vascular u Permitir abordaje seguro y continuado del sistema u Proporcionar flujo sanguíneo suficiente para una

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1 14 el acceso vascular Magdalena Gándara Revuelta Introducción La necesidad de un acceso vascular adecuado en los pacientes en programa de hemodiálisis (HD) es condición indispensable para la calidad de la misma y, por lo tanto, para el propio paciente. Por ello, es imprescindible disponer de este acceso vascular de forma eficaz, programada según la evolución de la enfermedad, evitando así, en la medida de lo posible, la implantación de catéteres venosos temporales. Igualmente, es necesario un control clínico cuyo objetivo sea detectar disfunciones que puedan llevar a la pérdida de un acceso funcionante. Fístula arteriovenosa interna Conseguir un buen acceso vascular es primordial para mejorar la calidad de vida y la supervivencia del paciente con insuficiencia renal crónica (IRC). 126 Fue el doctor Scribner quien en 1960 desarrolló el primer acceso vascular permanente para el tratamiento de la IRC. Desde esta fecha se fueron sucediendo perfeccionamientos hasta que, en 1966, Cimino y Brescia crearon la fístula arteriovenosa interna (FAVI) que es el acceso vascular más empleado hasta la actualidad y sin duda el de primera elección. En la Tabla 1 se exponen los requisitos fundamentales que debe cumplir un buen acceso vascular para HD. Tabla 1. Requisitos de un buen acceso vascular La fístula arteriovenosa interna (FAVI) consiste en la anastomosis, es decir, en la unión entre una arteria y una vena, con el objeto de obtener un buen flujo sanguíneo que permita administrar una diálisis de calidad, caudal sanguíneo que se obtiene de una arteria pero mediante una punción de fácil abordaje como puede ser el de una vena. u Permitir abordaje seguro y continuado del sistema vascular u Proporcionar flujo sanguíneo suficiente para una diálisis adecuada u Carecer de complicaciones u Ser cómodo para el paciente u Ser de larga duración La fístula realizada originalmente entre la arteria radial y la vena cefálica a la altura de la muñeca sigue actualmente siendo el método de elección. La técnica quirúrgica se realiza con anestesia local o bloqueo regional por un cirujano cardiovascular y en quirófano. Antes de la intervención se debe realizar un estudio cuidadoso de la anatomía de las venas de la extremidad superior y se procura siempre realizar en el brazo no dominante en precaución de un manejo excesivo de la mano y para más comodidad del paciente. Clasificación de la FAVI A la hora de estudiar la fístula arteriovenosa interna, es necesario tener en cuenta dos aspectos que clasifican la fístula en diversos tipos (Ver Tabla 2). El nombre compuesto de la FAVI hace referencia a los datos de la arteria y de la vena respectivamente, es decir, la primera parte corresponde a la arteria y la segunda a la vena.

2 Según la anastomosis La anastomosis entre arteria y vena puede hacerse de diversas maneras. u Latero-lateral: la arteria y la vena se suturan por sus paredes laterales. Hoy en día está prácticamente en desuso por los problemas de hiperflujo venoso distal e hipoflujo venoso proximal que presenta. u Látero-terminal: en la cara lateral de la arteria se sutura la parte terminal de la vena. En este tipo no hay vena distal funcionante y toda la sangre se va por la vena proximal. Es el tipo de elección y por ello el más frecuente. u Término-terminal: la parte terminal de la arteria se sutura a la parte terminal de la vena, es decir, la arteria y la vena se seccionan, los cabos proximales se anastomosan y los cabos distales se ligan quedando un asa vascular en la que solo hay arteria proximal y vena proximal. Este tipo de fístulas se utilizan poco. Puede producir Tabla 2. Clasificación de la FAVI con mucha facilidad isquemia distal de la extremi- dad por falta de flujo arterial. u Término-lateral: la parte terminal de la arteria, que es seccionada, se sutura a la cara lateral de la vena. Prácticamente no se utiliza nunca ya que no aporta ninguna ventaja y tiene, en cambio, el inconveniente de hiperflujo de la mano e isquemia. Según anastomosis u Latero-lateral u Latero-terminal u Término-terminal u Término-lateral Según localización u Radio-cefálica u Radio-basílica u Braquio-cefálica Según la localización La fístula arteriovenosa puede realizarse en diferentes localizaciones anatómicas. u Radio-cefálica: es la más frecuente y consiste en la anastomosis de la arteria radial a la vena cefálica. Esta anastomosis suele hacerse látero-terminal. u Radio-basílica: se hace llevando la vena cubital desde el borde interno del antebrazo, por debajo de la piel, hasta la arteria radial, a la que se sutura mediante la técnica latero-terminal. u Braquio-cefálica: consiste en la anastomosis a la cara lateral de la arteria braquial (humeral), en la flexura del codo, con la vena cefálica en posición terminal. Como es obvio, no se puede realizar con técnica términoterminal, pues se dejaría la extremidad sin irrigación. 