MEDIDA MINIMAMENTE INVASIVA DEL GASTO CARDIACO MARIA CATALA MERI ABRIL 2013

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Rosario Palma Mendoza
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1 MEDIDA MINIMAMENTE INVASIVA DEL GASTO CARDIACO MARIA CATALA MERI ABRIL 2013

2 INTRODUCCIÓN LA MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA EN EL PACIENTE SE HA BASADO EN LA MEDICIÓN SERIADA DE VARIABLES COMO: FRECUENCIA CARDIACA PRESION ARTERIAL ECG DIURESIS

3 LAS VARIABLES TRADICIONALES CAMBIAN MINIMAMENTE EN LAS FASES INICIALES DEL SHOCK Y SON UN POBRE INDICADOR DE SU GRAVEDAD. LA CORRELACIÓN DE ESTAS VARIABLES CON EL CONSUMO DE O2 Y EL VOLUMEN INTRAVASCULAR ES NOTABLEMENTE BAJA.

4 CON LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS HA SIDO POSIBLE MONITORIZAR DE FORMA MAS PRECISA DE LOS PARAMETROS HEMODINÁMICOS. UNO DE ELLOS ES EL GASTO CARDIACO (GC). INICIALMENTE SE CONSIGUIÓ GRACIAS A LA DISPONIBILIDAD DEL CATETER DE ARTERIA PULMONAR SCWATZ (CAP) 1970 CONSIDERADO COMO GOLD STANDARD PARA LA MEDICIÓN DEL GC.

5 GASTO CARDIACO. GC CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA POR MINUTO NORMAL GC : 4-6,5 l GC = VOL SIST X FCIA CARDIACA INDICE CARDIACO IC = GC/superficie corporal IC NORMAL = 2,5 L/m

6 DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA FRECUENCIA CARDIACA

7 (VS)VOLUMEN SISTÓLICO NORMAL ML ES LA CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA EN LA SISTOLE POR EL VENTRICULO. SOLO SUPONE UNA PARTE DEL VS QUE SE LLAMA FRACCIÓN DE EYECCIÓN (FE) EN SUJETOS SANOS ESTA ENTORNO A 60-70%

8 PRE CAR GA

9 PRECARGA ESTIRAMIENTO MAXIMO DE LA FIBRA MIOCARDICA AL FINAL DE LA DIASTOLE SEGÚN LA LEY DE FRANK STARLING A MAYOR ESTIRAMIENTO MAYOR VS HASTA UN LIMITE

10 LEY DE FRANK STARLING

11 DETERMINANTES PRECARGA VOLUMEN SANGUÍNEO DISTRIBUCIÓN DEL VOLUMEN POSICIÓN CUERPO PRESIÓN INTRATORACICA PRESIÓN INTRAPERICÁRDICA TONO VENOSO BOMBEO MUSCULOESQUELÉTICO CONTRACCIÓN AURICULAR

12 PORQUE MEDIR LA PRECARGA HASTA EL 50% DE LOS PACIENTES CON HIPOPERFUSIÓN TISULAR NO RESPONDEN AL VOLUMEN,POR TANTO SU ADMINISTRACIÓN PUEDE SER PELIGROSA. LA MONITORIZACIÓN DEL CONSUMO DE O2 Y VS NOS AYUDARÁ A PREDECIR LA RESPUESTA DE LOS PACIENTES.

13 POSTCARGA FUERZA QUE SE OPONE A LA EYECIÓN VENTRICULAR DE LA SANGRE

14 DETERMINANTES DE LA POSCARGA PRESIÓN AORTICA RESISTENCIAS VASCULARES PFCAS ELASTICIDAD DEL ÁRBOL ARTERIAL VOLUMEN SANGUÍNEO ARTERIAL TENSIÓN DE LA PARED VENTRICULAR RADIO DEL VENTRÍCULO ESPESOR DE LA PARED VENTRICULAR

15 LEY DE LAPLACE CUANTO MAS DILATADA Y DELGADA ES LA PARED MAYOR SERÁ EL STRESS

16 COMO MEDIR LA POSCARGA RESISTENCIAS VASCULARES PERIFÉRICAS PRESIÓN ARTERIAL MEDIA RVS = DINAS SEG/CM2

17 SISTEMA MEDICION DEL GC INVASIVOS : PICCOMR ES NECESARIO CATETER VENOSO CENTRAL Y UNA VIA ARTERIAL

18 MONITORES DE GC

19 UNA CANTIDAD DE UN TRAZADOR SE INYECTA AL TORRENTE SANGUINEO Y EL CAMBIO EN SU CONCENTRACIÓN MEDIO EN EL TIEMPO NOS PERMITE EL CALCULO DEL GC. EN EL CASO DE LA TERMODILUCIÓN SE EMPLEA EL CAMBIO DE TEMPERATURA COMO TRAZADOR.

20 MEDICIÓN GASTO CARDIACO METODO FICK (1870) ES UNA VARIANTE DE LA TÉCNICA DE LA DILUCIÓN DE N INDICADOR UTILIZANDO EL O2 CALCULO DEL FLUJO SANGUINEO MEDIANTE LA CAPTACIÓN GLOBAL DE O2 Y EL CONTENIDO DE O2 EN SANGRE VO2=CO x (Ca O2- CvO2) CO = VO2 CaO2-CvO2 VO2 = CONSUMO DE O2 CaO2 =CONTENIDO ARTERIAL CvO2= CONTENIDO O2 SANGRE VENOSA

21 METODOS NO INVASIVOS MED. GC 1. ULTRASONOGRÁFICOS 2.MONITORIZACIÓN MEDIANTE BIOIMPEDANCIA 3. REINHALACIÓN PARCIAL DE CO2 4. ANÁLISIS DE ONDA DEL PULSO

22 1. METODOS ULTRASONOGRAFICOS SE BASA EN EL PRINCIPIO FÍSICO DE QUE EL FLUJO QUE PASA POR UN ORIFICIO ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL ÁREA DE DICHO ORIFICIO Y A LA VELOCIDAD DE FLUJO.

