Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca PROTOCOLOS DE MANEJO DE MEDICINA INTERNA

Transcripción

1 AREA DE APLICACION Página 1 de 5 DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Las infecciones piógenas de la piel usualmente ocurren cuando inflamación, trauma, maceración por humedad excesiva u otros factores alteran el estrato córneo protector de la piel. Porque la piel es la principal interfase entre el ser humano y su ambiente no es de sorprender que las infecciones de la piel y sus estructuras sean las infecciones más frecuentes en los humanos. VALORACION INICIAL Consideraciones en el abordaje de infecciones bacterianas de la piel y sus estructuras: 1. Primaria versus secundaria 2. Puerta de entrada de la infección 3. Defensas del huésped dañadas 4. Signos y síntomas asociados 5. Localización y morfología de la lesión 6. Exposición ambiental reciente Las infecciones primarias de la piel se originan en piel sana, generalmente son causadas por un solo microorganismo, la puerta de entrada del patógeno suele ser no muy obvia aunque se sospecha trauma menor. Las infecciones secundarias se desarrollan en lesiones pre-existentes que sirven de puerta de entrada a los organismos, ejemplos: dermatitis atópicas, lesiones eczematosas, heridas quirúrgicas o traumáticas, quemaduras, piquetes de insecto y úlceras. Las infecciones secundarias son frecuentemente polimicrobianas y es más probable que sean causadas por organismos menos patógenos. Cuando el paciente tiene dañadas la defensas inmunes o fagocíticas como aquellos leucopénicos, inmunosuprimidos o diabéticos pobremente controlados es mucho más probable que se desarrollen y progresen rápidamente infecciones secundarias. La mayoría de las infecciones cutáneas en el huésped normal son limitadas. El conocer si existió exposición ambiental reciente puede ser crítico en hacer el diagnóstico etiológico correcto ejemplo: considerar Aeromonas hydrophila en celulitis severa post exposición traumática en agua dulce, infección por Pasteurella multocida después de rasguños o mordeduras de perros o gatos. Quizás más importante que hacer diagnóstico etiológico rápido es reconocer la localización y morfología de la lesión específica como: erisipela, linfagitis ascendente aguda, impético, paroniquia, etc.

2 AREA DE APLICACION Página 2 de 5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PARTE DE LA PIEL SITIO DE INFECCION AGENTE ETIOLOGICO Epidermis Impétigo E. aureus E. pyogenes Dermis Erisipelas E. pyogenes Folículo piloso Foliculitis E. aureus Dermis profunda Celulitis E. pyogenes (común) Grasa subcutánea E. aureus (poco común) H. influenzae (raro) Otros (raros) Grasa subcutánea Fascitis necrotizante E. pyogenes Fascia Flora intestinal mixta ESTUDIOS DIAGNOSTICOS PERTINENTES Aunque el cuadro clínico puede sugerir la etiología de las enfermedades en los tejidos blandos el diagnóstico definitivo descansa en hemocultivos, tinciones de gram y cultivos locales. Cuando hay una lesión cutánea abierta o purulenta el cultivo usualmente es productivo; la aspiración de lesiones inflamatorias tiene baja posibilidad de aislamiento; en infecciones agresivas como fascitis necrotizante o miositis es mandatario aspirar o biopsiar el tejido involucrado para confirmar el diagnóstico y guiar apropiadamente el tratamiento. En casos de infección en los pies de los diabéticos o de úlceras por presión se requerirán estudios no invasivos de acuerdo al caso como ultrasonografía Doppler, radiografías simples, gammagrama óseo con tecnesio o resonancia magnética. PROCEDIMIENTOS Y TERAPIA FARMACOLOGICA TERAPIA ANTIMICROBIANA SISTEMICA EN PIODERMAS POR ESTREPTOCOCOS Y ESTAFILOCOCOS ANTIBIOTICO Penicilina benzatínica Penicilina V Dicloxacilina Cefalexina Cefazolina Clindamicina Trimetoprim/Sulfametoxazol Eritromicina DOSIS USUAL EN ADULTOS 1.2 millones unidades I.M. dosis única 250 mg V.O. cada 6 horas 500 mg I.V. cada 6 horas 500 mg V.O. cada 6 horas 500 mg I.V. cada 8 horas 300 mg I.V. cada 6 horas 160/800 mg I.V. cada 12 horas 500 mg V.O. cada 6 horas

