La capnografía volumétrica

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1 La capnografía volumétrica Importancia y utilidad en pacientes ventilados Gerardo Tusman Dept. Anestesiología Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata. Argentina

2 CINETICA del CO 2 ELIMINACION TRANSPORTE PvCO 2 46 mm Hg PaCO 2 = 40 mmhg PRODUCCION

3 Análisis de la cinética del dióxido de carbono Producción CO2 Metabolismo Transporte CO2 Perfusión pulmonar Eliminación CO2 Ventilación CAPNOGRAFÍA

4 Capnografía: gráfico de la concentración del carbónico en el gas espirado medido con la absorción de luz infraroja Tipos de capnógrafos:

5 Tipos de capnografía: Basada en el tiempo - Capnografía estándar - Basada en el volumen - Capnografía volumétrica -

6 Capnografía basada en el tiempo: utilidad d clínica Tendencia en el cambios del PETCO 2 da idea sobre hipo/hipercapnea Intubación esofágica Detección de apnea Pérdidas en el circuito/manguito TET Reinhalación CO 2 Intubación bronchial Broncoespasmo Adaptación del paciente al ventilator Monitor hemodinámico Sospecha de embolismo pulmonar Monitor de maniobras de RCP

7 Capnografía basada en el tiempo: ejemplo utilidad d clínica

8 Capnografía basada en el volumen: CO 2 vs volumen

9 La capnografía volumétrica Variables derivadas de la curva

10 Capnografía volumétrica : utilidad clínica Todas las virtudes de la capnografía basada en el tiempo adicionando Eficiencia/ineficiencia ventilatoria (Medición de la ventilación alveolar y del espacio muerto) 2. Eficiencia del intercambio gaseoso 3. Eficiencia hemodinámica (medición de la perfusión pulmonar) 4. Relación ventilación/perfusión 5. Evaluación del metabolismo (estimación de la VCO2)

11 1. Eficiencia/ineficiencia ventilatoria Cálculo del volumen minuto alveolar VE VT FR VE = VT x FR VA = (VT- VDaw) x FR

12 1. Eficiencia/ineficiencia ventilatoria Eliminación de CO 2

13 1. Eficiencia/ineficiencia ventilatoria Cálculo del espacio muerto (VD) Definición de espacio muerto: Ventilación ineficaz o porción del VT que no está en contacto con alvéolos perfundidos y, por lo tanto, no participa en el intercambio gaseoso

14 1. Eficiencia/ineficiencia ventilatoria Cálculo del espacio muerto (VD) Método de Fowler + Fórmula de Bohr-Enghoff

15 1. Eficiencia/ineficiencia ventilatoria Cálculo del espacio muerto (VD) Método de Fowler

16 1. Eficiencia/ineficiencia ventilatoria Cálculo del espacio muerto (VD) Fórmula de Bohr-Enghoff h Bohr VD VT = FACO 2 FeCO 2 FACO 2 Enghoff VD = PaCO 2 PeCO 2 VT PaCO 2 VD phys = VD/VT x VT

17 Clasificación del VD: El VD fisiológico (VD phys ) o espacio muerto total esta formado por dos componentes: VD anatómico o de la vía aérea (VD aw ) VD alveolar (VD alv ) VDphys = VD/VT x VT VDphys = VD aw + VD alv VDalv = VD phys -VD aw

18 VD anatómico (VDaw) El VD anatómico se extiende desde el extremo del tubo endotraqueal hasta la interfase existente entre el transporte de CO 2 por convección y por difusión dentro de la vía aérea. Esta interfase no es estática; su posición se modifica por muchas causas alterando el valor del VD aw y el VD alv.

19 Factores que afectan el VDaw Disminución Aumento Menor tamaño corporal Mayor tamaño corporal Jóvenes Ancianos Supino Sentado Flexión de cuello Extensión de cuello TET, ML o traqueostomía. Ventilación con máscara Ventilación espontánea facial. sin P + Ventilación mecánica Con pausa inspiratoria. P + (PEEP). Sin pausa inspiratoria

20 VD instrumental El VD instrumental t esta formado por cualquier dispositivo o conector por delante de la Y del circuito anestésico. Esta forma de VD se la considera muchas veces como parte del VD anatómico.

21 Importancia del VD instrumental en pediatría 0 ml < 1ml 5 ml 12 ml

22 VD alveolar (VDalv) Es el VD distal a la interfase entre los transportes de CO2 por convección-difusión. Dicha interfase se localiza en algún punto de la vía aérea cercana a la entrada del acino pulmonar (bronquíolo respiratorio) al final de la inspiración y migra proximalmente hacia la boca durante la espiración.

23 Tipos de VDalv VDalv real : representa una zona pulmonar ventilada pero no perfundida (Zona I West). VDalv ficticio, aparente o VD shunt : es el efecto VD alveolar generado por el shunt y zonas de V/Q bajo cuando se usa la ecuación de Bohr-Enghoff. No representa la ventilación de ningún espacio pulmonar real.

