GUÍA RAPIDA DE INTERPRETACIÓN DE LA CAPNOGRAFÍA

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1 GUÍA RAPIDA DE INTERPRETACIÓN DE LA CAPNOGRAFÍA Autor Principal: Pedro M. Fernández Rodríguez, DUE Reanimación Urgencias. Primer Coautor: Nagore Diez Casado, DUE Reanimación de Urgencias. INTRODUCCIÓN Ciclo Respiratorio La capnografía es la monitorización continua no invasiva de la presión parcial del dióxido de carbono (CO2) exhalado por le paciente, a lo largo del tiempo. Esto se consigue mediante un dispositivo llamado de capnógrafo, que puede conectarse al monitor del paciente, donde podremos observar dos tipos mediciones, que son necesarias diferenciar, la capnometría y por otro lado la capnografía, que nos ofrece, además del valor numérico del CO2 exhalado, un registro gráfico de la eliminación de dicho CO2 a tiempo real y la frecuencia respiratoria. Figura 1. Los avances tecnológicos, han permitido desarrollar dispositivos portátiles, que permiten la medición del CO2 incluso en pacientes con ventilación espontánea, sin necesidad de maniobras invasívas, con lecturas altamente precisas. Por lo que la capnografía ha dejado se ser un estándar de calidad únicamente reservado al paciente intubado en el quirófano. La capnografía por tanto y de forma tradicional, junto con la pulsioximetría nos ha permitido controlar de forma completa la función respiratoria del paciente. No obstante y atendiendo al ciclo respiratorio, explicado en la figura 2, se observa que la medición del anhídrido carbónico nos permite además valorar la perfusión y el metabolismo del paciente, lo que en algunos casos no permite añadir una mayor fiabilidad y rapidez en la atención del paciente crítico. Figura 2 Fisiología del ciclo respiratorio. La oxigenación comprende desde la entrada de oxígeno en los pulmones hasta su llegada a todos los órganos. Este proceso (color gris claro) es monitorizado por pulsioximetría. El ciclo se completa con la ventilación o eliminación pulmonar del CO2 producido en el metabolismo celular, proceso monitorizado por capnografía. Por tanto, para monitorizar el ciclo respiratorio en su totalidad es necesario emplear capnografía junto con pulsioximetría. Gracias al entendimiento y compresión de este ciclo, podemos sustraer la siguiente observación, que es esencial para comprender que factores influyen en la interpretación práctica del capnograma: la capnografía permite monitorizar de forma continua la eliminación pulmonar del CO2 (ventilación), pero esta depende de la producción celular de CO2, que se genera con anterioridad (metabolismo) y de su transporte efectivo por el torrente sanguíneo hasta el pulmón (perfusión), Estos tres factores influirán siempre en la medición del EtCO2, por lo que es necesario valorar siempre los tres procesos en cada paciente concreto para interpretar las tendencias del EtCO2. Además, en algunos pacientes (cuando los otros dos procesos

