Reconstrucción diferida

Transcripción

1 Luis Campos Martínez Principessa Clinic, Milán (Italia)

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4 INTRODUCCIÓN Objetivo tto. ONCO-QUIRUGICO - Aumentar supervivencia - Ganar años libres enfermedad - Reducir recidivas Retraso en la terapia adyuvante Objetivo tto. RECONSTRUCTIVO - Obtener una mama natural - Pocas complicaciones - Pocas reoperaciones Efectos de la Radioterapia

5 INTRODUCCIÓN Gran disparidad intercentros en cuanto a la reconstrucción, la RT y la QT, con estudios que muestran altas tasas de complicaciones y otros con pocos efectos secundarios Radiation and breast reconstruction: Algorithmic approach and evidence-based otucomes. Bassim elsabawi BS. J Surg Oncol. 2016

6 INTRODUCCIÓN La reconstrucción inmediata: Susceptibilidad a infecciónes. Capacidad de cicatrización de los tejidos. La fibrosis favorece la contracción de los tejidos y la reducción de la elasticidad. Puede aumentar la cantidad de radioterapia suministrada.

7 INTRODUCCIÓN La contractura capsular sucede más frecuentemente en la reconstrucción inmediata que en la diferida (40% vs. 17%). Esto se explica parcialmente por un mayor grado de contaminación de la herida durante la reconstrucción inmediata, compromiso vascular de los flaps de mastectomía y menor tasa de infecciones tras la reconstrucción diferida (2% vs. 5%). True incidence of all complications following immediate and delayed breast reconstruction. Sullivan SR. Plast Reconstr Surg. 2008

8 INTRODUCCIÓN Los resultados cosméticos después de la reconstrucción inmediata disminuyen desde un 86% de aceptación a los 2 años de la reconstrucción hasta un 54% a los 5 años, independientemente de la radioterapia, tipo de implante, volumen del implante, edad de la paciente o tipo di incisión de mastectomía. Prospective evaluation of late cosmetic results following breast reconstruction: I. Implant reconstruction. Clough K. Plast Reconstr Surg Los pacientes que reciben RT post reconstrucción inmediata con expansores o prótesis, después de un largo periodo refieren menor satisfacción con el resultado, viéndose también afectado el plano psicosocial, sexual y físico Implant breast reconstruction and radiation: a multicenter analysis of long-term health-related quality of life and satisfaction. Albornoz CR. Ann Surg Oncol. 2014

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10 Tasa total de complicaciones entre reconstrucciones antes o después de la radioterapia: no se observaron diferencias significativas tanto para la reconstrucción protésica como con colgajos.

11 Colgajos: la formación de fibrosis ocurre en el 2,7% de postrt y en el 36% de prert

12 Aunque la reconstrucción inmediata con prótesis + RT parece alcanzar tasas menores de satisfacción, no se observaron grandes diferencias entre los grupos. La fibrosis radioinducida necesita de 3,2 años para alcanzar el 90% de expresión y las telangectasias radioinducidas necesitan de 4,7 años Radiation and breast reconstruction: Algorithmic approach and evidence-based otucomes. Bassim el-sabawi BS. J Surg Oncol. 2016

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14 La reconstrucción inmediata no se recomienda en el MDACC cuando se debe realizar radioterapia postmastectomía

15 La reconstrucción diferida es el tipo de reconstrucción más realizado en UK Current attitudes to breast reconstruction surgery for women at risk of post-mastectomy radiotherapy: A survey of UK breast surgeons. Duxbury P. Breast La reconstrucción diferida es significativamente más frecuente en USA que en cualquier otro pais. Breast reconstruction and post-mastectomy radiation practice. Chen SA. Radiation Oncol. 2013

16 Los diferentes tipos de reconstrucción elegida por los pacientes del SSN de Suiza no son debidos a diferencias en las características de la enfermedad ni a la edad de la paciente (...). Los déficits de información a la hora de ilustrar a las pacientes sobre la reconstrucción, sí mostraban una relación con la elección de la paciente National study of the impact of patient information and involvement in decision-magking on immediate breast reconstruction rates. Frisell A. B Jour Surgery. 2016

