Maniobras de Reclutamiento en SDRA PRO. Tomas Iolster Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos HUA

Transcripción

1 Maniobras de Reclutamiento en SDRA PRO Tomas Iolster Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos HUA

2 Protección n pulmonar Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Prevención de la Lesión Asociada a la Ventilación Mecánica (LAVM): uno de los principales objetivos Baja FiO 2 Bajos volúmenes tidal Baja presión plateau Amato 98 ARDS Network Prevención del colapso pulmonar? Titulación de PEEP Pulmón abierto

3 Un poco de historia. Altos niveles de PEEP N=54 Pao 2 /Fio 2 = 85 PEEP Chest, % sobrevida N=28 Pao 2 /Fio 2 = PEEP Chest, % sobrevida

4 Concepto de pulmón n abierto (open lung) Abrir el pulmón y dejarlo abierto T2 T1 IV R Volume III II unstable I PI, III Pressure R Papadakos, Lachmann. Crit.Care Clin.2007.

5 Distribución n de la ventilación n durante la ventilación n mecánica LAVM (VILI) por colapso-apertura Lapinsky. Crit. Care.2005;9:

6 Victorino et al. AJRCC. 2004

7 Caironi et al. Curr.Opin. Crit. Care. 2008

8 Reclutamiento pulmonar Selección de PEEP Lapinsky. Crit. Care.2005;9:

9 Selección n de PEEP Volumen PEEP=15 PEEP=20 Presión

10 20/8 32/20 38/23 23/11 35/23 30/15 26/14 38/26 Pao 2 /Fio 2 94 Pao 2 /Fio /17 41/29

11 Como reclutar el pulmón? PEEP Decúbito prono VAFO Surfactante Maniobras reclutamiento Ventilación líquida APRV

12 Tipos de maniobras Altos niveles de CPAP cm de H 2 O x 40 seg Amato. NEJM Grasso. Anesthesiology.2002 Suspiro intermitente suspiros a cm H 2 O Pelosi, Gattinoni. AJRCCM Suspiro extendido (e-sigh) Lim. CCM.2001 Huh.CCM.2009 Aumento de PEEP en pasos VT hasta CPAP de 30 cm H 2 O x 30 seg Aumento escalonado de PEEP Aumento de PEEP 5 cm H 2 O cad 2 min Gaudencio. 2005

13 Hodgson et al Revisión n Cochrane AUTOR N DISEÑO POBLACION MODO VENTILATORIO OUTCOME Amato et.al. NEJM, Prospectivo Randomizado Controlado SDRA Temprano Pulmon abierto Grupo control VT< 6ml/kg PC o PS 12ml/kg VC PEEP Pflex > 2cm PaCO M rec hipercapnia permisiva PEEP + Mortalidad 38% 15 71% 28 días P<0,001 Weaning 28d 0,005 Barotrauma P<0,02 Foti et al. Intensive Care Medicine, Randomizado Cross over SDRA Tres pasos: baja PEEP, alata PEEP, alta PEEP + MR MR efectivas en pacientes con baja PEEP No efectivas en alta PEEP Dyhr et al. Critical Care, Randomizado Cross over ALI/SDRA Aspiración con MR Aspiración sin MR CPAP 45 cmh 2 O Oxigenacion volvia a niveles previo inmediatament vs 7 minutos ARDS Network CCM, Randomizado Cross over Multicéntrico ALI / SDRA Alto PEEP ARDS Net Safety RM vs SHAM RMS CPAP cm H2O x 30 seg. Sim entre SDRA p. vs exp. Sat O2 > RM vs SHAM RM 10 min. p= 0,01 Oczenski et al. AAnesthesiology, Prospectivo Randomizado Controlado SDRA Temprano Bajo VT Bajo VT PEEP PEEP CPAP seg Oxigenacio mejora a los 3 minutos Oxigenación basal a los 30 min Lasocki et al. Anesthesiology, Randomizado Cross over ALI 20 hipeinsuflaciones post aspiración Aspiración abierta cerrrada. Doble del VT de base Aspiracion cerrada + MR previenen hipoxemia Meade, Cook, et.al. LOVS JAMA, Prospectivo Randomizado Controlado Multicéntrico ALI / SDRA Pafi 250 Pulmon abiert Grupo control Paur PEEP / FiO2 PEEP PEEP M Rec s/ M Rec Mortalidad = Barotrauma = Muertes por hipox <0,03 uso t.a de rescate p= 0,045