127 Cuando la FAVI presenta problemas de realización hace que a veces sea necesario el uso de accesos alternativos, como es el caso de los injertos o prótesis arteriovenosas. Estos pueden ser: u Antólogos: es el injerto de un vaso del propio paciente. Sobre todo se utilizan los de safena larga. Este tipo de injertos pueden sobrevivir durante mucho tiempo. Si el injerto se anastomosa a una vena superficial, lo ideal es pinchar la propia vena una vez dilatada, en lugar del injerto. En ocasiones el injerto autólogo se limita a una transposición de una vena de una zona a otra en la misma extremidad. u Heterólogos: son injertos de origen animal, el más usado es la arteria carótida de buey, hoy en día están en desuso. u Sintéticos: están realizados en materiales artificiales, los más utilizados son el Dacron y politetrafluoretileno (PTFE Goretex ). Suelen ser bastante duraderos a pesar de que tienen un alto índice de infección y trombosis. En todos los casos se trata de tubos de diferentes materiales que, bajo la piel, comunican la arteria y la vena y que se pueden utilizar exactamente igual que si se tratara de una fístula. Su problema fundamental es que presentan más complicaciones que las fístulas autólogas y se presentan más tempranamente. Sea la fístula interna del tipo que sea, se produce: PREVENCIÓN ATENCIÓN DE Y CUIDADOS ENFERMERÍA EN DIABETES NEFROLOGÍA PARA Y ENFERMERÍA DIÁLISIS Unidad I Unidad II Unidad III Índice

3 u Un soplo que se ausculta sobre ella y sobre la vena distal y que se acompaña de un frémito o thrill producido por el turbulento paso de sangre de la arteria a la vena. Cuando desaparecen, es síntoma casi seguro de que la fístula, por la razón que sea, ha dejado de funcionar. u La arteria distal con el tiempo, aunque no se haya ligado, disminuye de calibre. u La vena proximal comienza a dilatarse desde el primer día. u Las paredes de la vena proximal se hacen más gruesas y con el tiempo adquieren el aspecto más de una arteria que de una vena, con un mayor calibre y con gran flujo. u Se ha conseguido, por lo tanto, una vena arterializada idónea para HD. Se dirá que la fístula es buena cuando reúna las siguientes condiciones: u Buena dilatación venosa, con fácil acceso. u Ausencia de isquemia distal. u No hipertensión venosa distal provocada por hiperaflujo o dificultad de retorno venoso. La duración de una fístula arteriovenosa interna bien realizada dependerá de varios factores, pero la enfermería desempeña un papel fundamental en su cuidado y se debe pensar que la fístula para el paciente es igual o equivalente a vida. Cuidados de enfermería postcirugía Los cuidados de enfermería ante una FAVI van encaminados a: 128 u Vigilar su buen funcionamiento. u Mantener su conservación evitando complicaciones. u Favorecer su desarrollo. Para su desarrollo y conservación son tan importantes los cuidados de los profesionales como los del propio paciente, autocuidados que deben ser dirigidos y revisados periódicamente. La actuación de enfermería debe comenzar antes de la realización de la fístula, mediante la información al paciente de la importancia que va a tener en su vida la técnica que se le va a implantar. Esta información será clara sencilla y adaptada a sus características personales. Dentro de los cuidados del paciente nefrológico hay que destacar que ante la posibilidad de que precise de una FAVI, se deben evitar punciones venosas para analíticas o venoclisis en los vasos de ambos miembros superiores, sobre todo en la zona del antebrazo, ya que estos trayectos venosos podrán ser necesarios para la realización de una fístula. Si la técnica no es correcta, existen multipunciones o se realizan con poca asepsia, se habrá eliminado uno de los posibles sectores de fístula. Por tanto, es importante la asepsia para cualquier abordaje venoso, seguir una técnica correcta, usar las venas de la mano y no abusar del número de análisis. Debe tenerse en cuenta, por toda la enfermería, que todos pueden ser subsidiarios de tratamiento renal sustitutivo, por lo que es primordial preservar el árbol vascular. Hay que considerar también en estos pacientes que los cambios en la tensión, hidratación o de hematocrito pueden influir en el funcionamiento de una fístula, acortando en años las expectativas de supervivencia de los accesos vasculares.

