PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA REALIZACIÓN DE BIOPSIA HEPÁTICA PERCUTÁNEA

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1 PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA REALIZACIÓN DE BIOPSIA HEPÁTICA PERCUTÁNEA AUTORES: Miguel Angel García García (*) Mª Dolores Sánchez Córcoles (*) Amelia Vidal Ramos (**) Mar Vicente Gutierez (***) (*) DUE. Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (**) AE. Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (***) FEA. Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete 1

2 INDICE Siglas a utilizar..página Definición. Procedimiento.Etapas Población diana.. Personal.. Preparación del paciente.. Material.. Descripción secuencial del procedimiento Problemas potenciales Puntos a reforzar.aspectos relevantes.precauciones. Registros Bibliografía SIGLAS UTILIZADAS: Biopsia Hepática Percutánea B.H.P. Tensión Arterial.T.A. Frecuencia Cardiaca F.C Esteatohepatisis no alcohólica..ehna Patología por virus C..VHC Lesiones ocupantes de espacio..loes Diplomado Universitario de Enfermería.DUE Auxiliar de Enfermería AE Fiebre de Origen desconocido.fod BIOPSIA HEPÁTICA PERCUTÁNEA. La B.H.P. es un procedimiento que consiste en la obtención de una muestra de tejido hepático para su posterior estudio al microscopio, siendo el procedimiento más especifico para evaluar la naturaleza y severidad de las enfermedades hepáticas, así como para valorar la eficacia de diversos tratamientos. Se realiza mediante punción del hígado a través de una aguja que obtiene, por aspiración o por corte, un pequeño fragmento de éste. Tras realizar una ecografía abdominal para identificar el hígado y descartar la existencia de lesiones intrahepáticas que contraindiquen esta técnica, se realiza la punción a nivel del 8º-9º del espacio intercostal derecho a nivel de la línea axilar media. El tamaño de la muestra obtenida es variable. Una muestra de= 2 cm. de largo, con un diámetro 1-2 mm. es adecuado para realizar el diagnostico. A pesar de ser la técnica más habitual es a su vez un procedimiento invasivo que puede presentar complicaciones, por lo que suscita determinadas controversias: a. Indicaciones precisas b. Contraindicaciones claras c. Elección de la técnica óptima d. Entrenamiento adecuado del clínico 2

3 Además de la BHP se debe mencionar la existencia de otras técnicas alternativas para la obtención de tejido hepático: 1.Biopsia Transyugular 2.Biopsia Laparoscopia 3.Aspiración con aguja fina guiada con ecografía o tomografía axial computerizada. Bioposia Transyugular: se puede acceder al hígado a través de la vena yugular. Tras introducir un catéter por este acceso venoso, se alcanza la vena hepática derecha, la cual puede ser puncionada y obtener a su través una muestra de tejido hepático. Biopsia Laparoscopia, la laparoscopia permite visualizar directamente el hígado y poder realizar un control hemostático en caso de hemorragia. Biopsia Hepática con control radiológico ( Eco-Tac ), se realiza bajo control continuo radiológico que guía la aguja en el momento de la punción. Esta técnica permite dirigir la biopsia y tiene su principal indicación cuando se intenta puncionar una lesión intrahepática, cuando el tamaño del hígado es menor de lo habitual o existen zonas intrahepáticas que no deben puncionarse ( hemangiomas, vesícula intrahepática ). POBLACION DIANA. IDICACIONES DE LA BH. A la hora de la realización de la BHP deben tenerse en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión con respecto a la población a la que va dirigida: *Diagnostico, grado de compromiso y estadificación de enfermedad hepática alcohólica, donde se realiza para establecer el diagnóstico y valorar el pronóstico de los enfermos, y aunque la hepatopatía alcohólica pueda diagnosticarse sin necesidad de realizar una BHP, debe indicarse si: Se requiere seguridad en el diagnóstico Si las alteraciones hepáticas no se normalizan tras 3-6 meses de abstinencia alcohólica Si sospecha de Hepatitis alcohólica *Diagnóstico de esteatohepatisis no alcohólica (EHNA) o hepatitis autoinmune. *Grado de compromiso y estadificacion de hepatitis crónica B, donde se recomienda la BHP antes de iniciar el tratamiento para valorar el grado de inflamación y estadío *Grado de compromiso y estadificiación de Hepatitis por virus C (VHC). En este caso la BHP no es obligada antes de iniciar el tratamiento, teniendo en cuenta una indicación individualizada: Actitud del enfermo Consecuencias de la infección Factores virales y resultados de pruebas no invasivas 3