23 METODO ECOGRÁFICO PARA CONOCER LA VELOCIDAD DE FLUJO SE UTILIZA LA ECO DOPPLER. ACTUALMENTE SON 2 LAS TÉCNICOS DOPPLER ESOFÁGICO COLOCACIÓN SONDA A 35 CM DE LA ARCADA DENTARIA, A NIVEL DE LA AORTA DESCENDENTE. ECO TRANSESOFÁGICA EN LA QUE SE COLOCA EL TRANSDUTOR A NIVEL TRANSGÁSTRICO PARA VISUALIZAR EL VI Y LUEGO SE ROTA A 120º PARA VER EL TRACTO DE SALIDA DEL VENTRÍCULO.

24 ECODOPPLER SÓLO DETECTA UNA FRACCIÓN DEL GC EMPLEA NORMOGRAMAS PARA ESTIMAR EL DIAMETRO AORTICO POCA PRECISIÓN EN EL CÁLCULO DE CG ÚTIL PARA LA OPTIMIZACIÓN DEL VOLUMEN SISTÓLICO

25 ECODOPPLER ESOFAGICO COLOCACIÓN DE LA SONDA A 35 CM DE LA ARCADA DENTARIA. ESTIMA EL FLUJO DE LA AORTA DESCENDENTE

26 2. BIOIMPEDANCIA SE BASA EN LOS CAMBIOS DE RESISTIVIDAD ELÉCTRICA DURANTE EL CICLO CARDIACO. MEDIANTE 2 SET DE ELECTRODOS UBICADOS ALREDEDOR DEL CUELLO Y A NIVEL TORÁCICO INFERIOR. ESTE MÉTODO MUESTRA EXCELENTE CORRELACIÓN EN PACIENTES SANOS PERO LOS RESULTADOS SON INCONSTANTES EN PACIENTES CRÍTICOS, CON ARRITMIAS, EDEMA PULMONAR, ESTERNOTOMIAS ETC

29 ANALISIS DE ONDA ARTERIAL MOSTCARE-PRAM REQUIERE LÍNEA ARTERIAL INVASIVA, CENTRAL O PERIFÉRICA. EL AREA POR DEBAJO DE ONDA DÍCROTA DEL PULSO ES PROPORCIONAL AL VS, QUE INFORMA SOBRE EL GC. PERMITE MONITORIZACIÓN CONTINUA LATIDO-LATIDO.

30 PASOS A SEGUIR.

31 INDICACION PARA SU USO EN URGENCIAS 1. SEPSIS d.diferencial y manejo temprano II.FALLO CARDIACO Diagnóstico diferencial III.MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA DE PACIENTE SHOCK CRÍTICO IV. MONITORIZACIÓN EN PACIENTE ANCIANOS Y PLURIPATOLÓGICOS CON DEPLECCIÓN DE VOLUMEN

32 PARAMETROS EN MONITOR GC Valores normales 4-6 l IC 2,5-3,5 l/m 2 VS 60-10T0 ml/latido VVS < 13% RESPONDE A VOLUMEN RCIA PFCAS dinas RESPONDE A DROGAS VP

33 TIPOS DE SHOCK TIPO IC precarga RVpfcas RVSS Cardiogénico ê é é é ê Hipovolémico ê ê é é Séptico é é é ê ê Anafiláctico é ê é ê é é ê

34 SHOCK INSULTO HIPOPERFUSION CELULAR ACIDOSIS HIPERLACTACIDIEMIA ê SVO2 DAÑO CELULAR FRACASO MLTIORGANICO

35 IC >2,5 ALTO < 2,5 BAJO HIPOVOLEMIA INSUF. CARDIACA SEPSIS

36 MANEJO DEL SHOCK LA ELEVACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES DURANTE 2 MIN PRODUCE INYECCIÓN DE VOLUMEN AL CORAZÓN DE UNO 300 CC. SE VALORA EL INCREMENTO DEL IC SI ES MAYOR DE 10 % EL PACIENTE ES RESPONDEDOR DE VOLUMEN. POR EL CONTRARIO CAE EL IC ALERTA DE LA IATROGENIA

37 MANEO DE SHOCK A LOS PACIENTES EN SHOCK SE LES ADMINISTRA DOSIS DE CRISTALOIDES 20 ml/kg EN 15 min. Bolo de cristaloides VVS es superior al 15% admite mas volumen NECESITA VOLUMEN TEST PRL

38 TEST PLR/TEP (PASIVE LEG RAISE)

39 MANEJO DEL SHOCK FCOS INOTROPICOS DOBUTAMINA DOPAMINA IC BAJO SVI<30 FCOS VASOPRESORES DOPAMINA NORADRENALINA RCIAS PERIFERICAS BAJAS

40 CONCLUSIONES LA MONITORIZACIÓN DEL GC NOS PERMITE CONOCER EL ESTADO HEMODINÁMICO DEL PACIENTE, EN SITUACIONES DE SHOCK O HIPOPERFUSIÓN, NOS AYUDARÁ A EVITAR LA POSIBLE HIPOXIA DE TEJIDOS Y ORGANOS. TAMBIEN NOS AYUDA EN EL DIAGNÓSTICO DEL TIPO DE SHOCK

41 GRACIAS.

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