Pablo Rodriguez. Perspectivas: weaning electrónico,

Transcripción

1 Pablo Rodriguez Perspectivas: weaning electrónico, ATC

2 Plan Consideraciones previas sobre la desvinculación de la VM Técnicas ATC Protocolos de desvinculación Automatización del proceso Conclusiones

3 Desvinculación de la ventilación mecánica La duración de la VM se relaciona con el pronóstico La fase de desvinculación representa 40-50% del tiempo total de VM Para la mayoría de los pacientes no es problemático Los que tienen fallas en la desvinculación tienen peor pronóstico La reintubación se asocia a peor pronóstico El juicio médico tiende a veces a mantener los pacientes en VM

4 Elaboración del proceso de desvinculación de la VM Fisiopatología Predicción Técnicas Protocolos

5 Elaboración del proceso de desvinculación de la VM Fisiopatología Predicción Técnicas Protocolos

6 Técnicas de desvinculación Retiro progresivo de la asistencia SIMV PSV ASV MMV Tubo en T Detección de la posibilidad de ventilación espontánea + una prueba Pruebas de ventilación espontánea Tubo en T PSV ATC

7 ATC Automatic tube compensation Principio = ajusta la asistencia (presión) en forma instantánea para compensar la presión resistiva del TET (en función del flujo) en I y E P traq = PEEP P va = PEEP (o P traq ) + P TET P TET = K 1 x F + K 2 x F 2 Si PEEP es baja y/o P TET muy negativa en espiración P va < 0 cm H 2 O Fabry. ICM 1997

8 ATC Fabry. ICM 1997

9 ATC como prueba de desvinculación Interés para simular la respuesta del paciente frente al aumento de WOB postextubación Limitación técnica = Los respiradores comerciales no ofrecen presión negativa espiratoria Cohen. CCM 2006 ATC vs CPAP Extubación 96% vs 85% (P = 0.08) Reintubación 14% vs 24% (P = 0.24) Extubación exitosa a 48 horas 82% vs 65% (P = 0.04) Cohen. Crit Care 2009 ATC vs PSV 7 Extubación 94% vs 86% (P = 0.12) Reintubación 18% vs 12% (P = 0.43) Extubación exitosa a 48 horas 75% vs 73% (P = 0.81)

10 Elaboración del proceso de desvinculación de la VM Fisiopatología Predicción Técnicas Protocolos

11 Protocolos de desvinculación El conocimiento colectivo es mejor que el individual Reducen variación, intentan reducir la subjetividad a favor de la objetividad Tres pasos: Detección del paciente para desvincular Reducción del soporte Detección del paciente listo para extubar

12 Protocolos de desvinculación El uso de protocolos de desvinculación reduce el tiempo de VM La implementación de los protocolos requiere tiempo, formación del personal y mucho esfuerzo para mantener la adherencia en el tiempo

13 Protocolos de desvinculación 1. Reducción de 3 a 1 día la duración de la fase de desvinculación 2. Baja reintubación 3. Menos traqueostomía 4. Menos VM prolongada 5. Igual mortalidad 6. Menores costos Ely. NEJM 1996

14 Efectos de los protocolos sobre la duración de VM Reducción global del 25% (9-39) Blackwood. Cochrane 2010

15 Efectos de los protocolos sobre la reintubación Reintubación de 9.5% (protocolo) versus 11.8% (control) Blackwood. Cochrane 2010

16 Protocolos de desvinculación El uso de protocolos de desvinculación reduce el tiempo de VM La implementación de los protocolos requiere tiempo, personal calificado suficiente y esfuerzo para mantener la adherencia Ely. NEJM 1996 Vitacca. ICM 2001

17 Protocolos de desvinculación El uso de protocolos de desvinculación reduce el tiempo de VM La implementación de los protocolos requiere tiempo, formación del personal y esfuerzo para mantener la adherencia AUTOMATIZACIÓN

18 Automatización Uso de sistemas o elementos computarizados para controlar maquinarias y/o procesos industriales sustituyendo a operadores humanos Abarca la instrumentación industrial (sensores y transmisores), los sistemas de control y supervisión, los sistema de transmisión y recolección de datos y las aplicaciones de software en tiempo real para supervisar y controlar las operaciones de plantas o procesos industriales