24 Tipos de VDalv VDalv real VDalv aparente = D + A

25 Factores que afectan el VDalv Shunt: Atelectasias, neumonía, shunt D-I Zonas de V/Q baja: EPOC Zonas de V/Q altas: Sobredistesión x VC y PEEP muy elevados, hipovolemia, hipotensión arterial, embolia pulmonar de cualquier origen.

26 Importancia clínica del espacio muerto en pacientes ventilados

27 El VD/VT como factor predictor de mortalidad en el SDRA N Engl J Med 2002, 346:

28 El VD no es un valor fijo!

29 VDalv - VDalv/VTalv - Pa-ETCO2 son útiles para titular el PEEP óptimo luego de una maniobra de reclutamiento. La VDalv/VTalv es sensible (1.00) y específica (0.82) para diagnosticar el colapso pulmonar (área ROC 0.99). Intensive Care Med 2006; 32:

30 2. Eficiencia del intercambio gaseoso La Pa-ETCO2 es un índice de intercambio de carbónico a través de la membrana alvéolo-capilar, similar a la A-aO2. PETCO2 PaCO2

31 La Pa-ETCO 2 es sensible (0.95) y específica (0.93) para diagnosticar el colapso pulmonar (área ROC 0.94). Intensive Care Med 2006; 32:

32 3. Eficiencia hemodinámica Aplicación ió de la Capnografía volumétrica como monitor hemodinámico a. Reinhalación parcial CO2 b. Evaluación indirecta y en tiempo Principio de FICK real de la perfusión pulmonar PETCO2 VTCO2,br

33 a. Reinhalación parcial CO2 Principio de FICK Válvula de reinhalación del NICO

34 a. Reinhalación parcial CO2 Principio de FICK Cálculo del gasto cardiaco con el NICO

35 a. Reinhalación parcial CO2 Pi Principio i i de FICK

36 a. Reinhalación parcial CO2 Principio de FICK Comparación en el GC entre el NICO y el Swan-Ganz

37 Qué mide realmente el NICO? Concepto de Perfusión Pulmonar Efectiva

38 Concepto de Perfusión Pulmonar Efectiva

39 b. Evaluación indirecta y en tiempo real de la perfusión pulmonar: PETCO2 VTCO2,br FSP

40 b. Evaluación indirecta y en tiempo real de la perfusión pulmonar: PETCO2 VTCO2,br

41 4. La Capnografía volumétrica como reflejo de la relación V/Q Broncoespasmo Tto con agonista B2

42 4. La Capnografía volumétrica como reflejo de la relación V/Q SIII se correlaciona con la relación V/Q

43 SIII se correlaciona con la relación V/Q

44 VTCO2,br se relaciona con el V/Q Eláreabajolacurva(VTCO2,br) es la principal variable de la CV la cuál representa ese la cinética étca del carbónico

45 Compliance y VTCO2,br son sensibles a la sobredistensión ió y al colapso pulmonar

46 5. Evaluación del metabolismo Cálculo de la VCO2 VCO2 = VTCO2,br x FR VCO2 será igual a la producción metabólica de CO2 solamente cuando la VA y la hemodinamia sean constantes

47 Conclusiones: La capnografía volumétrica es no-invasiva i y barata. Tiene una respuesta rápida, respiración a respiración. La CV refleja cambios ventilatorios, hemodinámicos y metabólicos a través de la su morfología y de la VTCO2,br. La VA y el espacio muerto dan información sobre la eficacia de la ventilación. La Pa-ETCO 2 refleja cambios en el intercambio de CO 2. La capnografía volumétrica puede medir o estimar de modo no invasivo la eficacia de la perfusión pulmonar. La pendiente de la fase III se correlaciona con el V/Q. Parámetros derivados de la CV son útiles para diagnóstico y seguimiento de tratamiento de alteraciones cardiopulmonares.

48 Gracias! Mar del Plata, Argentina

50 CO = Shunt + EPP

51 Efecto del embolismo pulmonar sobre la CV

52 b. Evaluación indirecta y en tiempo real de la perfusión pulmonar: PETCO2 VTCO2,br cirugía de aorta abdominal a ventilación constante

53 Otros ejemplos comunes de VD instrumental 45 ml 65 ml 45 ml + 12 ml + 65 ml 122 ml de VD instrumental!!!

54 Resumiendo: La morfología de la CV nos ayuda a diagnosticar problemas y a ajustar la ventilación en nuestros pacientes

55 La morfología de la CV cambia por numerosas causas! VC during PEEP titration in PCV PEEP 10PEEP 16PEEP 50 14PEEP CO O2 (mmhg) PEEP 18PEEP 12PEEP Volume (ml)

56 La morfología de la CV

57 Posibles cambios en la morfología de la CV

58 Capnografía basada en el tiempo: ejemplo utilidad d clínica

59 SDRA Niveles diferentes de PEEP PEEP óptimo L/min PCCO shunt EPP

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