INTRODUCCIÓN. Beneficio de transfusión de GRE en choque hemorrágico es indiscutible restaura volumen intravascular y mejora DO2 critico
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- María del Rosario Lucero Pereyra
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2 INTRODUCCIÓN Beneficio de transfusión de GRE en choque hemorrágico es indiscutible restaura volumen intravascular y mejora DO2 critico Se ha implementado transfusión de GRE en anemia moderada asociada a estados de choque no hemorrágico En este escenario la transfusión de GRE no mejora la captación de O2 pero si es un predictor independiente de mortalidad, infección y falla multiorgánica
3 CAMBIOS POR ALMACENAMIENTO GR modulan vasodilatación hipóxica Hb barre e inhibe la señalización de ON Hb libre barre ON rápidamente pero este mecanismo disminuye al ser encapsulada por GR GR estimulan formación de ON
4 Los GRE barren el ON tan rápido como la hemoglobina libre
5 CAMBIOS POR ALMACENAMIENTO Desoxihemoglobina aumenta disponibilidad de ON: Reducción de Nitrito S-nitrosohemoglobina Liberación de ATP que activa ON sintasa Almacenamiento GRE Disminución 2,3 DPG Aumento afinidad O2 Disminuye desoxihemoglobina Disminuye vasodilatación hipóxica
6 MICROCIRCULACION DURANTE TRANSFUSIÓN Cuando existen alteraciones previas en microcirculación, la transfusión de GRE mejora el consumo de O2 Pacientes críticos tienen alteración en morfología y reología transfusión menos deformidad Mayor depleción de volumen restauración volumen intravascular En pacientes transfundidos con GRE >21 días de almacenamiento se observa menor saturación tisular de O2 y mayor Hb libre asociada a menor DCF Transfusión no es beneficiosa y es potencialmente deletérea en pacientes con perfusión microcirculatoria preservada
7 CONCLUSIONES Se debe cuestionar el valor de transfusión de GRE en ausencia de sangrado No disponibilidad de tecnología de cabecera para evaluación de microcirculación realmente optimiza desenlace? Avances en técnicas de rejuvenecimiento de GRE pueden prevenir disfunción morfológica y funcional
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9 INTRODUCCIÓN Diferencias fisiológicas respiratorias y hemodinámicas Monitoria macrohemodinámica no garantiza adecuado funcionamiento de microcirculación Tecnología para evaluación de microcirculación en niños no disponible en la práctica clínica
10 CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN NIÑOS Sistema cardiovascular pediátrico cambia continuamente de acuerdo a la edad, peso, proporciones corporales y metabolismo Cierre ductus arterioso y venoso Disminución RVP y aumento FSP Aumento retorno sanguíneo y presión AI Remoción circulación placentaria Aumento RVS Fisiología parecida a adultos Cierre mecánico foramen oval
11 FUNCIÓN CARDIACA Contractilidad aumentada Mayor sensibilidad a postcarga Mayor demanda de O2 Mayor FC Función ventricular diastólica disminuida DCF disminuye 1 semana despues del nacimiento y 1 mes en pretérmino
12 CHOQUE Caliente: aumento GC y RVS Frío: disminución GC y aumento RVS Hipotensión signo tardío de falla circulatoria
13 MONITORÍA HEMODINÁMICA GC Catéter arteria pulmonar: invasivo, inserción e interpretación difícil en niños con Shunt Bioimpedancia no invasiva y ecocardiograma Doppler: inexactitud y entrenamiento excesivo Presión de pulso: no validada en población pediátrica Indicadores clínicos: no son indicadores solidos de microcirculación Entrega O2 Lactato: marcador tardío SVO2: catéter arteria pulmonar SVCO2: como única meta no muestra mejores desenlaces en niños
14 MONITORÍA HEMODINÁMICA Perfusión piel Llenado capilar Gradiente temperatura: no adecuada correlación con microcirculación Presión tisular CO2 No validado en población pediátrica
15 MONITORÍA MICROCIRCULACIÓN Cámaras portátiles permiten determinar la perfusión de vasos individuales < 100 mcm de diferentes tejidos Pre término: piel Neonatos y niños: sublingual y bucal Difícil por poca colaboración
16 VARIABLES DE COHERENCIA HEMODINAMICA Hematocrito de tubo Hematocrito de descarga Densidad capilar funcional Índice de heterogeneidad Volumen GR en capilares Relación entre flujo y hematocrito tubo Describe entrega de O2 por capilar Densidad de vasos que contienen GR Relación distancia difusión de O2 entre capilares y células Proporción entre vasos perfundidos y vasos obstruidos
17 TIPOS DE PÉRDIDA DE COHERENCIA HEMODINAMICA Heterogeneidad Sepsis Altera deformabilidad de GR Aumenta agregación de GR Genera edema por disfunción endotelial Estrés oxidativo y nitrosativo Altera tono vasomotor del flujo capilar Tratamiento Antibióticos, inotrópicos y vasopresores cambios en la distribución
18 TIPOS DE PÉRDIDA DE COHERENCIA HEMODINAMICA Hemodilución Aporte excesivo de líquidos se asocia con desenlaces adversos Disminuye GR en capilares Disminuye Hto Disminuye DCF Disminuye entrega tisular de O2 La monitoría microvascular es útil en la reanimación hídrica para restaurar hipovolemia sin disminuir DCF
19 TIPOS DE PÉRDIDA DE COHERENCIA HEMODINAMICA Taponamiento Vasopresores Vasoconstricción + valores altos PA Estasis microcirculatoria y disminución DCF Hiperoxia Especies reactivas de O2 Disfunción endotelial Vasoconstric ción
20 Choque frio Dobutamina Dopamina Epinefrina Vasodilatadores Choque caliente Norepinefrina La monitoría microvascular ayuda a guiar terapia vasoactiva en choque y a optimizar FIO2 para evitar hiperoxia
21 TIPOS DE PÉRDIDA DE COHERENCIA HEMODINAMICA Edema Solo existe efecto positivo en el flujo sanguíneo tras la administración de líquidos en pacientes con alteraciones microcirculatorias previas Líquidos Perfusión Disminución viscosidad Vasodilatación local Aumento PA Edema Disminución DCF Monitoría microvascular puede ayudar a predecir la necesidad de expansión de volumen y la cantidad óptima
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23 CONCLUSIONES Integrando metas microcirculatorias y hemodinámicas se puede guiar el manejo hídrico, vasoactivo y oxigenoterapia Hasta el momento no hay estudios en niños que muestren mejores resultados con monitoría de microcirculación Se necesitan mas estudios en población pediátrica para evaluar valores normales de las variables microcirculatorias y así poder interpretar adecuadamente los resultados
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