19 Automatización Máquinas simples Máquinas complejas Sistemas de control sencillos Sistemas automáticos Ventajas Repetitividad Control de calidad más estrecho Mayor eficiencia Integración con otros sistemas Incremento de productividad Reducción de trabajo Desventajas Costos iniciales Disminución de la flexibilidad Dependencia del mantenimiento Dependencia de la reparación Limitaciones tecnológicas Sin embargo, para muchas y muy cambiantes tareas, es difícil remplazar al ser humano, quienes son fácilmente vueltos a entrenar dentro de un amplio rango de tareas, más aún, son producidos a bajo costo por personal sin entrenamiento

20 Tipos de automatización Sistema de control distribuido (control loop variables analógicas) Controlador lógico programable (variables binarias) Red neuronal artificial

21 Niveles de control y planificación de la VM 1º nivel Control de la asistencia Tiempo de respuesta 1 ms 2ª nivel Modos ventilatorios duales Tiempo de respuesta 1 a más ciclos 3º nivel Ajustes basados en conocimiento Estrategia

22 Sistema de control inteligente Ambiente Comunicación Supervisor Sistemas de recolección de datos Razonamiento

23 Primeros intentos Strickland. Chest 1991 SIMV/PSV controlado por PC Disminución FR de a 2 y luego de la PS Siempre y cuando la FR, SO 2 y VM se mantuvieran en un rango definido Hasta FR 2 rpm y PS 0 9 pacientes postoperatorio extubados exitosamente Strickland. Chest 1993 SIMV/PSV controlado por médico vs computadora 15 pacientes de ICU 7/9 en grupo computadora versus 2/6 en control fueron extubados dentro de las 48 horas Menos cantidad de gases en sangre y tiempo de taquipnea o hipoventilación en grupo computadora

24 Desarrollo de sistema inteligente de control de VM y desvinculación en PSV 1. Conocimiento fisiopatológico 2. Experiencia clínica 3. Informática

25 Neoganesh 1992 Ajuste de PS de a 2 o 4 cm de H2O Control de asistencia Menor PS tolerada Confort FR Vt > ETCO2<límite Estrategia de desvinculación Disminución de PS Prueba de ventilación espontánea PS mínima Recomendación de desvinculación del respirador Dojat. Int J Clin Monit Comput. 1992

26 Sistema experto Control de la asistencia - Adaptación PS (cmh2o) FR (rpm) PetCO2 (mmhg) Fase VT (ml) :09:00 10:55:00 11:35:00 12:21:00 13:16:00 14:22:00 15:28:00 16:24:00 17:22:00 18:02:00 18:42:00 400

27 Sistema experto Control de la asistencia - Observación PS (cmh2o) FR (rpm) PetCO2 (mmhg) Fase VT (ml) :09:00 10:55:00 11:35:00 12:21:00 13:16:00 14:22:00 15:28:00 16:24:00 17:22:00 18:02:00 18:42:00 400

28 Sistema experto Prueba de desvinculación PS (cmh2o) PEEP (cmh2o) FR (rpm) PetCO2 (mmhg) Fase VT (ml) :09:00 10:55:00 11:35:00 12:21:00 13:16:00 14:22:00 15:28:00 16:24:00 17:22:00 18:02:00 18:42:00 400

29 NEOGANESH Control de la asistencia PSV por clínico PSV automática Tiempo con ventilación aceptable (sobre 24 hs) = 66 ± 24% vs 93 ± 8% Cambios de PSV en 24 hs = 1 ± 2 (rango 0-4) vs 56 ± 40 (rango 9-120) Igual promedio de PS, Vt, FR y P 0.1 Tiempo con P cm H 2 O (sobre 24 hs) = 34 ± 35% vs 11 ± 17% Dojat. AJRCCM 2000

30 Experiencia clínica inicial Bouadma L. ICM centros 33 pacientes (SAPS II 39 ± 15) Tiempo de VM previo 8 ± 6 días Tiempo con CDS 3 ± 3 días 39% pacientes con CDS >3 días 63% del tiempo en zona de confort Detección de posibilidad de desvinculación Médico antes que CDS 4 (12%) CDS antes que médico 17 (52%) Simultánea 11 (33%) Extubación accidental 1