14 Efectos sobre la oxigenación Pelosi 1999 Lapinsky et al Rothen et al Lim et al Bein et al Patroniti et al Grasso et al Constantin et al Mejoría de la oxigenación Badet et al. ARDSNet Efectos fueron inconsistentes y transitorios

15 Cuanto se puede reclutar? El % de pulmón reclutable varía desde una fracción imperceptible a > del 50% y hasta >95% del tejido pulmonar Borges. AJRCCM Pulmonar vs extrapulmonar Maniobra de reclutamiento temprana es mas efectiva Maniobra tardía, menos reclutamiento y potencialmente mas efectos adversos Grasso, et.al. Anesthesiology Gattinoni. NEJM Crotti. AJRCCM Borges. AJRCCM Tugrul. CCM Girgis. Resp. Care. 2006

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18 PEEP mm/hg 39 PIM mm/hg Tiempo min

19 PEEP mm/hg 39 PIM mm/hg Tiempo min

20 Resultados Mejoría Oxigenación: Pao 2 /Fio 2 85 Pao 2 /Fio Pao 2 /Fio 2 6hs 145 Aumento del Volumen pulmonar medido por UH PI: de 21 UH a 760 UH PD: de 42 UH a 752 UH

21 Volumen Pulmonar Unidades Hounsfield

22 Experiencia HUA 8 pacientes, 10 MR Diagnósticos Displasia esquelética + neumonía Miopatía + neumonía Sepsis a Saphylococo meticilino R Bronquiolitis a VSR Sme. Down + Neumonía VSR Poliarteritis nodosa ECNE + neumonía DBP + IRB Edad: 2.5 años (1mes 5 años) Día de ARM: 2 (0 4 días) Resultados PEEP inicial 12.5 (10-15) PEEP final 17.5 (10-25) Pao 2 /Fio 2 61% Fio

23 Se sugieren: Barotrauma Hipotensión n arterial Arritmias Perfusión n cerebral Translocación n bacteriana Sepsis Liberación n de citoquinas Efectos adversos Metaanálisis: 31 estudios y 985 pacientes adultos Hipotensión arterial 12% Desaturación 8% Fan. AJRCCM.2008 Barotrauma 1% Arritmias 1% Interrupción de la maniobra 1% 17 estudios (287pac.) no presentaron EA.

24 Maniobras de reclutamiento Tener en cuenta Volumen Monitoreo ECG, Spo 2, PVC, TA invasiva Acceso venoso central Expansión n lista Drogas vasoactivas listas Equipo para drenaje pleural listo Sedación n y parálisis Spo2 inicial

25 Evidencia en Pediatría The safety and efficacy of sustained inflations as a lung recruitment maneuver in pediatric intensive care unit patients. Duff et al. Intensive Care Medicine 2007 N=32 pacientes, 93 MR Tipo: Insuflación sostenida cmh 2 0, 15-20seg Resultado: reducción en requerimientos de Fio 2 hasta 6hs No efectos adversos de relevancia

26 Evidencia en pediatria Efficacy and safety of lung recruitment in pediatric patients with acute lung injury Boriosi, et al. Pediatr Crit Care Med 2010

27 Paciente 4 añosa SDRA Hipoxemia Spo 2 : 85 Fio2: 1 PEEP 15 No disponibilidad de VAFO

28 Conclusiones MR utilizadas en forma juiciosa y protocolizada Realizadas en forma precoz Personal capacitado Con ajuste de PEEP posterior Monitoreo adecuado Pueden ser consideradas en pacientes con SDRA, hipoxémicos sin respuesta a la titulación habitual de PEEP