Monitorización Hemodinámica

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Víctor Redondo Campos
hace 7 años
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1 Monitorización Hemodinámica

2 Objetivos

3 Indicaciones de la pulsioximetría y sus limitaciones Indicaciones de la capnografía y sus limitaciones Indicaciones de monitorización arterial cruenta: puntos de inserción complicaciones Limitaciones de los sisemas automáticos de TA Revisar los determinantes del GC y del DO 2 Indicación de vena central, complicaciones potenciales, limitaciones de la PVC (precarga, vol intravascular) Indicaciones y complicaciones del cateterismo de arteria pulmonar

4 Lo que se debe saber

6 1.- Las señales biológicas (fisiológicas, mecánicas, electrónicas ) son las variables que queremos monitorizar empleando sensores biomédicos Los sensores deben de ser fiables en la detección de la señal (sensor primario -> amplificador -> procesador -> pantalla) Los sensores pueden detectar/presentar la variable fisiológica de forma intermitente o continua. Deben de poder presentar tendencias

7 2.- La monitorización nunca es terapéutica y solo ocasionalmente es diagnóstica (modificaciones). La información que ofrecen los sensores debe de ser integrada con otros aspectos del paciente Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada tipo de monitorización El mantenimiento de la monitorización es un proceso de equipo (médicos, enfermeros, técnicos..)

8 Monitorización Pulsioximetría Capnografía Sistemas automáticos o no invasivos de tensión arterial Canulación arterial Canulación venosa central Determinantes del aporte de oxígeno

9 PulsiOximetría

11 Principios e Indicaciones Método simple y no invasor que estima la saturación funcional de la oxihemoglobina Se asocia con escasas complicaciones y se emplea habitualmente La transmisión de los rayos rojos e infrarojos a través del lecho capilar crea señales durante el ciclo cardiaco pulsátil. Estas señales miden la absorción de la luz transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y venosa Diferentes cálculos estiman la cantidad de Hb oxigenada y el % de SaO 2

12 Principios e Indicaciones SaO 2 PaO 2 (curva de disociación de la Hb); la SaO 2 refleja la reserva de O 2, mientras que la PaO 2 refleja el oxígeno disuelto La pulsioximetría (SpO 2 ) estima la SaO 2 con un 2 % de confianza Dedo, pabellón auricular, puente de la nariz, labios, lengua.. Para mantener una PaO 2 de 60 torr (8.0 kpa) la SpO 2 debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de la piel (clara-oscura)

13 Fuentes de Error Factores anatómicos o fisiológicos que interfieren con la detección de la señal: piel oscura, uñas falsas o pintadas, vasoconstricción x hipotermia local o sistémica, hipotensión, mala perfusión regional e, hiperlipidemia. La anemia solo si el Hto < de 15 % Factores externos: luz brillante, movilidad y, mal ajuste Control de calidad Las frecuencias cardiacas (monitor y SpO 2 ) deben de ser iguales Falsa elevación en presencia de carboxihemoglobina Manguito de TA

14 Capnografía

16 Principios e Indicaciones Método simple y no invasor que valora la eliminación de CO 2 Se mide en cada respiración Utiliza rayos infrarojos y determina la concentración El valor de CO 2 en la meseta espiratoria o PetCO 2 refleja su concentración en el aire alveolar o P A CO 2, e indirectamente la concentración arterial de CO 2 La PaCO 2 es entre 1 a 5 mmhg superior a la PetCO 2 ; un gradiente PaCO 2 - PetCO 2 superior a mmhg refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz

17 P et CO 2 aumentada Actividad metabólica aumentada: Convulsiones Quemado crítico Hipertirpoidismo Aporte excesivo de H de C Insulina Alteraciones hemodinámicas: Aumento del GC Vasodilatación marcada Insuflación de CO (laparoscopia) Aporte de bicarbonato Neumotórax

18 P et CO 2 disminuida Actividad metabólica disminuida: Sedación Relajación muscular Hipotiroidismo Alteraciones hemodinámicas: IC aguda Hipovolemia Vasoconstrcción periférica Alteración del intercambio gaseoso Atelectasia/Obstrucción Intubación selectiva/desconexión Disminución de la perfusión pulmonar (TEP)

19 Sistemas Automáticos de TA

20 Principios e Indicaciones Se emplean para obtener medidas intermitentes de la TA La TAm es un parámetro derivado o calculado Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo No colocar el manguito en la misma extremidad por la que se está infundiendo Tamaño adecuado de manguito

21 Fuentes de Error Pérdida relativa de fiabilidad en situaciones críticas: VM Shock Arritmias En estas situaciones es preferible la monitorización cruenta arterial