17 Si neoadyuvancia o adyuvancia quimioterápica... No existen series amplias donde se evalúe el impacto que puede tener cada esquéma de quimioterapia en cuanto a las complicaciones de la reconstrucción con implantes

18 Si neoadyuvancia o adyuvancia quimioterápica... El explante de ET fue más frecuente en los grupos con QT neo o adyuvante, en comparación con los que no recibieron QT. Impact of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy on immediate tissue expander breast reconstruction. Dolen U. Ann Surg Oncol La RT aumenta la tasa de explante de ET cuando ha sido realizada QT adyuvante y no con la QT neoady. Neoadyuvant chemotherapy and short-term morbidity in patients undergoing mastectomy with and without breast reconstruction. Abt NB. JAMA Surg. 2014

19 Si neoadyuvancia o adyuvancia quimioterápica... El uso de Herceptín como terapia neoadyuvante pude dar diferentes grados de insuficiencia cardiaca. Es preferible esperar 6 meses tras completar la terapia con Herceptín antes de realizar cualquier cirugía reconstructiva Herceptin cardiotoxicity and delayed breast reconstruction surgery. Allouni A. J Plast Reconstr Aesth Surg El uso de Bevacizumab puede afectar la cicatrización, aunque no se ha visto que aumente las complicaciones en reconstrucción, la evidencia actual es limitada Neoadjuvant bevacizumab: surgical complications of mastectomy with and without reconstruction. Kansal KJ. Breast Cancer Res Treat. 2013

20 Si neoadyuvancia o adyuvancia quimioterápica... El uso de corticoides en los esquemas de QT puede afectar la cicatrización. En las pacientes que reciben QT neoay pasa una media de 68 días hasta la realización de la reconstrucción, por lo que presentan menos complicaciones de las pacientes sometidas a QT tras la reconstrucción. Adverse effects of preoperative steroid use on surgical outcomes. Ismael H. Am J Surg. 2011

21 Si neoadyuvancia o adyuvancia quimioterápica... Los pacientes sometidos a mastectomía bilateral pueden sufrir retrasos en la suministración de la terapia adyuvante Impact of bilateral versus unilateral mastectomy on short term outcomes and adjuvant therapy, : a report from the national cancer data base. Sharpe SM. Ann Surg Oncol. 2014

22 Si neoadyuvancia o adyuvancia quimioterápica... En pacientes que recibieron QT neoady y en aquellas a riesgo de recibir QT adyuvante, se debería de considerar la opción de la reconstrucción diferida si presentan otros factores de riesgo como: -Tabaquismo -Alto IMC -RT Impact of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy on immediate tissue expander breast reconstruction. Dolen U. Ann Surg Oncol. 2016

23 Si radioterapia PREmastectomía... Los pacientes con antecedente de tratamiento conservador+rt, presentan alto riesgo de complicaciones inmediatas, contractura capsular y menor resultado estético Prosthetic breast reconstruction in previosly irradiated breast: a meta-analysis. Lee K. J Surg Oncol. 2015

24 Si mastectomía SSM o NSM... Los beneficios de la NSM y de la SSM son sólo evidentes cuando se realiza la reconstrucción inmediata Breast reconstructions at the MD Anderson Cancer Center. Peirong Yu. Gland Surg. 2016

25 Si reconstrucción con colgajos... Alta variabilidad entre estudios cuando RT postreconstrucción: Pérdida de volumen del 6% al 88% Deformidad del 13% al 75% Necrósis grasa del 9% al 44% Revisiones quirúrgicas del 52 al 67% Homogeneidad entre estudios cuando RT prereconstrucción: Necrosis grasa del 4% al 16% Pérdida del colgajo del 0% al 6% Revisiones quirúrgicas del 0% al 15% Radiation and breast reconstruction: Algorithmic approach and evidence-based outcomes. El-Sabawi B. J Surg Oncol. 2016