4 Actuación de enfermería tras la realización de la FAVI Tras la salida del paciente del proceso quirúrgico en el que se le ha realizado la FAVI, la actuación de enfermería se basará en los siguientes puntos: u Tomar las constantes vitales (TA y frecuencia cardiaca) y evaluar el estado del paciente, especialmente en pacientes añosos, arterioscleróticos, diabéticos o con tratamiento hipotensor, con el fin de evitar hipotensiones que puedan provocar la trombosis precoz de la fístula. u Observar el brazo: uu Comprobar el thrill y soplo de la fístula, para detectar fallos tempranos de la misma, mediante palpación y auscultación. uu Valoración del apósito y el pulso periférico para descartar hematoma o hemorragia, así como isquemia periférica. u Mantener la extremidad elevada a la altura del corazón para favorecer la circulación de retorno y evitar los edemas durante las primeras 24 horas. Pasado este tiempo podrá movilizar el brazo. u Daremos un vaso de leche caliente con una aspirina para favorecer el funcionamiento de la fístula y mejorar el confort del paciente (salvo intolerancia a la aspirina o alergia). u Evitar hipotensiones que produzcan vasoconstricción que ocasione un cierre de la anastomosis. u Informar al paciente sobre el autocuidado que debe mantener para conservar y desarrollar su fístula. u Pasadas dos horas de la intervención con una FAVI funcionante y en ausencia de complicaciones se podrá ir a su domicilio. u Se citará al paciente para la próxima cura y valoración del desarrollo de la FAVI para detectar posibles complicaciones. Actuación de enfermería en días posteriores a la cirugía u La primera cura se realizará a las horas si los apósitos están limpios. uu Limpieza con SSF. uu Aplicación de solución desinfectante (povidona yodada). uu Colocación de apósito estéril, este no debe ser compresivo ni rodear toda la extremidad. 129 u Se comprobará el funcionamiento de la fístula mediante la auscultación del thrill cada vez que el paciente acuda a curarse. u Se vigilará la aparición de signos de infección, isquemia, edemas o sangrado. u Retirar las grapas pasados 8 o 10 días de la intervención. u Se insistirá en cada visita en las recomendaciones sobre autocuidados. Las primeras punciones se podrán realizar pasadas 4-6 semanas de maduración. Este periodo puede ser mayor dependiendo del estado de la red venosa, edad del paciente y otras patologías. Autocuidados del paciente Se informará y educará al paciente sobre los cuidados de su fístula. Estos incluyen la vigilancia del funcionamiento de la fístula, detección de posibles complicaciones, cuidados locales y adquisición de determinados hábitos para conservar su función. Vigilancia diaria de la fístula Se debe instruir al paciente a vigilar diariamente el funcionamiento de la FAVI: PREVENCIÓN ATENCIÓN DE Y CUIDADOS ENFERMERÍA EN DIABETES NEFROLOGÍA PARA Y ENFERMERÍA DIÁLISIS Unidad I Unidad II Unidad III Índice

5 u Se le enseñará el significado del thrill y del soplo, cómo valorarlos mediante la palpación así como la necesidad de comunicar al personal sanitario cualquier cambio, ya sea disminución o ausencia del mismo, aparición brusca de dolor, endurecimiento local, edema, etc. u El paciente también observará la fístula para poder detectar signos de infección, como enrojecimiento, calor, dolor y supuración. u Estará alerta ante la aparición de signos y síntomas como frialdad, palidez y dolor, especialmente en accesos protésicos, y si aparecen lo comunicará lo antes posible. Autocuidados del paciente tras la realización de FAVI Una vez realizada la fístula, la educación del paciente irá encaminada a evitar aquellas situaciones que puedan favorecer la aparición de complicaciones. u Se recomienda no levantar ni mojar el apósito durante las primeras horas. u Se evitarán en estas primeras fases aquellas situaciones que puedan favorecer la contaminación de la herida o en su caso protegerla debidamente. u Deberá movilizar la mano/brazo suavemente para favorecer la circulación sanguínea y abstenerse de realizar ejercicios bruscos que puedan ocasionar sangrado o dificultar el retorno venoso. A partir de la primera semana de la realización de la fístula, comenzará con los ejercicios para la dilatación de la red venosa: 130 u Abrir y cerrar la mano sobre una pelota de goma (del tamaño de la palma para que pueda abarcarla con ella cerrada), teniendo en cuenta que la extensión de los dedos ha de ser completa y lenta para favorecer la llegada de sangre a los dedos y su buena oxigenación. Se instruirá al paciente con una serie de recomendaciones que se tendrán en cuenta para mantener el buen estado de su acceso vascular: u El paciente no debe permitir las venopunciones o tomas de TA en el brazo portador de la fístula. u Las extracciones de sangre para analítica se harán siempre a través de la otra extremidad. u También evitará cualquier compresión sobre ella tal como ropa apretada, reloj o pulseras, vendajes oclusivos, dormir sobre el brazo de la fístula, así como cambios bruscos de temperatura, golpes, levantar pesos y realizar ejercicios bruscos con este brazo. u Asimismo, mantendrá una adecuada higiene del brazo de la fístula con lavado diario con agua y jabón neutro con posterior hidratación. u Se aconseja el uso de pomadas fibrinolíticas (Thrombocid ) que aplicarán con un pequeño masaje hasta su completa absorción en sentido ascendente varias veces al día. u Tratar de evitar por todos los medios cualquier traumatismo sobre la fístula. u Acostumbrarse a tocar la fístula y sentir el soplo. u La desaparición del soplo es motivo de consulta urgente al servicio de nefrología. u Vigilar diariamente la aparición de síntomas como dolor, edema, enrojecimiento o frialdad de los dedos, comunicándolo al personal sanitario. u Cuando la FAVI se está utilizando para las sesiones de hemodiálisis, se instruirá al paciente para que: uu La retirada del apósito se haga al día siguiente de la sesión de diálisis, de manera cuidadosa. uu Nunca ha de levantarse la costra de la herida. uu En caso de sangrado el paciente sabrá comprimir los puntos de punción y hacer la hemostasia de igual forma que cuando se realiza al final de la sesión de HD.