3 AREA DE APLICACION Página 3 de 5 TERAPIA ANTIMICROBIANA SISTEMICA EN SINDROME DE PIE DIABETICO Y ULCERAS POR PRESION Infección leve Infección moderada a severa Infección por E. aureus resistente Cefazolina Ampicilina/Sulbactam Ertapenem Ticarcilina/Clavulanato Piperacilina/Tazobactam Imipenem/Cilastatina Vancomicina PROCEDIMIENTOS Curación. Desbridación quirúrgica y/o cirugía ablativa. Control del edema con elevación del área afectada y uso de diuréticos. La duración de la terapia antimicrobiana puede variar dependiendo de la severidad de la infección: de 7 a 10 días en casos leves a varias semanas en infecciones severas. Indicar antibióticos profilácticos en caso de infecciones frecuentes o recurrentes a su egreso. FLUJOGRAMA DEL PACIENTE A TRAVES DE LOS SERVICIOS QUE REQUIERE Paciente con infección de la piel y sus estructuras Consulta Externa Urgencias adultos Hospitalización Medicina Interna Radiología Interconsulta a Ortopedia, Cirugía plástica o Tórax y Cardiovascular Alta y cita a la Consulta Externa

4 AREA DE APLICACION Página 4 de 5 ESTANCIA HOSPITALARIA La estancia hospitalaria estará determinada por la evolución de los pacientes, siendo el promedio aproximado de 7 días a menos que hubiera complicaciones. En el caso de Síndrome de pié diabético o de úlceras por presión con o sin osteomielitis asociada la estancia puede prolongarse hasta por 3 o 4 semanas. REQUISITOS DE ALTA El paciente debe encontrarse sin datos de infección activa y sin datos de afectación sistémica. Si hubiera úlceras o heridas abiertas deberán darse las indicaciones pertinentes para el aseo adecuado de las mismas. Deberá expedirse una receta con las indicaciones específicas. Debe realizarse un resúmen de alta hospitalaria e informar a la jefa de piso de enfermería y a la trabajadora social del alta médica y proporcionar tarjetón de citas con la fecha de su próxima consulta con su médico tratante en el área de consulta externa. SEGUIMIENTO EN SU DOMICILIO El paciente y algún familiar deberán recibir indicaciones sobre su cuidado: especificaciones en relación a cuidados de úlceras o heridas, dieta específica si fuera necesaria, actividad permitida y tomar de manera puntual los medicamentos que se indique. Ante episodio de urgencia como sospecha de recaída, trauma u otros acudir al servicio de Urgencias Adultos de este Hospital. BIBLIOGRAFIA 1. Roth RR, James WD. Microbilogy Of the skin resident flora, ecology, infection. JAcad Dermatol 1989; 20: Sheagren JN. Staphilococcus aureus: the persistent pathogen. N Engl J Med 1984; 310: Dillon HC. The treatment of streptococcal skin infections. J Pediatr 1970; 76: 676.Musher DM, McKenzie SO. Infections due to Staphylococcus aureus. Medicine (Baltimore) 1977; 56: Eriksson B, Jorup.Rönström C, Karkkonen K, et al. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrumf and serological aspects. Clin Infect Dis 1996; 23: Meislin HW, Lerner SA, Graves MH, et al. Cutaneous abscesses : anaerobic and aerobic bacteriology and outpatient management. Ann Intern Med 1977; 87: 145.

5 AREA DE APLICACION Página 5 de 5 6. Huovinen S, Ktilainen P, Jarvinen H, et al. Comparison of ciprofloxacin or trimethoprim therapy for venous leg ulcers: results of a pilot study. J Am Acad Dermatol 1994; 31: Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM, et al. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994; 18: Donald R Graham et al. Ertapenem once daily versus Piperacillin-Tazobactam 4 times per day for the treatment of complicated skin and skin structure infections in adults: results of a prospective, randomized, double-blind multicenter study. Clin Infect Dis 2002; 34: Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. IDSA Guidelines: Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39: Presure ulcer prevalence, cost and risk assessment: concensus development conference statement- The National Pressure Ulcer Advisory Panel. Decubitus 1989; 2: 24.