Modos ventilatorios Recién a principios de los años 90 el Grupo Colaborativo Español describe los

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2 Epidemiología de la Ventilación Mecánica en Chile Características de los pacientes que reciben VM En un estudio multicéntrico que incluyó 19 UCI de nuestro país se encontró que el 26% de los pacientes que ingresan a las UCIs recibe VM y del total 2/3 fueron varones. En otros estudios se ha reportado que hasta un 40 % de los pacientes requiere VM, de los cuales también predomina el sexo masculino (60%)[1, 2]. Por qué estudiar a estos pacientes? Si consideramos que en este grupo, la edad promedio alcanzó los 55 años y que los puntajes de gravedad fueron elevados: APACHE II (Acute Physiology and Cronic Health Evaluation) y SOFA (sequential Organ Failure Assessment) de 18 y 7 puntos respectivamente, estos enfermos constituyen una población joven que a pesar de ser extremadamente graves tienen opciones de recuperación y posterior reinserción social y laboral [7,8]. Estos datos coinciden con la literatura internacional, APACHE II (19%)[9]. 16 Indicaciones de la Ventilación Mecánica En el estudio chileno los motivos de inicio de la VM más frecuentes fueron insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y coma, estos no fueron diferentes entre área metropolitana y regiones ni con respecto a los datos internacionales, es decir, alrededor de un 90% de los pacientes que requieren VM ingresan por estas causas (Tabla 1). En nuestro estudio las causas principales de IRA fueron: neumonía (33%), postoperatoria (17%), seguidos de insuficiencia cardiaca y sepsis con 10% cada una. El 8,3% de los pacientes que ingresaron a VM por insuficiencia respiratoria aguda cumplieron criterios de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)6, porcentaje que coincide con otras series [10,11]. Tabla 1. Comparación de las causas de inicio de la ventilación mecánica Patologías (%) Chile Chile España International (2003) 6 (1997) 10 (1998) 19 (1998) 9 IRA 71, ,8 Coma 22, ,7 EPOC 3, ,1 ERC no-epoc 2, ,2 Asma ,5 Neuromuscular 1,3 13-1,8 IRA, insuficiencia respiratoria aguda; EPOC, enfermedad pulmonary obstructive crónica; ERC no EPOC, enfermedad respiratoria crónica no EPOC; Referencias [6,9,10,19]. Modos ventilatorios Recién a principios de los años 90 el Grupo Colaborativo Español describe los

3 Dr. Vinko Tomicic modos ventilatorios más frecuentemente utilizados e identifican la gran variedad de técnicas empleadas para efectuar el destete de la VM. En dicho estudio encontraron que al iniciar el soporte ventilatorio, un 55% de los pacientes eran ventilados en modo asistido controlado (AC), 26% en modo mandatorio intermitente sincronizado (SIMV), un 8% en presión de soporte (PS) y sólo un 1% en presión controlada (PC) [2]. Considerando que el estudio chileno fue realizado 10 años después que la encuesta del grupo español, podemos observar diferencias respecto de los modos ventilatorios utilizados. En Chile, un 71% fue ventilado con modo AC, 6,5% con SIMV+PS, 14,2% con SIMV sin presión de soporte, 0,6% en presión de soporte exclusiva, 5,6% con PC y un 2% con otros modos ventilatorios. Al iniciar la VM, AC fue significativamente más utilizado en área metropolitana que en regiones (84% versus 62%). La segunda opción al iniciar la VM fue PC en el área metropolitana y SIMV en regiones6. Debemos enfatizar que el uso de las modalidades ventilatorias sufre cambios evolutivos, ya sea debido al impacto de la literatura sobre la conducta médica, como por la introducción de nuevos modos ventilatorios[12]. (Tabla 2). Tabla 2. Modos ventilatorios al iniciar ventilación mecánica Patologías (%) Chile Chile España International (2003) 6 (1997) 10 (1998) 19 (1998) 9 AC (%) 71, SIMV+PS (%) 6,5 8 3,4 15 SIMV (%) 14, PS (%) 0, PC (%) 5, Otros (%) 1, Referencias [6,9,10,19]. Parámetros ventilatorios Como es por todos conocido, la programación del ventilador mecánico tiene un impacto sustancial en la morbi-mortalidad de los pacientes sometidos a VM. En este sentido, el desafío actual apunta a determinar qué estrategias ventilatorias son capaces de minimizar la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI, ventilator-induced lung injury) y a procurar un intercambio gaseoso razonable. La evidencia muestra que los pacientes, especialmente aquellos con insuficiencia respiratoria grave, deberían ventilarse con un volumen corriente (Vt) entre 6 y 7 ml/kg de peso ideal con una presión meseta <30 cmh2o [13,14]. El uso de