6 La supervivencia y calidad de vida del paciente renal en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis condiciona la necesidad de mantener más años un buen acceso vascular, aspecto en el que el profesional de enfermería desempeña un papel primordial (Ver Cuadro 1). Cuadro 1. Papel de la enfermería en el mantenimiento del acceso vascular u Estar alerta para detectar precozmente los problemas de las fístulas u Facilitar un desarrollo uniforme con una buena técnica de punción u Evitar en lo posible las complicaciones u Fomentar en el paciente los autocuidados Punción de la FAVI El buen manejo de la FAVI es imprescindible, ya que una mala técnica de abordaje y la no aplicación de los cuidados adecuados pueden estropearla (Ver Imagen 1). Es, por tanto, necesario conocer el acceso que se va a utilizar. Las primeras punciones las realizará una enfermera experimentada para evitar problemas técnicos importantes que condicionen la vida de la FAVI y puedan condicionar el estado del paciente y su confianza en las enfermeras. u En cada sesión de HD es necesario un examen exhaustivo de la fístula, mediante observación directa, palpación y auscultación. No ha de realizarse la punción sin comprobar antes el funcionamiento. u Previo a la punción de la fístula es preciso conocer el tipo, la anatomía de la misma, y la dirección del flujo sanguíneo para programar las zonas de punción. u Todo el personal de enfermería que punciona por primera vez a un paciente estudiará la fístula para realizar una punción adecuada. u Se llevarán a cabo las medidas de precaución universal, a fin de evitar la transmisión de infecciones. Es necesario el lavado del brazo con agua y jabón, y desinfección de la zona de punción. La punción del acceso protésico se realizará siempre con guantes estériles. Cedida por el autor Imagen 1. Punciones arterial y venosa 131 Técnicas de punción Se evitarán en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con supuración, en zona de hematomas, costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas o pseudoaneurismas. La punción del acceso se puede realizar siguiendo uno de los siguientes métodos: u Zona específica de punción: consiste en realizar las punciones en una pequeña área de la vena (2-3 cm). Aunque esta técnica facilita la punción al estar esta zona más dilatada, dando suficiente flujo y resultar menos dolorosa para el paciente, también se encuentra que punciones repetidas destruyen las propiedades de elasticidad de la pared vascular y la piel, favoreciendo la formación de aneurismas, la aparición de zonas estenosadas postaneurisma y un mayor tiempo de sangrado. u La técnica de punción escalonada: o de rosario, es la más aconsejada y consiste en utilizar toda la zona disponible, mediante rotación de los puntos de punción. u Técnica de los agujeros o button hole: se utilizan de 1 a 3 puntos exclusivamente para cada aguja, puncionando siempre el vaso en la misma forma y en el mismo punto. Se retira con la aguja, al puncionar, el coágulo formado. PREVENCIÓN ATENCIÓN DE Y CUIDADOS ENFERMERÍA EN DIABETES NEFROLOGÍA PARA Y ENFERMERÍA DIÁLISIS Unidad I Unidad II Unidad III Índice

7 La aguja ha de ser de acero, de pared ultrafina y biselada, con una longitud de mm y con un calibre que dependerá del tipo de acceso vascular, del número 15 G o 14 G. La punción arterial se puede realizar en dirección distal o proximal, dependiendo del tipo de fístula y para favorecer la rotación de punciones, dejando una separación de al menos 3 cm entre el extremo de la aguja y la anastomosis vascular. Se deberá tener en cuenta la dirección del flujo arterial. La punción venosa siempre se hará en dirección proximal (en el sentido del flujo venoso) y puede ser otra vena del brazo. La distancia entre de las dos agujas, arterial y venosa, ha de ser la suficiente para evitar la recirculación, cuando se trate de una fístula con escaso flujo. Se comprobará con una jeringa con suero salino la correcta canalización de las agujas para evitar la extravasación sanguínea y el consiguiente hematoma. Para evitar salidas espontáneas o accidentales de las agujas, estas deben estar fijadas correctamente a la piel, a la vez que se debe comprobar que el extremo distal de la aguja no dañe la pared vascular. El brazo del acceso vascular se colocará de forma segura y confortable, manteniendo las punciones