2 se mantienen estables) la capnografía podrá emplearse para estimar la percusión y el metabolismo del paciente. Descripción de la Capnografía El registro capnográfico o capnograma (fig. 2) es la representación gráfica de la ventilación del paciente a lo largo del tiempo, registrándose en el eje vertical la presión parcial del CO2 (en mmhg) y en el eje horizontal el tiempo (en segundos). Si se cambia el eje horizontal a minutos obtenemos las tendencias de la capnografía durante la asistencia del paciente, muy útiles para analizar la evolución del mismo o para la interpretación de sucesos clínicos puntuales. En cada capnograma distinguimos las siguientes fases: progresivo hasta alcanzar el punto donde la presión parcial de CO2 es máxima (punto D). El valor de esta presión parcial de CO2 al final de la espiración es el CO2 tele-espiratorio o EtCO2 (en inglés, endtidal CO2). Fase IV: en la que la presión parcial de CO2 decrece rápidamente al inicio de la inspiración. Factores Modificadores FACTORES FASE I (Reinhalación CO2) Sonda acodada Fallo válvula espiratoria Característica inherente al sistema Mapleson D FASE II Prolongaciones o inclinaciones: flujo gas espirado obstruido Tubo acodado Broncoespasmo Fugas del circuito Tubo de muestreo FASE III: fisiología ventilatoria y hemodinámica Alteraciones V/Q Alteración GC Variación en la producción CO2 Altura: metabolismo Hendiduras: esfuerzos respiratorios espontáneos Fase I: período comprendido entre el final de la inspiración y el comienzo de la siguiente espiración durante el cual se ventila el espacio muerto. En esta fase la presión parcial de CO2 es la ambiental. Al conectarse el capnógrafo reconoce esta presión de CO2 ambiental y la asimila al valor cero, proceso conocido como autocero. Fase II: rápida subida de CO2 al inicio de la espiración por la eliminación de CO2 del espacio muerto mezclado con CO2 alveolar. Fase III: o meseta alveolar: corresponde a la exhalación del CO2 del aire procedente de los alvéolos, observándose un ascenso lento y FASE 0: pendiente Obstrucción flujo aéreo o flujos muy bajos (pequeñas oscilaciones) Latidos cardiacos Eventos Asociados con Alteraciones del EtCO2 Aumento del EtCO2: Metabolismo: aumento del metabolismo y del consumo de O2, por ejemplo, en cuadros infecciosos/sepsis, estados iniciales de shock, hipertermia maligna, dolor, temblores/ convulsiones (aumento de la actividad muscular). Administración intravenosa de bicarbonato sódico. Perfusión: aumento del gasto cardíaco, alteraciones de los mecanismos de

3 autorregulación (por ejemplo, en pacientes con hipertensión intracraneal). Ventilación: insuficiencia respiratoria, depresión respiratoria, procesos de sedación y/o analgesia, cualquier estado clínico que provoque una disminución de la FR y/o del volumen corriente. Leve obstrucción de la vía aérea. Secundarias a fallos del equipo: válvula de inhalación y/o exhalación defectuosa, excesivo espacio muerto (tubuladuras demasiado largas, colocación de dispositivos intermedios). Descenso del EtCO2: Metabolismo: disminución del metabolismo y del consumo de O2 como ocurre durante la hipertermia. Cetoacidosis. Perfusión: disminución del gasto cardíaco, por ejemplo en cuadros de hipotensión arterial, hipovolemia, parada cardiorrespiratoria (PCR), tromboembolia pulmonar. Ventilación: cualquier estado clínico que provoque un aumento de la FR y/o del volumen corriente, es decir, hiperventilación, presencia de importante acumulación de mucosidad bronquial, obstrucción del flujo aéreo, aumento fisiológico del espacio muerto, presencia de presión positiva al final de la espiración. Secundarias a fallos del equipo: fugas del sistema, colocación inadecuada de la cánula, tamaño y posición del tubo endotraqueal (TET), desconexión del respirador, fallo en el flujo del aire/oxígeno Principales Utilidades Clinicas: Confirmación y control de la adecuada posición del tubo endotraqueal: posiblemente es la indicación más empleada, principal indicador de una intubación esofágica. (Incidencia del 15%). Control de la terapia respiratoria: permite verificar que los parámetros pautados por el especialista son correctos, la correcta adaptación del paciente a la modalidad seleccionada. Permitiendo realizar las modificaciones necesarias en caso de necesidad. Control, progreso y pronóstico de la reanimación cardiopulmonar: las guías internacionales de RCP, desde la actualización del 2010, la consideran como monitorización imprescindible para la confirmación del TET, valoración de la calidad del masaje, indicador temprano de la recuperación espontánea y como pronostico de la reanimación. Monitorización diagnóstica y terapéutica del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada :Se trata de la aplicación más relevante en pacientes con ventilación espontánea. En las crisis bronco espásticas se puede observar una meseta alveolar en forma de pendiente, con un ángulo de inclinación directamente proporcional al cuadro clínico. Los valores de EtCO2 serán bajos en cuadros iniciales, gracias a la compensación del paciente (taquipnea); si no se resuelve el EtCO2 comenzara a subir y desembocara en una tercera fase de bradipnea por agotamiento, con una elevación desmesurada del EtCO2. Monitorización del patrón respiratorio: conjuntamente con la pulsioximetría, nos permite descubrir cuadros de hipoventilación, debidos a sedoanalgesias mal controladas, intoxicaciones, etc. Monitorización complementaria en estados de baja perfusión: junto con la PA y la FC, la capnografía, nos ayuda a valorar casos de hipovolemias súbitas o tromboembolia pulmonar. Estados metabólicos alterados: permite detectar de forma temprana cuadro de acidosis metabólica en pacientes con GEA, cuadros de deshidratación y cetoacidosis diabética. Así como valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS La capnografía, en el área de urgencias, años atrás, quedo relegada en un segundo plano para el personal de enfermería, frente a la oximetría, dada la dificultad existente, para poder obtener unos resultados fiables, de la concentración de CO2 exhalado en ventilación espontánea. Hoy en día esas dificultades han sido solventadas y existen interfaces que nos permiten obtener resultados altamente fiables. Por ello el personal de enfermería debe ser conocedor de los datos que nos aporta la capnografía.