4 Epidemiología de la Ventilación Mecánica en Chile 18 altos niveles de PEEP no ha demostrado reducir la mortalidad; sin embargo, esta conducta ha mejorado metas secundarias importantes como mejorar la oxigenación, reducir los días de VM y el número de disfunciones orgánicas [15-17]. En defensa de la evidencia, la titulación de estos parámetros es de vital importancia al momento de ventilar a nuestros pacientes[18]. En el grupo total de pacientes analizados en nuestro país, la media del Vt al inicio de la VM fue de 9,6 ± 2,6 ml/kg de peso ideal y la presión meseta alcanzó 20,4 ± 6,4 cm H2O. Fue sorprendente que se inició la VM sin PEEP en 10% de los pacientes en el área metropolitana y 30% en regiones. Aquellos que recibieron PEEP, la media fue 4,9 ± 3,9 cm H2O. En regiones el nivel de PEEP utilizado al iniciar la VM fue menor que en el área metropolitana. Cabe destacar que al iniciar el soporte ventilatorio en los pacientes cuyo motivo de inicio fue IRA, la PEEP fue mayor respecto de aquellos que ingresaron a VM por coma (5,6 ± 4,0 versus 3,3 ± 3,1, p=0,001), sin embargo, estos valores son inferiores a los utilizados en los trabajos relacionados con el manejo del SDRA [13,14]. En el estudio de Esteban y cols., en aquellos pacientes que ingresaron a VM por IRA, el Vt y PEEP fueron 8,7 ± 2 ml/kg de peso ideal y 8 ± 4 cm H2O respectivamente [9]. En nuestra serie el nivel de PEEP aplicado en los pacientes con IRA fue muy inferior a los recién mencionados (5,6 ± 4 cm H2O). Tabla 3. Parámetros ventilatorios al iniciar ventilación mecánica Parámetros Ingreso Chile Chile España International (2003) 6 (1997) 10 (1998) 19 (1998) 9 EPOC SDRA VT ml/kg 9,6±2,5 9 (8-11) 8,9±2 8,4±2,3 8,7±2 PEEP 4,9±3,9 5 (4-6) 5,5±2,2 5,0±2 8±4 P.Pico 27,3±8,0 28 (20-32) P.Meseta 20,4±6,4-20(16-24) 22±6 28±7 Referencias: [6,9,10,19]. Desconexión de la ventilación mecánica De los 188 pacientes incluidos en el seguimiento realizado en el año 2003, 139 (74%) fueron sometidos a prueba de ventilación espontánea, de los cuales 35% lo hicieron a través de una prueba de tubo en T única diaria, 11% en tubo en T múltiple, 18% en presión de soporte única o múltiple y 12% por medio del retiro gradual de la ventilación. Un 24% de los pacientes fue retirado de la VM con diversos métodos tales como: SIMV+PS, presión positiva continua en la