4 *Diagnostico de Hemocromatosis, con estimación cuantitativa del nivel de Fe, siempre que el genotipo sea no diagnóstico. *Diagnostico de enfermedad de Wilson con estimación cuantitativa de nivel de Cu. *Evaluación de enfermedades hepáticas colestasicas, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. *Evaluación de pruebas bioquímicas hepáticas anormales en asociación con serologias negativas o indeterminadas, con mas de 6 meses de evolución. *Sospecha de hepatotoxicidad farmacológica. *Diagnostico de masas hepáticas. *Evaluación del estado hepático después del trasplante o del hígado del donante antes del trasplante. *Evaluación de fiebre de origen desconocido(fod), con cultivo tisular, con afectación hepática.. INDICACIONES ACTUALES DE BHP**Friedman.Current Gastroenterolo Determinar la causa de las alteraciones hepáticas de etiología desconocida tras estudio completo 2.- Valorar el grado de actividad y estadío de las hepatitis crónica 3.- Evaluar la Hepatopatía Alcohólica y la EHNA 4.- Valoración de la afectación del hígado en las enfermedades sistémicas ( Sarcoidosis, FOD..) 5.-Seguimiento del Transplante Hepático 6.-Evaluar las enfermedades colestásicas CONTRAINDICACIONES: Paciente no colaborador. Historia de hemorragias inexplicadas. Alteración de parámetros de coagulación. Existencia o sospecha de LOES Dilatación de la vía biliar intrahepática. Imposibilidad de identificar el sitio apropiado para la biopsia por ecografía o percusión. Presencia de Ascitis. 4

5 Infección de la cavidad pleural derecha o debajo del hemidiafragma derecho. Edad (contraindicación relativa) PERSONAL *Facultativo Especialista de Aparato Digestivo *DUE *AE *Celador *Personal administrativo PREPARACION REQUERIDA. Actualmente en el CHUA la BHP se realiza previo ingreso hospitalario que finaliza si no existen complicaciones, el día posterior a su realización, aunque debe contemplarse la posibilidad de que ésta puede realizarse de forma ambulatoria, para lo que se debería: 6 horas de hospitalización con vigilancia monitorizada Paciente debe vivir a menos 30 minutos del hospital Acompañado en la primera noche No enfermedades sistémicas graves Si presenta síntomas o signos de complicación se procederá al ingreso del enfermo La preparación previa a su realización bajo ingreso hospitalario consta de los siguientes requisitos: *Solicitud de historia clínica del paciente y programación de su ingreso hospitalario junto al Servicio de Admisión. *Confirmar que el paciente ha prestado su consentimiento en consulta externa para el procedimiento. *Registrar el tratamiento previo, insistiendo en el registro de la toma de anticoagulantes orales y antiagregantes (datos que han debido recogerse previamente en Consulta Externa) *El paciente deberá permanecer en ayunas entre las 6-8 horas previas. *Registrar cualquier tipo de alergia medicamentosa *Solicitar analítica urgente: hemograma y estudio de coagulación, canalizando vía venosa en el antebrazo izquierdo (prefrentemente), dejándola heparinizada. MATERIAL NECESARIO. *Mesa con material estéril: Paños estériles jeringa de 10cc Aguja IM Bisturí 5

6 AGUJAS DE ASPIRACIÓN: Menghini,Klatskin, Jamshidi o AGUJAS DE CORTE: Tru-cut, Silverman Guantes estériles Gasas estériles Anestesia sin adrenalina. Bisturí con mango de un solo uso Contenedor para punzantes Contenedores secos para la determinación de Fe y Cu. Y con formol para el resto de muestras. Solución antiséptica (povidona yodada). Apósitos estériles. *Ecógrafo. *Tensiómetro *Volantes para recogida de muestras. TECNICA DE LA BHP. Actualmente el procedimiento se realiza en el CHUA bajo ingreso hospitalario. El paciente permanecerá en su cama durante la BHP si el procedimiento se realiza a través de la pared abdominal, el paciente debe acostarse hacia arriba con la mano derecha bajo la cabeza y permanecer lo mas quieto posible. El facultativo examina la zona abdominal y mediante estudio ecográfico previo se evalúa la anatomía hepática, la relativa posición de la vesícula, pulmón, riñón, se detectan LOES, así como posibles contraindicaciones para la práctica de la técnia. Una vez hecho esto se determina el punto de punción y el trayecto de la aguja, teniendo en cuenta que pequeñas modificaciones de la postura del paciente, cambian la relación entre la marca cutánea de la punción y el área hepática elegida para la misma, por lo que es esencial la colocación del paciente. Una vez elegido el punto de la punción, se limpia la piel con una solución yodada antiséptica y posteriormente se administra un anestésico local sin adrenalina en la zona y en el teórico trayecto a seguir con la aguja. Cuando se ha conseguido el efecto anestésico, se hace una pequeña incisión con un bisturí para insertar la aguja de biopsia. La aguja se introduce y mientras se toma la biopsia se debe contener la respiración. Se retira rápidamente y se aplica presión para detener el sangrado, colocándose posteriormente un vendaje sobre el sitio de punción. Durante el examen se puede tener una sensación dolorosa con el pinchazo y cuando se inyecta el anestésico. Al insertar la aguja de biopsia se puede sentir una presión profunda y un dolor sordo que algunas veces se irradia al hombro. Tras la realización de la BH el paciente deberá permanecer tumbado, en reposo y apoyado sobre la zona de la biopsia( en decúbito lateral derecho en caso de usar la vía intercostal) para hacer compresión local durante las 4-6 primeras horas, que son las horas de mayor riesgo de sangrado. Durante estas horas debe controlarse periódicamente la tensión arteria y la frecuencia cardiaca, cada 15 minutos las dos primeras horas. Cada 30 minutos las dos siguientes horas y control horario las dos ultimas. Pasadas estas horas, el paciente podrá modificar su posición aunque debe permanecer encamado, hasta completar unas 24 horas, pasadas las cuales puede ser dado de alta y poder realizar vida normal. 6

