenberg LS, et al. FDG-PET/CT in re-staging of patients with lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004;31:

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16 Indicaciones Estadificación inicial Evaluación temprana de respuesta a tratamiento Re-Estadificación Vigilancia post-tratamiento Evaluación de transformación

17 Estadificación Determina la extensión de la enfermedad y elección de Tx PET altamente sensible en la detección de involucro ganglionar y extraganglionar en muchos subtipos de linfoma PET y CT concuerdan en la estadificación en 80 a 90% de los pacientes con linfoma de células B grandes difuso, folicular y de células del manto 10 a 20% de discordancia, PET es superior por la detección de ganglios de 1 cm o menos en su eje corto e infiltración hepática y esplénica Buchmann I, et al. 2-(fluorine-18)fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in the detection and staging of malignant lymphoma: a bicenter trial. Cancer. 2001;91:

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19 Estadificación PET puede detectar infiltración de la médula ósea focal o multifocal La infiltración difusa puede ser secundaria a hiperplasia mieloide reactiva Sensibilidad en LH 76% y LNH 43% PET no sustituye a la biopsia de médula ósea Pakos EE, et al. 18F-FDG PET for evaluation of bone marrow infiltration in staging of lymphoma: a meta-analysis. J Nucl Med. 2005;46:

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21 Estadificación En un meta-análisis de 14 estudios PET mostró sensibilidad de 90% en la estadificación de pacientes con LH y LNH 20% de pacientes con cambio de su estadio inicial lo que se traduce en cambio en su manejo y resultados Isasi CR, et al. A metaanalysis of 18F-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose positron emission tomography in the staging and restaging of patients with lymphoma. Cancer. 2005;104:

22 Evaluación temprana de respuesta a tratamiento PET ayuda a evaluar las propiedades dinámicas del tumor durante y después del tratamiento para predecir resultados Monitoreo se realiza después de 1 a 4 ciclos de un régimen de 6 a 8 ciclos de Qt para evaluar respuesta temprana lo que puede modificar el manejo del paciente y los resultados Porcentajes bajos de acumulación de FDG (SUV) después de 2 ciclos de QT se asocian con remisiones completas y estables a 16 meses Hutchings M, et al. FDG-PET after two cycles of chemotherapy predicts treatment failure and progression-free survival in Hodgkin lymphoma. Blood. 2006;107:52-59.

23 Evaluación temprana de respuesta a tratamiento Medición de respuesta tumoral Progresión: SUV >25% Respuesta parcial: SUV <25% Respuesta completa: Sin evidencia de actividad metabólica Young H, et al. Measurement of clinical and subclinical tumour response using 18Ffluorodeoxyglucose and positron emission tomography : review and 1999 EORTC recommendations. European Organization for Research and Treatment of Cancer PET study group. Eur J Cancer. 1999;35:

24 2 Ciclo Qt

25 Re-Estadificación Es el papel más claro del PET en pacientes que han concluido Tx Se recomienda realizarla 6 a 8 semanas de concluido el Tx También está indicada para determinar la extensión de recurrencia sospechada o conocida en cualquier momento después de Tx PET es superior a TC para distinguir entre tumor viable y fibrosis o necrosis en una masa residual PET: Especificidad 92% - Exactitud 96% - VPP 94% CT: Especificidad 17% - Exactitud 63% - VPP 60% Zijlstra JM, et al. 18-F-fluoro-deoxyglucose positron emission tomography for post-treatment evaluation of malignant lymphoma: a systematic review. Haematologica. 2006;91:

26 Re-Estadificación PET tiene un valor potencial como un indicador pronóstico Pacientes con masa residual y PET positivo tienen mayor porcentaje de recaída VPP 60 a 75% VPP del PET es mayor que el de CT: LH 20% y LNH 40-50% VPN 80 a 85% 15% de los falsos negativos se relacionan a la limitante del PET para detectar enfermedad microscópica Jerusalem G, et al. Whole body positron emission tomography using 18Ffluorodeoxyglucose for posttreatment evaluation in Hodgkin s disease and non- Hodgkin s lymphoma has higher diagnostic and prognostic value than classical computed tomography sacn imaging. Blood. 1999;94:

27 Mayo 2007 Diciembre 2007

28 Se realiza en ausencia de evidencia clínica, bioquímica o radiográfica de enfermedad recurrente con el objetivo de detección temprana 80% de las veces es el paciente o el médico quienes primero sospechan recurrencia temprana 36 pacientes con LH PET cada 4-6 meses por 2 años concluido el Tx 1 enfermedad residual Vigilancia Post-Tratamiento 4 recaída durante el seguimiento: en 2 síntomas relacionados Conclusión: PET identificó recaída en sólo 3 pacientes antes del inicio de síntomas. 6 pacientes con resultados falsos-positivos El papel del PET en la vigilancia post-tratamiento es cuestionable Jerusalem G, et al. Early detection of relapse by whole body positron emission tomography in the follow-up of patients with Hodgking s disease. Ann Oncol. 2003;14:

29 Evaluación de Transformación Varios estudios han examinado la habilidad del PET para diferenciar entre linfomas indolentes y agresivos SUV max >13 alta probabilidad de linfoma agresivo SUV max <6 alta probabilidad de linfoma indolente 50% de los pacientes se encuentran en el rango entre 6 y 13 PET no reemplaza a la biopsia Ayuda a seleccionar el sitio óptimo para biopsia FLT (F-18-Fluorothymidine) marcador de actividad proliferativa para diferenciar indolente de agresivo Schöder H, et al. Intensity of FDG uptake in positron emission tomography distinguishes between indolent and aggressive non-hodgkin s lymphoma. J Clin Oncol. 2005;23:

30 Limitaciones Falsos Positivos Cuando la FDG es captada por proceso con incremento de la glucólisis: Inflamación Infección Enfermedad granulomatosa Grasa parda Hiperplasia tímica Hiperplasia médula ósea Hollister D, et al. Variable problems in lymphomas: case 2, sarcoidosis mimicking progressive lymphoma. J Clin Oncol. 2005;23:

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32 Limitaciones Falsos Negativos En lesiones por debajo de la resolución del PET: 5-10 mm Poco tiempo transcurrido entre la inyección de la FDG y el scan Captación fisiológica en cerebro, corazón y aparato digestivo puede obscurecer un tumor subyacente La hiperglicemia puede disminuir la captación de FDG en el tumor Kubota K, et al. Advantage of delayed whole-body FDG-PET imaging for tumour detection. Eur J Nucl Med. 2001;28:

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34 Direcciones Futuras Nuevos radiotrazadores: 68 Ga y 66 Ga Síntesis de DNA, transporte de aminoácidos, metabolismo de proteínas, hipoxia Reemplazará al sistema de estadificación Ann Arbor? Se modificará la terapia en base a los resultados intermedios? Cual será el número óptimo de ciclos de Tx antes de realizar el PET?

35 Conclusión Estadificación inicial Estadio preciso para terapia adecuada PET temprano o intermedio después de 2 ciclos de terapia Cambio o adición de Qt si los hallazgos son persistentes o progresan

36 Conclusión PET 1 mes después de terminada la Qt Permite la normalización de la captación en médula ósea Respuesta metabólica parcial o progresión más Qt Resultado negativo: alto valor predictivo de sobrevida libre de enfermedad a largo plazo Aparición de síntomas o cambios con métodos convencionales en pacientes en vigilancia = realizar PET

37 MUSEO GUGGENHEIM, BILBAO, ESPAÑA