22 Canulación Arterial

24 Indicaciones e Inserción Múltiples extracciones Monitorización continua de la TA Menor incidencia de complicaciones que 4 punciones arteriales Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal Evitar la arteria braquial por no circulación colateral Elección del punto de inserción: Pulso palpable Situación hemodinámica Factores anatómicos y fisiológicos

25 Complicaciones Minimizables con una cuidadosa técnica de inserción, tamaño apropiado de catéter, localización, control de morfología de la curva y, sistema de lavado continuo: Hematoma Sangrado Trombosis arterial Embolización proximal o distal Pseudoaneurisma arterial Infección

26 Fuentes de Error Factores técnicos y anatómicos Distorsión de la señal: Vaso (trombo, constricción...) Catéter (doblez, trombo...) Transductor (estanqueidad...) Línea (doblez, longitud Burbujas de aire Manguito

27 Canulación Venosa Central

30 Indicaciones Medida de la PVC Acceso venoso de alto flujo Dificultad en accesos venosos periféricos Acceso venoso de larga duración Administración de medicación que lesiona los vasos y/o NPT (osmolaridad, ph) Hemodiálisis Colocación de marcapaso temporal Colocación de catéter de Swanz-Ganz

31 Inserción Yugular interna Subclavia Femoral Yugular externa Vía central de abordaje periférico: Braquial Femoral

32 Complicaciones Sepsis Trombosis Hemotórax-Fluidotórax Neumotórax Ruptura y Migración de catéter Sangrado Hematoma Embolismo gaseoso Perforación cardíaca

33 Determinantes del DO2

34 La primera finalidad del tratamiento del paciente crítico estriba en proporcionar cantidades adecuadas de oxígeno para cubrir las necesidades celulares del organismo

35 El VO 2 varía de órgano a órgano y cambia según sea la velocidad metabólica -basal o activada- de la célula, tejido u órgano El DO 2 se debe acomodar a estos cambios para asegurar la homeostasis celular En clínica, una forma de abordar estos conceptos se basa en el empleo del catéter de Swan-Ganz (cateterismo de la arteria pulmonar) Indicaciones: shock cardiogénico y séptico, sepsis, CEC, cirugía vascular de ato riesgo, politrauma...

39 DO 2 = GC x CaO 2 x 10 valores normales = ml/mn Factores que determinan el GC (l/mn): Precarga Postcarga FC Contractilidad CaO 2 = (Hbx1,37xSaO 2 ) + (0,003xPaO 2 ) = 22 ml/dl 4 determinantes: Hb, SaO 2, PaO 2, GC

40 Para determinar si el DO 2 es adecuado para satisfacer las necesidades tisulares, se mensura el VO 2 = GC x (CaO 2 CvO 2 ) x 10 valor nomal = 250 ml/mn La sangre venosa se toma del catéter de Swan-Ganz

41 El balance entre DO 2 y VO 2 es de ml/mn (reserva de O 2 ) C(a v)o 2 = 4-6 ml/dl

42 Gasto Cardiaco: determinantes Volumen de eyección: Precarga Postcarga Contractilidad Frecuencia cardiaca Ritmo

43 Precarga Medida o estimación (presión) del volumen ventricular al final de la diástole o La presión (EDP) refleja el volumen (EDV) y la distensibilidad de la pared ventricular PVC = RV-EDP PCP o presión de oaclusión = LF-EDP (presión intratorácica: VM, neumotórax, PEEP...)

45 Postcarga Tensión de pared del VI requerida para superar la impedancia (resistencia) a la eyección de la sangre durante la sístole Se representa x las RVS = TAM PVC/GC x dinasxseg/cm -5

46 Contractilidad Cardiaca Es la medida de la velocidad y fuerza del acortamiento de la fibra durante la sístole Depende: Precarga Postcarga Difícil de medir: fracción de eyección, ECO

47 Puntos Clave Cualquier sistema de monitorización requiere estar familiarizado con su uso y con las posibles complicaciones La pulsioximetría, método no invasor para estimar la oxigenación arterial, debe indicarse en cualquier situación de inestabilidad Los sistemas automáticos de determinación de la TA pierden fiabilidad en situaciones críticas típicas: shock, VM y, arritmias

48 Puntos Clave Las dos principales indicaciones para la inserción de una cánula arterial son: múltiples extracciones y determinación contínua de la TA La finalidad principal, en un paciente crítico, estriba en el adecuado aporte celular de O 2 El análisis del balance entre DO 2 y VO 2, así como sus determinates ayudan a elegir los modos terapéuticos

49 Puntos Clave El clínico que emplea un alto nivel de monitorización y/o de tratamiento (inserción de catéter pulmonar arterial, de Swan-Ganz o PiCCO) debe tener en cuenta tanto las interrelaciones entre los procesos hemodinámicos medidos como las complicaciones potenciales

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