4 Por ello nuestro principal objetivo es: La elaboración de una guía rápida de interpretación de los valores numéricos y gráficos que nos ofrece la monitorización del CO2. Mejorar la calidad de la atención, aumentando la seguridad en la vigilancia de la situación clínica del paciente. MATERIAL Y METODOS Permite un aumento cualitativo de los cuidados, lo que repercute en un aumento de la seguridad del paciente. Aumento de la satisfacción del usuario, por la mejora de los cuidados y el aumento de seguridad sobre su situación de salud. La guía es una herramienta práctica para el personal de nueva incorporación o en período de formación, ya que asegura unos cuidados eficientes a los pacientes que permanecen en el servicio de urgencias con este tipo de dispositivos. BIBLIOGRAFIA Revisión bibliográfica y consenso con equipo multidisciplinar del área de urgencias. Aceptada la guía por el comité ético y el departamento de formación, se distribuye por el servicio de urgencias y se difunde por medio de la intranet. RESULTADOS La guía consta: Definición. Principios básicos. Obtención de la muestra. Capnográma normal. Anormalidades de la curva Anexo 1 CONCLUSIONES La guía capacita al personal de enfermería para el correcto cuidado y control de la monitorización del CO2, mediante capnografía. 1.- L.D. Díez-Picazo, L. Barrado-Muñoz, P. Blanco- Hermo, S. Barroso-Matilla y S. Espinosa Ramírez Capnografía en los servicio de emergencia medica. SEMERGEN 2009;35(3): Myriam Calle Rubio, Juan Luis Rodríguez Hermosa, José Luis Álvarez-Sala Walther. Control de la VMNI en el paciente agudo en la unidade de cuidados intermedios. NEUMOMADRID 2007(11): J. Pérez Moreno, B. Garrido Conde, C. Tomatis Souverbielle, M. García-Baro Huarte, R. Marañón Pardillo.Capnografía no invasiva en la bronquiolitis aguda: utilidad clínica en urgencias. Acta Pediatr Esp. 2014; 72(6): e183-e F.J. Cambra Lasaosa, M. Pons Ódena,. Pulsioximetría y capnografía. Anales de Pediatria: Volume 59, Issue 3, 2003, Pages Yaron M, Padyk P, Hutsinpiller M, Cairns CD. Utility of the expiratory capnogram in the assessment of bronchospasm. Ann Emerg Med. 1996;28:403-7.

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