Limitación del Esfuerzo Terapéutico LET

Transcripción

1 Limitación del Esfuerzo Terapéutico LET

2 LET Definiciones. Actualidad del problema. Formas de LET. Existe diferencia entre retirar y no iniciar? Criterios.

3 L.E.T. En pacientes con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida, no aplicar medidas desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea. Fundamentalmente curar, mejorar o aliviar. Medida desproporcionada: Balance inadecuado entre costes-cargas y beneficios para el enfermo. No ofrecería un beneficio relevante al paciente y le produciría un daño o carga proporcionalmente superior.

4 L.E.T. Futilidad terapéutica: Tratamiento fútil es aquel que, ya desde el principio, no puede proporcionar un beneficio al paciente. Inutilidad terapéutica: Tratamiento inútil es aquel que correctamente aplicado y con indicación precisa no obtiene el resultado esperado.

5 L.E.T. Obstinación diagnóstica o terapéutica: Intento de prolongar la vida mediante medios desproporcionados para el objetivo perseguido con el enfermo. Utilización de medios sin beneficios reales para el enfermo. Imagen opuesta a la LET. Ensañamiento/encarnizamiento terapéutico, distanasia, futilidad terapéutica,...

6 L.E.T. Limitación de los esfuerzos terapéuticos Adecuación de medidas/esfuerzo terapéutico Limitación del soporte vital Withholding and withdrawing life-sustaining treatment Limitation of therapeutic effort.

7 Diferenciar de Triage Rechazo

8 L.E.T. Actualidad del problema: Todo lo técnicamente posible, es éticamente admisible? Ampliación del principio de autonomía. Limitación de recursos % de las muertes en UCIs se preceden de decisiones de LET.

9 L.E.T. UCI 2 meses 75 UCIs de España: [1, 2] pacientes (17,6%) FMO; Mortalidad UCI: 37,3%. Mortalidad hospitalaria: 44,6%) 71% de los fallecidos: algún tipo de LET. Más frecuentes: No RCP y diálisis. [1] Working Group of the SEMICYUC. Multicenter study of the multiple organ dysfunction syndrome in intensive care units: the usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision making Jul;31(7): [2] Cabré L. Síndrome de fracaso multiorgánico y limitación del esfuerzo terapéutico en Medicina intensiva. En: Decisiones terapéuticas al final de la vida. Coord Ll. Cabré Pericas. Edikamed, SEMICYUC 2003, Barcelona.

10 L.E.T. UCI LET en UCIs españolas Órdenes de no resucitación 54,2% Depuración extrarrenal 36,1% Fármacos vasoactivos 30,4% FiO2 altas 27,5% Ventilación mecánica 18,5% No RCP 14,9% Nutrición artificial 13,3% Total (algún tipo de limitación) 70,6%

11 L.E.T. en pediatría La familia es más importante: 10 UCIs pediátricas en 1 año: [1] 49 pacientes (43 enfermedades crónicas). Causa principal de ingreso: Insuficiencia respiratoria. Pequeño porcentaje: La familia paternalista. Gran variabilidad en la forma de tratar. Más frecuentes: Ventilación mecánica, fármacos vasoactivos y No RCP. Tras la LET, 6 dados de alta de la UCI. [1] Trenchs V, y cols. Limitación terapéutica en cuidados intensivos. An Esp Pediatr 2002;57(6):511-7.

12 L.E.T. en neonatología 15 unidades; fallecidos en 1 año. 330 pacientes: 171 LET (52%), fallecieron 169 (98,8%)[1] Patologías: Malformaciones congénitas (47%) y patología neurológica 2ª a asfixia perinatal y hemorragia intracraneal-leucomalacia periventricular (37%). No inicio 80 y retirada el soporte vital 91 (ventilación mecánica en el 68%). Criterios: Mal pronóstico (79,5%), calidad de vida actual (37%) y calidad de vida futura (48%). Factores externos (entorno familiar desfavorable o posibles consecuencias negativas para el equilibrio familiar): 5%. [1] Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neonatología sobre Limitación del Esfuerzo Terapéutico y Cuidados Paliativos en recién nacidos. Decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico en recién nacidos críticos: estudio multicéntrico. An Esp Pediatr 2002;57(6):

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14 382 pacientes: 83,7% (318): algún tipo de LET 66,5% (254 ): 2 30,4% (116): al menos 3.

