Paciente en Shock. Francisco Alvial UCI Adulto

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1 Paciente en Shock Francisco Alvial UCI Adulto

2 Paciente en Shock u Las células necesitan nutrientes y oxigeno para funcionar. u Estos llegan por la vía circulatoria. u La falta de perfusión tisular es lo que define el estado de shock. u Esto gatilla una adaptación por el sistema, que genera los signos y síntomas de shock.

3 Paciente en Shock u Si este déficit se mantiene puede generar la muerte celular, de tejidos, falla de órganos y muerte del paciente. u Fisiopatología especifica: Respuesta simpaticoadrenérgica; u Quimioreceptores y Barorreceptores. u Estimula actividad simpática; aumentando liberación de catecolaminas. u Vasoconstricción periférica y órganos no vitales (riñón, bazo, hígado).

4 Paciente en Shock u Respuesta Renina Angiotensina Aldosterona; Riñón aumenta Renina. Renina aumenta liberación de angiotensina que es potente vasocontrictor periférico. Con esto aumenta la aldosterona la que ayuda a la retención de agua, Na+ aumentando la volemia.

5 Paciente en Shock u Respuesta endocrina; Metabolismo anaerobio producción de ácido láctico. Liberación de hormonas hipercatabolicas. u Respuesta Pulmonar; Hiperventilar. Se altera la relación Ventilación Perfusión.

6 Clasificación de shock y sus etapas. u Bomba Contenedor Contenido. u Shock Cardiogénico; Incapacidad del Corazón para mantener un Gasto cardiaco adecuado; u GC: VS x FC. Daño al Miocardio; IAM, Miocardiopatías, lesión por trauma, etc. Arritmias graves. ICC descompensada. Taponamiento Cardiaco. Neumotórax a tensión.

El volumen es insuficiente para rellenar el continente aumentado. Hay Vasodilatación y/o Vasocontricción anormal.

7 u Shock Distributivo; Hay aumento del espacio interior de los vasos sanguíneos, hay vasoplejia. La permeabilidad de los vasos esta aumentada difundiendo su contenido a la piel u otros tejidos. El volumen es insuficiente para rellenar el continente aumentado. Hay Vasodilatación y/o Vasocontricción anormal. Normalmente hay un 70% de sangre en las venas y un 30% en las arterias. Si las venas ganarán un 10% mas de sangre, las arterias tendrían solo un 20% repercutiendo en presión, perfusión periférica.

8 u Shock Distributivo; Shock Anafiláctico: u Gran vasodilatación mediada por una reacción alergica, por grandes cantidades de histaminas. Shock séptico: u Infección, frecuentemente Bacterias Gram negativo, liberan endotoxinas, son antigenos y además dañan la pared vascular, fugando líquido al territorio extracelular. Shock Neurogénico: u Una lesión medular grave afecta las fibras vasomotoras, produciendo gran vasodilatación arterial mantenida.

9 u Shock Hipovolémico; Disminución del contenido es el más frecuente en traumatismos. Hemorragia interna o externa. Perdidas a un tercer espacio; salida de líquido al peritoneo, luz intestinal, retroperitoneo, etc. Perdidas aumentadas; Diarreas, fístulas, Diuresis osmotica, poliuria, Quemaduras, Fibre, diaforesis, etc. Falta de ingesta.

10 Clasificación evolutiva (Moon) 1. Etapa no progresiva; Shock instalado, pero compensado. 2. Etapa Progresiva; Los mecanismo compensatorios no son suficientes, puede llevar a un circulo vicioso que perpetua el cuadro. 3. Etapa Irreversible; Ningún tratamiento es capaz de corregir la condición de shock, muerte del paciente.

11 Clasificación del Shock Hipovolémico. PARÁMETRO CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV % de hipovelemia < 15% 15 30% 30 40% > 40% Frecuencia del Pulso < > /= 150 Presión arterial Normal Normal Reducida Reducida Llene Capilar Normal Lento Muy Lento Muy Lento Diuresis (ml/kh) > < 5 Estado Mental Ansioso Agitado Confuso Letargico

12 Cuantificar Perdidas Estimar las perdidas es importante a la hora de tomar una decisión en la reanimación con volumen Lesión Pérdidas en ml Brazo 500 Fractura Cerrada Fémur Hasta 2000 Fractura Cerrada pelvis Hasta 4000 Hemotórax 4000 o más Retroperitoneal 4000 o más Gástrica Desde 500 o más

13 Apoyo Circulatorio u 2 VVP las más cortas y gruesas posible. u Por Ej: un Teflón 14 G pueden pasar hasta 360 cc/min. u Recordar que en un momento cualquier acceso venoso será mejor que nada.

Apoyo Circulatorio u Elección de solución a infundir: Cristaloides; soluciones en base acuosa, son económicas, mas ampliamente usadas, en grandes dosis, mejoran transitoriamente la precarga y el

14 Apoyo Circulatorio u Elección de solución a infundir: Cristaloides; soluciones en base acuosa, son económicas, mas ampliamente usadas, en grandes dosis, mejoran transitoriamente la precarga y el gasto cardiaco, a la media hora el 70% del volumen estará en el espacio intersticial. Coliodes; son polímeros y derivados de gelatina, con contenidos proteicos, son de alto costo, buen efecto como expansor plasmático, a la media hora el 70% todavía estará en el intravascular. Cual ocupar controversia, una regla es 3 : 1, 3 unidades de cristaloides para 1 de coliodes.

15 Shock Cardiogénico u Corazón enfermo. u Restringir volumen. u Edema agudo de pulmón?? u Pequeñas cuotas de volumen 250 cc de cristaloides, si no obtiene normotensión, o hay congestión pulmonar, se iniciaría infusión de inotrópicos como Dopamina a 10Ug/ kg/min.

Shock séptico u Administrar bolos de volumen de

Si no recupera presión, se inicia infusión de

u Recuperar el tono vascular con vasopresores;

16 Shock séptico u Administrar bolos de volumen de 500 cc hasta 2 ltrs. Si no recupera presión, se inicia infusión de Dopamina a 10 Ug/kg/ min. u Recuperar el tono vascular con vasopresores; epinefrina o norepinefrina debería ser una opción en casos graves, esto en la UCI. u Llevar a pabellón para Desfocar, en caso necesario. u Se debe Pancultivar y ajustar la terapia antibiotica.

17 Monitoreo en UCI u Debe existir un monitoreo estricto de los parámetros hemodinámicos. u PVC. u Precarga. u PAM. u Gasto Cardiaco. u En pctes cardiopatas, añosos o según necesidad evaluar requeriemiento de evaluación más invasiva.

18 Catéter de Swan Ganz

20 VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL CATÉTER DE SWAN-GANZ VENTAJAS 1.- Medición de las presiones intracardíacas 2.- Medición del gasto cardíaco 3.- Obtención de muestras de sangre venosa mixta para determinar la saturación de O2 4.- Posibilidad de realizar una angiografía pulmonar selectiva 5.- Administración de drogas intracardíacas INCONVENIENTES 1.- Necesidad de personal entrenado para su manejo 2.- Precisa de una técnica agresiva para su colocación 3.- Las posibles complicaciones de este catéter son graves

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