y las líneas del circuito sanguíneo a la vista del personal de enfermería. Hemostasia 132 Si la punción de la FAVI es uno de los procedimientos de mayor importancia de entre todos los cuidados de enfermería al paciente renal, la posterior hemostasia de las punciones no lo es menos. La retirada de agujas ha de realizarse cuidadosamente con el fin de evitar desgarros. Es muy importante realizar una buena hemostasia mediante compresión, para evitar la formación de hematomas. Con una gasa en el sentido longitudinal del vaso, se hará una compresión firme, con los dedos índice y corazón, sobre el punto en el que la aguja penetró en el vaso, no en la piel, teniendo en cuenta que existe un desfase entre el orificio de la piel y el del vaso, pero sin interrumpir el retorno venoso. El tiempo de hemostasia varía según los pacientes, siendo lo habitual entre 5-10 minutos. Durante las primeras punciones y hasta que el vaso esté desarrollado, se prolongará la compresión hasta los 20 minutos para asegurar que no aparezcan hematomas ni sangrados que puedan complicar el correcto desarrollo de la fístula. En pacientes en los que el tiempo de hemostasia sea más prolongado se pueden utilizar apósitos de celulosa hemostática. Cuando la hemostasia de los puntos de punción se realiza por separado se debe hacer primero la hemostasia de la punción más proximal (retorno) ya que de no hacerse así, al comprimir el otro punto se aumentaría la presión dentro del acceso lo que favorece el posible sangrado. No se recomienda el uso de pinzas o torniquetes especiales para realizar la hemostasia de las punciones. Nunca se deben usar en accesos protésicos. La hemostasia de las primeras punciones ha de realizarla siempre personal de enfermería experto, puesto que la pared vascular es frágil y hay un riesgo elevado de formación de hematomas. Una vez cedido el sangrado: u Se inspeccionará el lugar de punción para observar si existe hematoma. u Se cubrirá la punción con una gasa y esparadrapos hipoalérgicos, no compresivos y sin rodear el brazo. Si el paciente tiene fragilidad de piel, se podrá sustituir el esparadrapo por un vendaje suave, no compresivo. u La retirada de los apósitos e higiene de la extremidad se realizarán pasadas 6-8 horas. El paciente estará instruido para la correcta compresión en caso de que aparezca sangrado fuera de la unidad de diálisis.

8 Complicaciones de la FAVI Los pacientes portadores de una FAVI pueden presentar varias complicaciones. Las más frecuentes se enumeran en el Cuadro 2 y se desarrollan a continuación. Es fundamental diagnosticarlas a tiempo y saber cómo se originan para poder evitarlas. Hematoma-hemorragia Es la más frecuente, producida por desgarro de la aguja al puncionar el vaso, más frecuente al inicio de su utilización. Está casi siempre producida por una mala canalización de la vena con la aguja de hemodiálisis y se manifiesta en sus casos extremos por: Cuadro 2. Complicaciones de la FAVI u Hemorragia-hematoma u Infección u Trombosis u Aneurisma/estenosis u Síndrome de hiperaflujo u Síndrome de robo u Recirculación u Un engrosamiento de la zona. u Manifestación del hematoma producido. u Cambio de coloración cutánea en los días sucesivos. Se puede encontrar dificultad en punciones sucesivas ya que se puede puncionar el coágulo extravascular formado obstruyendo la aguja el propio hematoma. Es recomendable cambiar la zona de inserción de la aguja de HD. En otras ocasiones, sobre todo en el comienzo de utilización de la fístula, es debido a la incorrecta hemostasia al final de la HD, ya que el orificio de la piel no se corresponde exactamente con el orificio de entrada en el vaso, debido a la tracción de la piel sobre el mismo. Posteriormente, con el uso, se forma una zona fibrosa que moviliza simultáneamente la piel y el vaso impidiendo este desfase. 