7 COMPLICACIONES La biopsia hepática conlleva el riesgo de presentar complicaciones a pesar de una buena técnica de realización y respetar las contraindicaciones. Las complicaciones se podrían dividir en dos grupos: 1. MENORES,(mas frecuentes y fácilmente controlables) Discomfort localizado y transitorio en la zona de punción. Dolor que requiera analgesia, sobre todo en el hombro derecho. Hipotensión transitoria por reacción vasovagal. Hemorragia que no requiere transfusión. 2. MAYORES,(son menos frecuentes) Hemorragia que requiere transfusión o tratamiento quirúrgico. Punción de otros órganos: pulmón, riñón colon, Peritonitis biliar: punción de un conducto biliar intrahepático, vía biliar extrahepática o vesícula biliar. Infección. Muerte. 7

8 REGISTROS DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA (BHP). Don/Doña.EDAD: (Nombre y dos apellidos del paciente) DNI. Nº:. DON/DOÑA: DE.AÑOS DE EDAD (Nombre y dos apellidos) DNI. Nº..EN CALIDAD DE (Representante legal familiar o allegado) DE DECLARO: QUE EL DOCTOR/A.. (Nombre y apellidos del facultativo que proporciona la información) Me ha explicado que es conveniente en mi situación, proceder a una biopsia hepática percutanea (BHP). 1. Es una técnica que permite mediante punción del hígado a través de la piel conseguir una muestra de tejido hepático para su análisis. Puede hacerse previamente a la punción hepática una ecografía de control de la zona. 2. El procedimiento se realiza con anestesia por planos en la zona de punción. En ocasiones se administra medicación analgésica previa a la biopsia. También se me ha informado de los posibles riesgos de la analgesia y anestesia. 3. Con el paciente habitualmente en decúbito (acostado sobre su espalda), y tras la localización del punto donde se va a puncionar, se esteriliza la zona. Se anestesia por planos con inyección local y se hace una pequeña incisión en la piel, por donde se introduce la aguja de biopsia que llega hasta el hígado para obtener una muestra de tejido hepático para su estudio. 4. Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, como hematoma, mareo, dolor en la zona de punción, o excepcionales, como hemorragia, neumotórax, peritonitis, infección y punción de otros órganos, que pueden ser graves y requerir tratamiento medico o quirúrgico, así como un riesgo mínimo de mortalidad. 8

9 5. El medico me ha indicado la preparación recomendada previamente, especialmente, que la técnica se realiza en ayunas y generalmente con ingreso hospitalario. También me ha indicado la necesidad de avisar, de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. 6. El medico me ha explicado también la existencia de posibles procedimientos alternativos. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones: CONSIENTO Que se me realice una BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA(BHP). En Albacete a. De.De. Fdo el medico: Fdo el paciente: Fdo el representante legal: 9

10 TABLA DE REGISTRO DE CONSTANTES TA/ FC 15 MIN 30 MIN 45 MIN 1 HOR 1,15 MIN 1,30 MIN 1,45 MIN 2 HOR 2,30 MIN 3 HOR 3,30 HOR 4 HOR 5 HOR 6 HOR 200 hg/mm 150 hg/mm 100 hg/mm 50 hg/mm 10

