INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. Dr. Fernando Rodriguez Junio 2016

Transcripción

1 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Dr. Fernando Rodriguez Junio 2016

2 Definicion Si el producto final del normal funcionamiento del sistema respiratorio es mantener un determinado nivel de gases respiratorios en sangre arterial, la insuficiencia respiratoria estará presente toda vez que esta constante se altere (disminución de oxígeno o aumento de CO2)

3 DEFINICION Pontoppidan: Decimos que existe IRA, toda vez que la presion parcial de O2 en sangre arterial (PaO2) se encuentre por debajo y/o la PaCo2 por encima del limite normal Hipoxemia extra-respiratoria; hipoxemia relativa

4 PaO2 normal Disminuye con al edad PaO2 esperada = x edad (Marshall)

5 Hipoxemia de causa extrarespiratoria Las personas que tengan hipoxemia secundaria a shunt intra-cardiaco no tienen IRA La disminucion de la concentracion de O2 en el aire inspirado determina hipoxemia sin IRA

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7 Hipoxemia relativa Un paciente con IRA puede mejorar su nivel de PaO2 enriqueciendo la mezcla de gaseosa que respira y sobrepasar el nivel de PaO2 esperada aunque continua teniendo IRA Correlacionar PaO2 con FiO2 suministrada (FiO2 x 500): PaFi esperado PaO2/FiO2: indice PaFi

8 Etapa clinica: DIAGNOSTICO Sintomas y signos respiratorios: polipnea, disnea, cianosis, respiracion superficial o irregular, tirajes CV: taquicardia, bradicardia extrema, hipertension SNC: confusion, obnubilacion, coma Etapa gasometrica: certifica y cuantifica el fenómeno

9 CLASIFICACION IRA tipo I: descenso de PaO2 con CO2 normal o baja (90%) IRA tipo II: descenso de PaO2 con ascenso de PaCO2 (10%) PaCO2 normal: 40 +/- 5 mmhg

10 CLASIFICACION Parenquimatosas (ARDS, neumonia) Canaliculares (ASMA, EPOC) Neuro-musculares (Miastenia gravis, SGB)

11 PARENQUIMATOSAS Determinan IRA tipo I Dif. A-a O2 aumentada (N = 100) disminución de compliance y CRF WOB aumentado Esfuerzo respiratorio conservado

12 ARDS

13 NEUROMUSCULARES Disminucion de la capacidad de esfuerzo respiratorio Determina hipoventilacion alveolar Presentan hipoxemia que en la evolucion asocian hipercapnia (IRA tipo II) Valorar VC, capacidad vital, fuerzas musculares (PIM, PEM) ya que la alteración gasométrica es tardía

14 Sind. Guillain Barré

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16 CANALICULARES Capacidad de esfuerzo conservada y compliance normal o aumentada ASMA: IRA tipo I EPOC: I respiratoria cronica descompensada IRA tipo II

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19 IRA 100 pac. (Correa y col. 1982) % Mort etiología Sin IRA 25 8% IRA 75 45% Parenq 66% NM 15% Canaliculares 3% Mixto 15%

20 DETERMINANTES DE LA PaO2 PAO2 V/Q PaO2 PvO2

21 PAO2 PAO2 = (PB P H20) x FiO2 PACO2 x 1/R PB = 760 mmhg P H2O = 47 mmhg PACO2 = 40 mmhg R = 0.8 (760 47) x x 1/0.8 = 100

22 PAO2 PACO2

23 PaO2=? 30 mill/personas viven > 3000 mts. altura

24 Eliminatorias: Bolivia Uruguay (La Paz) PaO2? Hipoxia hipobárica

25 PB= 500 mmhg PB= 760 mmhg (500 47) x /08 = 45 mmhg

26 PvO2 Presion parcial de O2 en sangre venosa N= 40 mmhg Depende de GC y Consumo periferico de O2 (VO2)

27 Relacion V/Q

28 EDEMA PULMONAR

29 MCANISMOS DE HIPOXEMIA I Hipoventilacion alveolar: Se produce por disminución de VM y/o aumento de espaco muerto Determina aumento de PaCO2 con aumento de PACO2 que desplaza a PAO2, disminuyendo PaO2

30 Hipoventilación alveolar

31 Zonas de West (Chest 1978)

32 MECANISMO DE HIPOXEMIA II Disminución de relación V/Q Relación V/Q = 0 (shunt)

33 Hipoxemia: shunt

34 Monitorizacion

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37 Monitorización Saturometría: la anoxia no solo detiene la máquina, sino que hace naufragar a toda la maquinaria. J. HALDANE Bowton et al. Am J Med 1994

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39 Monitorizacion Saturometría: 47% de observadores no detectaron cianosis hasta que la sat < 80 %; 25% aún con sat < 75% (Comroe et al. Am J Med 1947) UCLA Emergency Department pacientes. CHEST 1995

40 Monitorización Saturometría: se basa en ley de Beer-Lambert (correlaciona la concentración de soluto mediante la intensidad de luz que atraviesa una solución) Utiliza LED ( nm) Takuo Aoyagi: el único absorbente pulsatil es la sangre arterial

41 Pulso Oximetria

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46 Monitorización Saturometría (precisión): Desviación standard < 2-4% con sat > 90% Precisión es insatisfactoria con sat < 80% Vel. Respuesta 9-35 seg. PAS > mmhg Temp > 32 º C IC > 1.2 lt/min/m2 Anemia, ictericia, esmalte uñas, luz ambiente?