31 W e a n i n g p o s s i b l e i f a l l f o l l o w i n g c r i t e r i a a r e p r e s e n t : - I m p r o v e m e n t o f c o n d i t i o n h a v i n g l e d t o i n t u b a t i o n - A b s e n c e o f u n c o n t r o l l e d s e v e r e i n f e c t i o n - C o r r e c t i o n o f m e t a b o l i c d i s o r d e r s - A d e q u a t e h e m o g l o b i n l e v e l - N o h e m o d y n a m i c i n s t a b i l i t y - P a O 2 > 8. 5 k P a w i t h F I O a n d P E E P 5 c m H 2 O S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t e s t f e a s i b l e i f a f t e r 6 0 ' w i t h P S 2 0 c m H 2 O, P E E P 5 c m H 2 O ( a l l m u s t b e p r e s e n t ) : - R e s p i r a t o r y r a t e 3 0 / ' - T i d a l v o l u m e 6 m l / k g - N o h e m o d y n a m i c i n s t a b i l i t y - S p O % a n d F I O N o o t h e r c o n t r a - i n d i c a t i o n E x t u b a t i o n c r i t e r i a ( a l l m u s t b e p r e s e n t ) - R e s p i r a t o r y r a t e 3 0 / ' - P u l s e < / ' - S y s t. A B P < a n d > 9 0 m m H g - N o h e m o d y n a m i c i n s t a b i l i t y - P a O k P a a n d F I O p H > L e v e l o f c o n s c i o u s n e s s O K - E f f i c i e n t s w a l l o w i n g - E f f i c i e n t c o u g h CDW versus cuidados usuales Computadora Cuidado usual M e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n Q u e s t i o n a t l e a s t 2 t i m e s a d a y : W e a n i n g p o s s i b l e? N O Y E S I n i t i a t i o n o f w e a n i n g S t o p o r l o w e r i n g o f s e d a t i o n L e v e l o f P r e s s u r e S u p p o r t : 2 0 c m H 2 O N O P S l e v e l 2 0 c m H 2 O a b o v e P E E P > 6 0 m i n u t e s? Y E S Q u e s t i o n a t l e a s t 2 t i m e s a d a y : S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t e s t f e a s i b l e? A d a p t a t i o n o f P S Y E S a N n O d / o r P E E P l e v e l S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t e s t d u r i n g 3 0 ' F i r s t c h o i c e : P r e s s u r e s u p p o r t 1 0 c m H 2 O, ± P E E P 5 c m H 2 O O t h e r c h o i c e s : - T - p i e c e t r i a l - C P A P, f l o w 3 0 l / m i n. P E E P 5 c m H 2 O E x t u b a t i o n c r i t e r i a p r e s e n t? Y E S N O P a t i e n t w e a n e d b u t e x t u b a t i o n n o t p o s s i b l e N O E x t u b a t i o n p o s s i b l e? Y E S E X T U B A T I O N W e a n i n g p r o c e s s c a n b e g i n i f : T h e c a u s e o f t h e r e s p i r a t o r y f a i l u r e i s p a r t i a l l y o r c o m p l e t e l y c o n t r o l l e d, i n c l u d i n g a S p O % u n d e r F I O a n d P E E P 5 c m H 2 O H e m o d y n a m i c s t a b i l i t y ( S y s t o l i c B l o o d P r e s s u r e b e t w e e n 9 0 a n d m m H g + P u l s e b e t w e e n 6 0 a n d / m i n u t e + a b s e n c e o f u n c o n t r o l l e d a r r h y t h m i a s ) T e m p e r a t u r e < 3 9 C H a e m o g l o b i n 8 g / d L A b s e n c e o f s i g n i f i c a n t h y d r o - e l e c t r o l y t e s a b n o r m a l i t i e s P a t i e n t s c a n f o l l o w s i m p l e s o r d e r s a n d t h e r e i s n o t n e e d f o r h i g h d o s e o f s e d a t i v e s F o r n e u r o l o g i c a l p a t i e n t s : G l a s c o w C o m a S c a l e > 8, I n t r a - C r a n i a l P r e s s u r e < 2 0 m m H g, C e r e b r a l P e r f u s i o n P r e s s u r e > 6 0 m m H g T h o s e p a t i e n t s w h o a c c o m p l i s h t h e s e c r i t e r i a w i l l f o l l o w a s p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t e s t ( 2 h o u r s T t u b e o r P r e s s u r e S u p p o r t V e n t i l a t i o n w i t h 7 c m H 2 O o f p r e s s u r e s u p p o r t a n d P o s i t i v e E n d E x p i r a t o r y P r e s s u r e 5 c m H 2 O ). N o t o l e r a n c e t o s p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t e s t w i l l b e c o n s i d e r e r i f : R e s p i r a t o r y R a t e > 3 5 b p m + c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n * H y p o x e m i a ( P a O 2 < 6 0 m m H g u n d e r O 2 f l o w 4 L / m i n ) A c i d o s i s ( p H 7. 3 ) * C l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s : S y s t o l i c B l o o d P r e s s u r e m m H g o r 9 0 m m H g, H e a r t R a t e b p m o r a u g m e n t a t i o n o f 2 5 % o f b a s e l i n e, n e w a r r h y t h m i a, l o w e r c o n s c i e n c e l e v e l, s w e a t i n g o r a g i t a t i o n. 1. P a t i e n t s w i l l b e e x t u b a t e d i f t h e y s u c c e s s f u l l y c o m p l e t e t h e 2 h o u r s s p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t r i a l a n d t h e y h a v e a n a d e q u a t e c o u g h 2. F o r p a t i e n t s t h a t d o n o t t o l e r a t e t h e s p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t e s t, w e a n i n g w i l l c o n t i n u e o n P r e s s u r e S u p p o r t V e n t i l a t i o n. P r e s s u r e S u p p o r t w i l l b e a d j u s t e d t o a c h i e v e a r e s p i r a t o r y f r e q u e n c y o f b p m a n d a g o o d c l i n i c a l a d a p t a t i o n. P r e s s u r e S u p p o r t w i l l b e d i m i n i s h e d a s s o o n a s p o s s i b l e f o l l o w i n g p a t i e n t s c l i n i c a l t o l e r a n c e. P a t i e n t s w i l l b e e x t u b a t e d i f t o l e r a t i n g l o w P r e s s u r e S u p p o r t l e v e l s ( n e x t t o 1 0 c m H 2 O ) w i t h l o w P E E P l e v e l s ( 5 c m H 2 O ) i f c l i n i c a l t o l e r a n c e a n d c o u g h a r e a d e q u a t e. Lellouche. AJRCCM 2006