11 PREPARACIÓN Y VIGILANCIA DEL PACIENTE SOMETIDO A BIOPSIA HEPATICA Espacio para la etiqueta PREVIO A LA BIOPSIA SI NO Hoja de consentimiento informado cumplimentada Prueba de hemograma y coagulación de las últimas 12 horas Vía venosa permeable en brazo izquierdo Paciente en ayunas de 8 horas Premedicación según prescripción. Historia del paciente completa Registro de alergias y toma de anticoagulantes Traslado del paciente en cama a la sala de ecografía digestiva 3ª planta CONSTANTES VITALES T. A PULSO Tª Fecha y firma de la enfermera INTRA- BIOPSIA HORA TA FC SI NO Material preparado según protocolo Mantener en la posición correcta al paciente durante el procedimiento Compresión manual y apósito Etiquetado y envío de muestras Fecha y firma de la enfermera o auxiliar de enfermería 11

12 PACIENTE...CAMA.... POST-BIOPSIA (hora de llegada a la planta:...) SI NO HORA TA FC ª hora 3ª hora 4ª hora Reanudar dieta 4 horas después con líquidos Dieta semiblanda en cena Reposo absoluto 4-6 horas en decúbito supino. Después movilizar en cama Reposo en cama durante 24 horas Vigilancia del punto de punción Analgesia según prescripción Fecha y firma de la enfermera Día siguiente: SI NO Analgesia según prescripción Hemograma de control a las 8 horas Cura del punto de punción Valorados los resultados, actividad libre Fecha y firma de la enfermera INCIDENCIAS Y COMPLICACIONES: 12

13 PROTOCLO DE ACTUACION EN LA B.H.P. HOJA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA CUIDADOS PREVIOS *Solicitarde historia clínica del paciente y programar su ingreso hospitalario junto al Servicio de Admisión. *Confirmar que el paciente ha prestado su consentimiento a través del formulario entregado en consulta externa para el procedimiento. *Registrar el tratamiento previo, insistiendo en el registro de la toma de anticoagulantes orales y antiagregantes (datos que han debido recogerse previamente en Consulta Externa) *El paciente deberá permanecer en ayunas entre las 6-8 horas previas. *Registrar cualquier tipo de alergia medicamentosa *Realizar una toma de constantes previa: TA. FC y Tª *Solicitar analítica urgente: hemograma y estudio de coagulación, canalizando vía venosa en el antebrazo izquierdo (prefrentemente), dejándola heparinizada. *Comprobar que el paciente ha prestado su consentimiento para la realización del procedimiento. *Según orden facultativa se podrá administrar un sedante y un analgésico, previo a la realización de la técnica. *El paciente acudirá a la realización de la BHP a la Sección de Ecografía Digestiva en su cama. CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE LA REALIZACION DE LA BHP *Colaborar en la información al paciente del procedimiento que se va a realizar y en los cuidados posteriores. *Colocar al paciente en posición óptima para la prueba. *Asistir a la realización de la técnica. * Realizar una toma de constantes (TA y FC) al paciente inmediatamente después de la realización de la BHP en la sala de Ecografía Digestiva. *Proceder al traslado del paciente a la unidad de encamación. CUIDADOS POSTERIORES A LA REALIZACION DE LA BHP *El paciente mantendrá reposo en cama: decúbito lateral derecho, durante 4-6- horas y pasadas éstas puede modificar su posición, auque debe permanecer encamado hasta completar aproximadamente 24 horas. *Determinación de TA y FC: cada 15 minutos durante las primeras 2 horas y cada 30 minutos las 2 horas siguientes y horaria las dos últimas (Anotar en gráfica de constantes al dorso). Si se presenta hipotensión a taquicardia se avisará al médico de guardia. Se solicitará un ecograma urgente a los pacientes en caso de que se tenga sospecha de sangrado o complicaciones. *Tras las 4 primeras horas de evolución el paciente puede tomar una dieta líquida y si no hay complicaciones una semiblanda en la cena. *Pueden administrase analgésicos(nolotil) si el paciente lo precisa, no obstante si persiste deberá avisarse al médioco de guardia. *Se extraerá un hemograma urgente el día posterior, previo al alta hospitalaria. *Vigilar el punto de punción. Realizar cura seca previa al alta hospitalaria 13

14 BIBLIOGRAFIA BIOPSIA HEPATICA de Noviembre de 2005 BIOPIA HEPATICA 12 de Noviembre de 2005 BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA pdf. 25 de Noviembre de 2005 BIOPSIA HEPATICA. INDICACIONES de Noviembre de 2005 B.HP. CONSENTIMIENTO INFORMADO 25 de Noviembre de BIOPSIA HEPATICA 1 de Diciembre de BIOPSIA HEPATICA 15 de diciembre de Bravo, Sunil, Sanjiv NEnglJMed 2001 Friedman.Current Gastroenterolo