47 Tsien et al. Crit Care Med 1997 Monitorización

48 CAPNOGRAFÍA

49 Historia 1957 Smalhaut 1 as capnografías (10 á 6000 capnogramas) 1981 Smalhaut y Kalenda publican un atlas de capnografía que especifica los usos clínicos de esta. Nuestra investigación es como la pequeña superficie de un gran pozo

50 Las primeras publicaciones de capnograma volumétrico y el método para medir VEM son de Aiken and Clark-Kennedy, in : Fowler describe el método de medida del VEM a través del nitrógeno el divide la curva del capnograma de volumen en 4 fases (I, II, III, and IV).

51 1970 el término capnografía derivó del Godart Capnograph Fletcher publica acerca de VEM y CO2 espirado y de la relación entre ambos, desde entonces comienza la adquisición de mayores conocimientos

52 Fisiología Eliminación de CO2 Ventilación alveolar Mecánica respiratoria Relación espacio muerto / volumen corriente Producción de CO2

53 Por qué capnografia? Monitoria no invasiva Diagnostico diferencial de hipoxia Información sobre producción de CO2, perfusion pulmonar, ventilación alveolar, patrones respiratorios, eliminación de CO2 del circuito de anestesia y del ventilador. Detección temprana de eventos adversos respiratorios. Detección de problemas potencialmente fatales.

54 Maistream Sidestream

55 Monitores de flujo central VENTAJAS No tubo de muestreo No obstrucción No presión No vapor agua No contaminación No demora No dispersión Neonatos DESVENTAJAS Tracción TET Quemaduras faciales Pesado y voluminoso Posiciones inusuales Difícil esterilización Aumento de espacio muerto Cordón eléctrico Sensor costoso

56 Monitores de flujo lateral VENTAJAS Fácil conexión Pacientes despiertos Posiciones inusuales Esterilización DESVENTAJAS Retardo en lectura Vapor de agua P en tubo de muestreo Deformidad en capnogramas

57 Capnograma

58 Factores que modifican las diferentes fases FASE I ( Reinhalación CO 2 ) Soda agotada Fallo de válvula espiratoria Característica inherente al sistema Mapleson D Respiratory Monitoring, William Wilkins Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: Vent. Mec. Anest: 1999,

59 Factores que modifican las diferentes fases FASE II: Prolongaciones ó inclinaciones: Flujo gas espirado obstruido Tubo acodado Broncoespasmo Fugas del circuito Tubo de muestreo Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: Vent. Mec. Anest: 1999, Respiratory Monitoring, William Wilkins

60 Factores que modifican las diferentes fases FASE III: Fisiología ventilatoria y hemodinámica Alteraciones V/Q Alteraciones GC Variaciones producción CO2 Altura: metabolismo Hendiduras: Esfuerzos respiratorios espontáneos Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: Vent. Mec. Anest: 1999,

61 Factores que modifican las diferentes fases FASE 0: Pendiente Obstrucción de flujo aéreo ó flujos muy bajos (pequeñas oscilaciones) Latidos cardíacos Underst. Anesth. Equipm. J. Dorsch: Vent. Mec. Anest: 1999, Respiratory Monitoring, William Wilkins

62 Aumento PETCO 2 AUMENTO PRODUCCION CO2 Fiebre Hipertermia maligna Sepsis Liberación de torniquete Embolismo venoso CO2 Convulsiones PERFUSION PULMONAR GC y Presión sanguinea Capnography website. Harvard Medical School, 2006 Air Medical Journal 21:2 March-April 2002

63 Aumento PETCO 2 Ventilación alveolar Hipoventilación Intubación bronquial EPOC Parálisis muscular Depresión respiratoria Obstrucción parcial vía aérea Reinhalación Capnography website. Harvard Medical School, 2006 Air Medical Journal 21:2 March-April 2002

64 Aumento PETCO 2 Factores tecnicos o falla maquina Absorbedor de CO 2 saturado Flujo de gas fresco inadecuado Fugas en el sistema Ventilación defectuosa Válvulas defectuosas Capnography website. Harvard Medical School, 2006 Air Medical Journal 21:2 March-April 2002

65 Disminucion de PETCO 2 Gasto CO 2 Hipotermia Perfusion pulmonar Gasto cardiaco Hipotensión Hipovolemia Embolismo pulmonar Paro cardíaco Capnography website. Harvard Medical School, 2006 Air Medical Journal 21:2 March-April 2002

66 Disminucion de PETCO 2 Ventilacion Hiperventilación Apnea Obstrucción vía aerea Extubación Errores tecnicos Desconexión del circuito Fuga Mal funcionamiento del ventilador Capnography website. Harvard Medical School, 2006 Air Medical Journal 21:2 March-April 2002

67 Capnografía

68 Capnografía

69 Línea de base elevada:reihalación

70 Intubación esofágica

71 Reanimación

72 Válvula espiratoria en movimiento y reinhalación (agua)

73 Asincronia paciente - ventilador Ventilación espontanea

74 Falla de destete :respiración rápida,reinhalación,esfuerzos intercalados

75 Diferentes decúbitos Diferentes V/Q

76 EPOC: espiración prolongada

77 MONITORIZACION Paraclinica Gasometria arterial

78 RxTx Monitorizacion

79 Respirometro de Wright

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81 IRA (algoritmo diagnostico I) HIPOXEMIA Sin hipercapnia Con hipercapnia (hipoventilacion alveolar) Trastorno V/Q NO MEJORA CON FIO2 1 SHUNT MEJORA CON FIO2 V/Q bajo

82 IRA (algoritmo diagnostico I) HIPOXEMIA RxTx EDEMA SIN EDEMA Mejora con PEEP No mejora con PEEP Colapso alveolar Mejora con volumen (oligohemia pulmonar) No mejora con volumen (causas poco frecuentes)

83 PARA FINALIZAR

84 Lo importante no es saber, sino tener el teléfono del que sabe Les luthiers