133 En el Cuadro 3 se desarrollan las principales medidas de prevención así como el tratamiento a seguir. Infección Se diagnostica fácilmente por la presencia de los signos típicos: calor, dolor, edema, rubor. Una fístula infectada puede conducir a serios problemas: sepsis, endocarditis o trombosis de la fístula. Nunca se pinchará en una zona que se sospeche infectada. Se debe habitualmente a una técnica inadecuada de punción sin las condiciones de asepsia necesarias. En el Cuadro 4 se enumeran las principales medidas de prevención y de tratamiento. Cuadro 3. Principales medidas de prevención y tratamiento del hematoma u Prevención: uu Empleo de una técnica correcta de punción uu No manipular las agujas una vez iniciada la anticoagulación uu Compresión adecuada para lograr una hemostasia completa u Tratamiento: uu Elevar la extremidad para facilitar la absorción del hematoma si existe uu Suspender la HD si aparece en el transcurso de la misma uu Cambiar el punto de compresión, si ocurre una vez finalizada la sesión uu Aplicar sobre la zona compresión suave pero eficaz preferiblemente con hielo uu Retirar la compresión pasadas unas horas y aplicar pomadas fibrinolíticas uu Aplicar baños de salmuera templada uu Cambio del lugar de punción en días sucesivos Trombosis Algunas razones para que se produzca esta complicación son la hipotensión, la compresión mecánica mantenida de la vena (brazaletes, relojes, bolsos, etc.) o una inadecuada realización de la fístula. Con frecuencia se PREVENCIÓN ATENCIÓN DE Y CUIDADOS ENFERMERÍA EN DIABETES NEFROLOGÍA PARA Y ENFERMERÍA DIÁLISIS Unidad I Unidad II Unidad III Índice

9 134 producen por la extravasación de sangre que comprime la vena y precipita la trombosis. Una vez reconocida se debe actuar antes de 12 horas, más tarde las posibilidades de salvar la fístula son escasas. Conviene, por tanto, la educación a los pacientes en la detección de dichas complicaciones. Las medidas de prevención y tratamiento se exponen en el Cuadro 5. Aneurismas y estenosis de la vena Las estenosis, o estrechamiento de la luz del vaso, están producidas generalmente por punciones repetidas sobre la misma zona. Los aneurismas, o dilatación localizada de la pared del vaso, se deben a la punción precoz de una fístula insuficientemente desarrollada o las punciones repetidas en un mismo punto. Se identifican por la aparición de dilatación y adelgazamiento de las paredes. Cuando se producen hay que vigilarlos estrechamente por la posibilidad de aparición de trombosis, embolismo, infección o rotura. Las medidas de prevención y opciones de tratamiento se exponen en el Cuadro 6. Síndrome de robo Se caracteriza por la aparición de frialdad y parestesias de la extremidad que puede llegar a la necrosis de las puntas de los Cuadro 4. Principales medidas de prevención y tratamiento de la infección u Prevención: uu Máxima asepsia durante las punciones uu Insistir sobre la higiene de la extremidad uu Alejar las zonas de punción de los lugares infectados uu No pinchar si la infección es severa u Tratamiento: uu Toma de muestras para cultivo si existiera exudado uu Tratamiento precoz con el antibiótico adecuado pues existe riesgo de perder la fístula Cuadro 5. Principales medidas de prevención y tratamiento de la trombosis u Prevención: uu Correcta anticoagulación uu Aplicar maniobras de dilatación mediante masajes con pomadas heparinoides y calor local uu Evitar hipotensiones y compresiones mantenidas u Tratamiento: uu Agentes fibrinolíticos uu Métodos radiológicos o quirúrgicos para la extracción del trombo Cuadro 6. Principales medidas de prevención y tratamiento del aneurisma y la estenosis u Prevención: uu Alternar el lugar de punción uu Evitar hipotensiones y hematomas u Tratamiento: uu Su solución es siempre quirúrgica dedos. En estos casos, una gran cantidad de sangre pasa de la arteria a la vena, vía fístula, con lo que los dedos se pueden quedar isquémicos. Los síntomas son más manifiestos durante las sesiones de hemodiálisis. Su solución es siempre quirúrgica. Síndrome de hiperaflujo Se produce, sobre todo, en las fístulas latero-laterales. Es debido a un incremento de la circulación venosa distal y se manifiesta por un edema duro de la mano. En ocasiones puede ser producido por la existencia de una gran circulación colateral de novo. Su tratamiento es siempre quirúrgico, cerrando el extremo distal de la vena o la circulación colateral neoformada. Recirculación Es el procedimiento mediante el cual sangre que está dializada pasa a la vía arterial desde una vena arterializada, cuando la fístula no tiene suficiente presión, provocando una recirculación de dicha sangre. En otras ocasiones, más frecuente, una mala colocación de las agujas hace que la sangre que se extrae para enviar al dializador sea la misma que se devuelve del mismo. En ambos casos el resultado es una insuficiente diálisis.

