Dr. José Gorrasi. Profesor Agregado Departamento de Emergencia. Hospital de Clínicas. UDELAR

Transcripción

1 Dr. José Gorrasi Profesor Agregado Departamento de Emergencia. Hospital de Clínicas. UDELAR

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3 EVOLUCIÓN DE LOS PRINCIPALES HALLAZGOS Y CONOCIMIENTOS Cirugia cardiaca 60s Shock y trauma en conflictos 50 s y 60s Cateter de Swan Ganz 70s Trombolisis en IAM 80s Definiciones de sepsis y FMO 90s Angioplastia en IAM 90s inicio vs TL TIMI IIIB 1994 CURE 2000s FRISC y otros Definicion de SDRA injuria pulmonar 94 Recomendaciones en relación a ventilación mecánica Definiciones de shock 2007, 2014 consensos Reclutamiento alveolar 1998 NEJM Proteina C activada 1998 NEJM Volumen corriente 1999 NEJM EGDT 2001 NEJM ILCOR y AHA RCP Antiagregación y anticoagulación 90s en adelante hasta hoy Ecografia en CTI en adelante Sepsis guias 2003 en adelante 2004 SCC Tratamiento de la MSC Sepsis definiciones Lactato marcador década del 70, 2000s y continúa Saturación venosa de oxigeno Metabolismo regional

4 Anatomía y fisiología

5 Aporte de oxígeno (DO2 = CO2 x GC x 10)

6 Consumo de oxígeno

7 Relación transporte y consumo de O2

8 Ciclo cardíaco electromecánico

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21 Definición y mediciones de la poscarga La poscarga se refiere a la tensión desarrollada por las fibras miocárdicas durante la eyección ventricular sistólica. Más comúnmente, la poscarga se describe como la resistencia, la impedancia o la presión que el ventrículo debe vencer para eyectar su volumen de sangre Poscarga Resistencia vascular pulmonar (RVP): <250 dinas/s/cm 5 RVP = PMAP POAP x 80 GC Resistencia vascular sistémica (RVS): dinas/s/cm 5 RVS = PAM PAD x 80 GC

22 Definición y mediciones de la contractilidad Inotropismo o contractilidad es la propiedad inherente de las fibras musculares miocárdicas de acortarse, independiente de la precarga y/o la poscarga. Los cambios de contractilidad pueden plasmarse en una curva. Es importante señalar que los cambios de contractilidad generan desvíos en las curvas, pero no en la forma básica subyacente. No es posible obtener directamente mediciones de contractilidad. Los parámetros de evaluación clínica son elementos indirectos y todos incluyen determinantes de precarga y de poscarga. Contractilidad Volumen sistólico ml/latido VS = (GC x 1000)/FC IVS = VS/ASC ml/latido/m2 Índice de trabajo sistólico VI g/m2/latido ITSVI = IVS (PAM POAP) x 0,0136 Índice de trabajo sistólico VD 5 10 g/m2/latido ITSVD = IVS (PAM PVC) x 0,0136

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24 Shunt Qs/Qt = CcO2 CaO2 CcO2 CvO2 CcO2 = Contenido capilar de oxígeno (1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031) CaO2 = Contenido arterial de oxígeno (1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031) CvO2 = Contenido venoso de oxígeno (1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)

25 El índice de ventilación-perfusión (VQI) se ha descrito como una estimación de oximetría dual del shunt intrapulmonar (Qs/Qt). Los supuestos implicados en la ecuación son: 1. Se descuenta el oxígeno disuelto 2. La saturación en la sangre pulmonar capilar final es del 100% 3. Los cambios de Hb no son bruscos Entre las limitaciones del VQI se incluyen: 1. VQI sólo puede calcularse si SaO2 < 100% 2. Mala concordancia con Qs/Qt si PaO2 > 99 mmhg 3. Buena correlación cuando Qs/Qt > 15%

26 La oximetría dual simplifica la ecuación del shunt VQI = SAO2 SaO2 = 1 SaO2 o 1 SpO2 SAO2 SvO2 = 1 SvO2 o 1 SvO2

27 El shunt intrapulmonar (Qs/Qt) se define como la cantidad de sangre venosa que sortea una unidad capilar alveolar y no participa en el intercambio de oxígeno. Normalmente, un pequeño porcentaje del flujo sanguíneo se vierte directamente en las venas de Tebesio o en las venas pleurales, que salen directamente al hemicardio izquierdo. Esto se considera un shunt anatómico o verdadero y supone aproximadamente un 1 2% en sujetos normales y hasta un 5% en personas enfermas. El shunt fisiológico o anastomosis capilar se produce cuando existen unidades alveolares colapsadas u otros estados en los que no se oxigena la sangre venosa.

28 Existe cierto grado de controversia con respecto a la medición del Qs/Qt. Se dice que un shunt verdadero se mide con precisión sólo cuando el paciente tiene una FiO2 de 1,0 a 0,6 La mezcla venosa que produce un shunt fisiológico puede determinarse cuando el paciente tiene una FiO2 < 1,0. Ambas determinaciones requieren los valores de saturación arterial pulmonar para completar el cálculo.

29 Cálculo del shunt Qs/Qt = CcO2 CaO2 CcO2 CvO2 CcO2 = Contenido capilar de oxígeno (1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031) CaO2 = Contenido arterial de oxígeno (1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031) CvO2 = Contenido venoso de oxígeno (1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)

30 Inestabilidad hemodinámica La inestabilidad hemodinámica como estado clínico es, a efectos prácticos, fracaso de la perfusión representado por las características clínicas del shock circulatorio y / o insuficiencia cardíaca avanzada, o simplemente una o más mediciones que pueden indicar un agotamiento pero no necesariamente valores patológicos

31 Definición de inestabilidad hemodinámica

32 Parámetros clínicos para estimar la severidad del shock circulatorio

33 Medidas metabólicas

34 Conclusiones en relación a la definición de inestabilidad hemodinámica Clínica y mecanismo Tratar la causa o mecanismo 4 tipos de shock y 8 sitios alteraciones probables que lo expliquen Luego de la clínica, presión arterial, ECG, ecocardiografia, gradientes de CO2, flujo urinario, marcadores metabólicos, como el lactato Puede requerir medidas invasivas

35 Tipos de shock

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38 Determinantes del gasto cardíaco

39 Distribución de volumen de sangre, presiones intravasculares y velocidad de la sangre dentro del sistema circulatorio

40 Determinantes del flujo sanguíneo y de la perfusión orgánica

41 Acoplamiento ventriculoarterial

42 Acoplamiento Ventrículo-Arterial El acoplamiento V-A se puede definir como la relación de la elastancia arterial (Ea) a elastancia ventricular (Ees). Esta relación fue propuesta por primera vez como un método para evaluar la eficiencia mecánica del sistema cardiovascular y la interacción entre el rendimiento cardíaco y la función vascular.

43 Medida de la elastancia

44 How Does Volume Make the Blood Go Around? S. Magder

45 Distribución del volumen infundido en diferentes condiciones de función ventricular