26 Si reconstrucción con colgajos... La reconstrucción tras RT tiene un ligero aumento de riesgo de complicaciones tempranas postoperatorias que podría ser mitigado si la reconstrucción se realiza en el momento justo tras la resolución de los daños agudos inducidos por la radioterapia Breast resconstruction and adjuvant therapy: A systematic review of surgical outcomes. ElSabawi B. J Surg Oncol. 2015

27 Si reconstrucción con colgajos... Las guías clínicas más recientes recomiendan que la reconstrucción con colgajos se haga después de la RT para prevenir los efectos negativos de ésta sobre el colgajo AGO Breast committee. Diagnosis and treatment of patients with primary and metastatic breast cancer. Recommendations Apr 2016.

28 Si radioterapia POSTmastectomía... NSM+Reconstrucción inmediata con implantes que recibirán radioterapia se asocia con alta incidencia de complicaciones y revisiones quirúrgicas en comparación con las no irradiadas. Breast reconstruction outcomes after nipple-sparing mastectomy and radiation therapy. Reish RG. Plast Reconstr Surg pac. con ET 210 pac. con P: Baker IV en 1% vs. 6% What is the optimun timing of post-mastectomy radiotherapy in two-stage prosthetic reconstruction: Radiation to the tissue expander or permanent implant? Cordeiro P. Plast Reconstr Surg. 2015

29 Si radioterapia POSTmastectomía... El impacto de componentes como la válvula metálica del ET sobre la radiación administrada todavía no se conoce con exactitud. Impact of internal metallic ports in temporary tissue expanders on mastectomy radiation dose distribution. Chen SA. Int J Radiat Oncol Biol Phys Las prótesis anatómicas, debido a su afilamiento progresivo a forma de gota en su parte craneal y medial, pueden dificultar la planificación de la radioterapia y dar consigo una radiación no uniforme. Quantifying dose to the reconstructed breast: can we adequately treat? Chung E. Med Dosim La reconstrucción inmediata con implantes o con colgajos puede dificultar la irradiación tanto de la mama reconstruida, como de la cadena mamaria interna y aumentar las dosis en corazón. Quantifying the impact of immediate reconstruction in postmastectomy radiation: A large, dose-volume histogram based analysis. Ohri N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012

30 Si radioterapia POSTmastectomía... Parece que en la actualidad las pacientes reconstruidas son tratadas habitualmente sin bolus de RT y con una dosis menor que las pacientes sin reconstrucción. Breast reconstruction and post-mastectomy radiation practice. Chen SA. Radiation Oncol. 2013

31 Si radioterapia POSTmastectomía... El uso combinado de 3D-CRT + sistema de control de la posición en tiempo real consigue una buena cobertura de la cadena mamaria interna incluso en reconstrucciones del lado izquierdo. El único factor que podría interceder sería el volumen del implante. Immediate breast reconstruction with anatomical implants following mastectomy: The radiation perspective. Ben-David M. Med Dosim. 2016

32 Si utilizamos ADM y radioterapia... La reconstrucción inmediata con expansores o protesis en pacientes que necesitarán RT es todavía incierta Direct-to-implant single-stage immediate breast reconstruction with acellular dermal matrix: predictors of failure. Gdalevitch P. Plast Reconstr Surg. 2014

33 -inmediata En el caso de reconstrucción con colgajo, cuando la comparamos con la reconstrucción diferida, esta técnica ha demostrado una tasa similar de complicaciones del colgajo, menos revisiones quirúrgicas y mejor resultado estético Breast reconstruction following conservative mastectomies: predictors of complications and outcomes. Sophocles H. Gland Surg. 2015

34 Lipofilling El uso del lipofilling puede dar a los expansores irradiados una cobertura grasa que prevenga la formación de úlceras cutáneas, contractura capsular y extrusión del implante. Does postoperative radiation therapy represent a contraindication to expander-implant based immediate breast reconstruction? An update Ribuffo D. Eur Rev Med Pharmacol Sciences. 2015

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36 Reco e datio : The inconsistent research finding and a lack of definitive evidence should alert physicians to evaluate each case i dividually