10 Aunque la mayoría de las complicaciones se diagnostican sin ningún tipo de problemas, en ocasiones no será fácil llegar a la conclusión de cuál es la causa real del problema. En la Tabla 3 se resumen las posibles opciones de tratamiento de las tres últimas complicaciones explicadas. Tabla 3. Tratamiento de complicaciones Síndrome de robo Síndrome de hiperaflujo Recirculación u Tratamiento quirúrgico u Tratamiento quirúrgico u Cierre quirúrgico vena colateral u Separación punciones Catéteres venosos centrales Una alternativa a la fístula arteriovenosa interna como acceso vascular son los catéteres venosos centrales (CVC), ya sea por la situación del paciente, porque se han agotado todas las posibilidades de obtener otro acceso vascular, o por la situación apremiante de iniciar tratamiento renal sustitutivo sin tener previamente realizada la FAVI. Según cuál vaya a ser la permanencia del catéter venoso, estos pueden catalogarse como CVC temporales o CVC permanentes. Catéteres venosos centrales temporales Son catéteres de una o dos luces que se introducen en una vena de grueso calibre para obtener un buen flujo sanguíneo. El lugar de elección para colocar este tipo de catéteres es la vena femoral o la vena yugular interna mediante la técnica de Shaldon. En aquellos catéteres de una sola luz, se deberá canalizar una vena periférica para usar como retorno venoso. En la actualidad el más usado es el catéter venoso de doble luz, insertado en vena femoral. 135 Indicaciones u Se usan en pacientes con insuficiencia renal aguda para hemodiálisis temporal. u En pacientes crónicos, cuando: uu Precisen HD antes de la total maduración del acceso vascular. uu Por alguna complicación del acceso vascular, ya sea FAVI o CVC permanente, este no se puede utilizar. uu Pacientes en diálisis peritoneal que carezcan de acceso vascular y precisen la suspensión temporal de diálisis peritoneal por alguna complicación. Cuidados de enfermería en el mantenimiento u Este tipo de catéteres no se deben mantener más de diez días por lo que si fuese necesario se sustituirá por otro. u Realizar cura del punto de inserción, previo al uso del catéter, cada 48 horas o cuando el apósito esté mojado o manchado, con máximas medidas de asepsia. u Vigilar signos locales de infección. u Utilizar el catéter exclusivamente para la HD. u Se vigilará la aparición de complicaciones, siendo las más frecuentes los hematomas, la trombosis y la infección. u Recomendar al paciente que no permanezca sentado. Si lo hace, deberá mantener extendida la pierna en la que está canalizado el catéter. PREVENCIÓN ATENCIÓN DE Y CUIDADOS ENFERMERÍA EN DIABETES NEFROLOGÍA PARA Y ENFERMERÍA DIÁLISIS Unidad I Unidad II Unidad III Índice

11 Catéteres venosos centrales permanentes Los catéteres venosos centrales permanentes son catéteres que tienen un tramo subcutáneo tunelizado, con un manguito de Dacron situado a unos 5-10 cm de la salida a piel y además de fijar el catéter, crean una barrera biológica que impide que los gérmenes que crecen en el túnel pericatéter alcancen el lecho vascular. Es otra modalidad de acceso vascular, aunque su uso solo debe ser considerado con carácter temporal o en situaciones muy concretas tales como: u Imposibilidad de creación de un acceso vascular permanente y si está contraindicada la diálisis peritoneal. u En casos de corta expectativa de vida. Los catéteres venosos centrales tunelizados se deben colocar en una sala con condiciones asépticas. El lugar de colocación más frecuente es la vena yugular interna debido a su fácil accesibilidad y a que por su anatomía, es la zona en la que existe un menor número de complicaciones. Tipos de catéteres Los catéteres más utilizados son: u Tessio: son dos catéteres gemelos (Twin-Cath) aislados y flexibles, de silicona biocompatible, con tunelización subcutánea en cara anterior del tórax, y con un cuff que hace que se fije en el paciente. u Permcath: es un catéter de doble luz con orificios a diferente altura para la extracción y devolución de la sangre, también de material biocompatible y tunelizado con un cuff de Dacron para su fijación. u Palindrome: catéter de doble luz con cuff de Dacron para su fijación subcutánea y diseño de punta ranurada en espiral en Z. 136 La ventaja de este tipo de acceso vascular es que se puede utilizar seguido de su implantación pero la experiencia indica que es mejor esperar de 24 a 48 horas para evitar problemas de sangrado y de disfunción que obliguen a aumentar la manipulación y, con ello, el riesgo de infecciones, que supone una de las principales complicaciones. Estos catéteres solo se deben utilizar para hemodiálisis o en caso de imposibilidad de obtener otro acceso vascular, como situación excepcional. Durante las primeras 2 horas tras la implantación del catéter, el paciente deberá permanecer semisentado en la cama, con el fin de evitar sangrados por el orificio de inserción. Cuidados de enfermería Los cuidados de enfermería de los catéteres centrales para HD están basados en los protocolos utilizados en el servicio de nefrología para el manejo de los catéteres en los momentos de la conexión y desconexión de la diálisis. Siempre se deben realizar con las máximas medidas de asepsia. Tras su uso, una vez finalizada cada sesión de HD, se realizará un registro del estado y funcionamiento del catéter (Ver Tabla 4). Tabla 4. Datos a registrar tras el uso del CVC Estado orificio de salida Valoración del catéter Valoración del paciente u Normal u Alteración: uu Enrojecido uu Exudado (tipo) uu Holgura orificio de salida uu Salida de Dacron u Toma cultivos de exudado u Permeabilidad ramales u Flujo sanguíneo u Resistencia venosa u Inversión de ramales u Sustancia de sellado u Lavados por sesión u Buen estado general u Fiebre u Pirógenos u Extracción hemocultivos