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6 Epidemiología de la Ventilación Mecánica en Chile Desenlaces La estadía en VM registrada en nuestro país es similar a la descrita en el estudio español y en el estudio internacional realizados en La deferencia observada en la estadía en VM con respecto al estudio internacional (5,9 días) se debe a que en este último los días de VM fueron considerados hasta comenzar el destete, es decir, 3 a 4 días antes que los pacientes fueran extubados. Hay que señalar que aproximadamente el 40% del tiempo que los pacientes permanecen en VM es ocupado en el proceso de destete. La permanencia en UCI y hospital se muestran en la Tabla 4. La mortalidad en la UCI y el hospital en el grupo total fue de 34% y 46% respectivamente, datos completamente comparables con la encuesta española realizada en 1998 [19]. Estos datos son trascendentes ya que alrededor del 10% de los pacientes mueren en el hospital, fuera de la UCI. La mortalidad en la UCI y en el hospital observada en regiones y área metropolitana no mostró diferencias significativas [6]. En el estudio realizado por el grupo colaborativo español la permanencia de los pacientes en VM alcanzó 27 días [2], Tabla 4. Tabla 4. Descenlaces de los pacientes que reciben ventilación mecánica 20 Chile Chile España International (2003) 6 (1997) 10 (1998) 19 (1998) 9 Estadía en VM * 7,8±8,7 27,1±1,4 7±8 5,9±7,2** Estadía en UCI * 11,1±14-13±14 11,2±13,7 Estadía Hospital * 19,5±22-28±30 22,5±23,7 Mortalidad UCI, (%) 33, ,8 30,7 Mortalidad Hospital, (%) 46,2-42,8 39,2 : días; *media ± DE; ** periodo hasta iniciar el destete VM, ventilación mecánica; UCI, unidad de cuidados intensivos Referencias: [6,9,10,19]. Variables asociadas con mortalidad Como se mencionó anteriormente la mortalidad de los pacientes sometidos a VM es elevada y por ende es relevante identificar aquellos factores que se relacionan independiente con la mortalidad. El estudio epidemiológico más importante que se ha realizado corresponde al grupo colaborativo Mechanical Ventilation International Study Group [9]. Ellos estudiaron aproximadamente enfermos que recibieron VM por más de 12 horas. En el análisis uni y multivariado identificaron diversos factores relacionados con la mortalidad y los clasificaron como aquellos relacionados con el inicio de la VM, los relacionados

7 Dr. Vinko Tomicic con el manejo de la ventilación y los eventos que se desarrollan durante el transcurso de la estadía en VM [9]. Muchos de los factores identificados en este estudio internacional coinciden con nuestros hallazgos. En nuestro estudio la edad >60 años y el puntaje SAPS II [20] (Simplified Acute Physiology Score II) >40 puntos, fueron capaces de identificar un grupo de pacientes que poseen mayor probabilidad de morir que aquellos que no presentan estas condiciones. Entre los factores relacionados con el manejo de la VM que se asociaron con la mortalidad de nuestros enfermos, destacaron: La PaO2/FiO2 < 100 mm Hg, presión meseta 30 cm H2O y la PEEP >10 cm H2O en el segundo día de ventilación. En la Tabla 5 se describen los factores relacionados con la mortalidad del estudio chileno y del internacional. Tabla 5. Factores relacionados con mortalidad en pacientes sometidos a VM, OR (IC 95%) Factores Chile (2003) 6 Internacional (1998) 9 VM por Coma 2.9 (2,4-3,6), p=0,001 Edad > 60 años 2,1 (1,1-4,2), p=0,03 SAPS II puntos 4,3 (1,1-17,3), p=0,04 Meseta > 35 cmh2o - 3,67 (2,0-6,7), p=0,001 Meseta > 30 cmh2o 4,04 (1,3-12,5), p=0,02 PaO2/FiO2 < 100 2,91 (1,07-7,9), p=0,04 8,7 (5,4-13,9), p=0,001 PEEP>10 cmh2o 3,5 (1,2-10,7), p=0,03-21 Referencias [6,9]. Conclusión En resumen, alrededor de un tercio de los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos, tanto a nivel internacional como nacional, requieren VM. La edad promedio de estos pacientes fluctúa entre los 55 y 60 años, de los cuales dos tercios son varones. Cabe destacar que estos enfermos son extremadamente graves alcanzando un APACHE II y SOFA de 18 y 7 respectivamente. Al revisar el motivo de inicio de la VM nos encontramos con que el 70% ingresa con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda, donde la neumonía y la insuficiencia respiratoria post-operatoria ocupan alrededor del 50% de los casos. Los modos ventilatorios más utilizados son asistido controlado en un 72%, SIMV 14% y SIMV+PS 6,5%. Los pacientes inician la VM con un volumen corriente promedio de 9,6 ml/kg de peso ideal incluyendo aquellos con IRA y coma. En nuestro grupo sólo un 8,3% de los pacientes estudiados cumplían criterios de

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