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17 LET en una urgencia vital Urgencias: Escaso tiempo asistencial. Necesidad de decisiones rápidas. Desconocimiento profundo del paciente. Dificultad para organizar el trabajo. Tensión emocional. Conflictos asistenciales y éticos más comunes y relevantes.

18 Conflictos éticos en medicina interna en España 261 encuestas (de 5.866). 53% varones, edad media 45 y 19,5 años de ejercicio profesional 61% facultativos, 15% jefes de servicio, 14% residentes, 8,4% jefes de sección. 95,4% planta, 50% consulta, 22% urgencias y 5% otras actividades.

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23 Modo de resolución de dudas en conflictos éticos

24 Opinión de los internistas sobre la LET y el manejo del final de la vida 24

25 Opinión de los internistas sobre la LET y el manejo del final de la vida 25

26 L.E.T. Formas de LET: Debe estudiarse por separado el Soporte Vital? Es lo mismo el paciente estable que el inestable? Pediatría? urgencias? Todos comparten: Mal pronóstico y/o mala calidad de vida. El problema de la proporcionalidad.

27 L.E.T. Formas de LET: 1. No iniciar una medida. Withholding. 2. Retirar una medida previamente instaurada. Withdrawing. Psicológicamente es más difícil retirar que no instaurar. [1] [1] Sánchez MA. Enfermos críticos. En: Ética, bioética y globalidad. Editorial CEP, 2006.

28 L.E.T. A costly separation between withdrawing and withholding treatment in intensive care. Wilkinson D, Savulescu J. Bioethics 2014;28: Existe diferencia moral entre la retirada y el no inicio de un tratamiento? Menor gravedad moral el no inicio: Peor retirar. Argumentos en base a la escasez de recursos.

29 L.E.T. A costly separation between withdrawing and withholding treatment in intensive care. Estos argumentos no son suficientes para demostrar la no equivalencia moral. Alternativas para intentar disminuir la desigualdad. Otras diferencias: Aspectos psicológicos: Sanitarios, familia, paciente, Ejercicio intelectual: El enfermo realmente no es el mismo. No es lo mismo un paciente con ERCT en HD que sin HD.

30 L.E.T. Necesidad de criterios: Decisiones muy complejas. Dudas sobre el caso (sobre la proporcionalidad): A quién? Dudas específicas: Cuándo? Cómo? Negación de la LET indicada : Posturas vitalistas ultranza. Obstinación profesional: Autoestima, evitación de la culpa,... Familia: Negativa a la muerte, culpa,

31 1er paso: Evaluación del caso. Gravedad (pronóstico) Preguntas: Es preciso el diagnóstico? Está optimizada la terapia? Cálculo del pronóstico en ese paciente. Calidad de vida (previa y futura) Preferencias del paciente Individualizar Preferencias de los allegados Distribución de recursos (inversión racional) 2º paso: Tomar la decisión. Deliberación participativa 1º: Paciente de LET vs paciente de máximo esfuerzo. 2º: Si es paciente de LET: Aclarar el fin de la intervención Comunicar la decisión y registro en historia clínica 3er paso: Actuación. Medidas negativas: No iniciar / Retirar: Procedimientos desproporcionados (cargas/beneficios) Procedimientos inútiles y futiles Medidas positivas: Tratar las patologías que se ha decidido tratar (medidas intermedias) Medidas paliativas Criterios y Etapas de la L.E.T.

32 L.E.T. Retirada Cuidados intensivos. Adultos. Pediatría/RN. Nefrología. Oncología. Urgencias. No inicio Ídem + Medicina de familia. Hospitalización. MI, geriatría. Otros: neumología, pediatría, Consultas externas.

33 Muchas gracias