12 Complicaciones Las complicaciones suelen tener relación con el cuidado y funcionamiento del catéter. El problema más frecuente con este acceso vascular suele ser la disfunción, es decir, cuando el catéter no da el suficiente flujo arterial u ofrece una elevada resistencia venosa, que provoca continuas manipulaciones del catéter, que pueden desembocar en complicaciones más graves como son la trombosis y la infección. En la Tabla 5 se resumen las medidas terapéuticas a seguir en cada complicación. u Disfunción: cuando un catéter presenta varios episodios de mal funcionamiento, bien por no ofrecer un flujo correcto o por mantener una resistencia venosa elevada durante la sesión, que llevan a una diálisis insuficiente, puede ser necesario realizar lavados con suero salino durante la diálisis. Si esta medida no fuera suficiente, se puede realizar un cebado del ramal con uroquinasa, durante 15 minutos antes de proseguir con la sesión. Otra medida efectiva es la anticoagulación del paciente con heparina de bajo peso molecular, bajo prescripción médica, siempre que la situación o antecedentes del paciente lo permitan. u Trombosis: la trombosis del catéter es debida a la coagulación del ramal del catéter haciendo imposible su permeabilización. Está indicada la retirada del catéter si tras Disfunción Trombosis Infección Tabla 5. Complicaciones y medidas terapéuticas u Lavado con SSF durante sesión de HD u Cebado del ramal con uroquinasa 15 minutos u Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular u Extracción mecánica del coágulo u Sellado con uroquinasa u Permeabilización mediante guía metálica u Retirada del catéter u Prevención mediante máxima asepsia en la manipulación u Retirada del catéter las maniobras mecánicas de extracción del coágulo, mediante su disolución con medicación fibrinolítica o permeabilización del ramal mediante guía metálica, no es posible la permeabilización del catéter. u Infección: la infección relacionada con el catéter es la complicación más frecuente y grave. Suele ser la causa principal de retirada del catéter. Produce una elevada morbilidad y aunque la mortalidad directa no sea alta, supone la pérdida de un acceso vascular en pacientes que, en general, no tienen muchas más posibilidades de acceso para diálisis y por tanto la enfermería desempeña un papel primordial en su manejo. La manifestación más grave de la infección tardía es la espodilodiscitis, que ocasiona muchas incomodidades al paciente y tiene una elevada tasa de mortalidad. 137 PREVENCIÓN ATENCIÓN DE Y CUIDADOS ENFERMERÍA EN DIABETES NEFROLOGÍA PARA Y ENFERMERÍA DIÁLISIS Unidad I Unidad II Unidad III Índice

13 Bibliografía 138 u Andreu L, Force E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del paciente renal. 2ª ed. Barcelona: Masson; u Gándara M, Cuadrado ME, Sainz R, Sánchez S, Cepa H, Peiro S, et ál. El acceso vascular: primera preocupación de enfermería. En: Comunicaciones presentadas al XXXII Congreso Nacional Seden [En línea] [fecha de acceso: 16 de octubre de 2012]. URL disponible en: _113[2].pdf u Lerma R, Callejas JM. Accesos vasculares para hemodiálisis: equipos multidisciplinarios. Angiología 2005; 57(2): u Llagostera S. Perspectivas futuras en accesos vasculares. Angiología 2005; 57(2): u Lozano T, Gómez-Fernández JA, Romero EM, Peral B. Intervención enfermera en el cuidado del acceso vascular para hemodiálisis. En: Comunicaciones presentadas al XXXIV Congreso Nacional Seden [En línea] [fecha de acceso: 16 de octubre de 2012]. URL disponible en: _Páginas de pdf u Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayuso JC. Manual de nefrología clínica, diálisis y trasplante renal. Madrid: Harcourt Brace; u Muñoz J. Manual de protocolos y procedimientos de actuación de enfermería nefrológica. Madrid: Grupo E. Entheos; u Olmos A, Padret J, Piera L. Acceso vascular en hemodiálisis. En: Aljama P, Arias M, Valderrábano F (eds.). Insuficiencia renal progresiva. Madrid: Grupo E. Entheos; p u Polo J, Echenagusia A. Accesos vasculares para hemodiálisis. En: Jofré R, López JM, Luño J, Rodríguez P (eds.). Tratado de hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: JIMS; p u Roca R. El acceso vascular para hemodiálisis: asignatura pendiente. Nefrología 2010; 30(3): u Rodríguez JA, González E. Accesos vasculares para hemodiálisis: preparación del paciente con insuficiencia renal crónica. Angiología 2005; 57(2): u Rodríguez JA, González E, Gutiérrez JM, Segarra A, Almirante B, Martínez MT, et ál. Guías SEN. Guías de acceso vascular en hemodiálisis. Nefrología 2005; 25(1). u San Juan M, Santos MR, Muñoz S, Cardiel E, Álvaro G, Bravo B. Validación de un protocolo de enfermería para el cuidado del acceso vascular. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2003; 6(4):70-75.