32 CDW versus cuidados usuales Lellouche. AJRCCM 2006

33 CDW versus cuidados usuales Duración VM 9 (6-16) vs 7 (3-12) P 0.03 Duración ICU 16 (9-33) vs 12 (6-22) P 0.02 Necesidad de VNI 26 (37%) vs 14 (19%) P 0.02 Reintubación a 72 hs 16 (23%) vs 12 16%) NS Lellouche. AJRCCM 2006

34 SmartCare versus desvinculación con PS Pacientes quirúrgicos y trauma ( 75%) Igual duración de VM Igual mortalidad en UTI Extubaciones fuera de protocolo 20% SC vs 39% control (P = 0.03) Relación paciente/enfermero = 1/1 Rose.ICM 2008

35 VM automática completa IntelliVent Tidal volum me (ml/kg of PBW) Conventionnal Intellivent % H0 H1 H2 H3 H4 10 * * * Control Group Intellivent Group Groupe Controle Groupe Intellivent OPTIMALE ACCEPTABLE NON NOT ACCEPTABLE n Control Groupe Controle Group 5 Intellivent Groupe Intellivent Group Zones of ventilation Manual settings Lellouche. ATS 2010

36 Conclusiones El conocimiento fisiopatológico del proceso de desvinculación ha permitido optimizar dicho proceso La aplicación de ese conocimiento en protocolos de práctica clínica mejora los resultados Un sistema automático basado en el conocimiento puede al menos obtener resultados similares Probablemente sea más útil donde haya un alto número de pacientes difíciles de desvincular y menos personal entrenado

37 MUCHAS GRACIAS