USO DE LA CAPNOGRAFIA EN EL PACIENTE VENTILADO BARBARA ARRIAGADA ENFERMERA UCI HOSPITAL FACH POST-TITULO ESPECIALIDAD EN PACIENTE CRITICO

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1 USO DE LA CAPNOGRAFIA EN EL PACIENTE VENTILADO BARBARA ARRIAGADA ENFERMERA UCI HOSPITAL FACH POST-TITULO ESPECIALIDAD EN PACIENTE CRITICO

2 CONTENIDO GENERALIDADES HISTORIA FISIOLOGIA DE LA ELIMINACION DE CO2 DEFINICION Y FISIOLOGIA DE LA CAPNOGRAFIA ANALISIS DE CURVA VALORES NORMALES TECNICAS DE MEDICION DE LA CAPNOGRAFIA MAINSTREAM SIDESTREAM USOS DE LA CAPNOGRAFIA CURVAS CAPNOGRAFICAS SEGÚN PATOLOGIAS ROL DE ENFERMERIA EN LA CAPNOGRAFIA CONCLUSIONES

3 HISTORIA DE LA CAPNOGRAFIA Años 70 Europa, Años 80, Estados Unidos Primeros estudios clínicos Smallhout y Kalenda American Society of Anesthesiologists (ASA) Uso capnografía y la pulsioximetría en el quirófano American College of Emergency Physicians (ACEP) Uso de rutina de la capnografía en el paciente intubado (hospitalario extrahospitalario) American Heart Association (AHA) Uso capnografia en PCR (hospitalario extrahospitalario) 2005 European Resuscitation Council (ERC) PCR y verificar la correcta colocación TET Reino Unido Intensive Care Society Capnografía atención en el transporte del paciente crítico adulto 2007 European Committee for Standardization Estándares europeos para las ambulancias terrestres, incluyendo un capnómetro dentro del equipamiento necesario de las ambulancias tipo C (unidades móviles de emergencia o UVI móviles). L.D. Díez-Picazoa et al, La capnografía en los servicios de emergencia médica, SEMERGEN. 2009;35(3):138-43

4 FISIOLOGIA DE LA ELIMINACION CO 2 OXIGENACION 97% Oxihemoglobina, 3% Disuelto Plasma 1Hb=4 Molec O 2 VENTILACION METABOLISMO Respiración Celular (Mitocondrias) PERFUSION H 2 CO 3 HCO 3 + H + Luis Barrado M et al, Capnografía: la evolución en la monitorización del paciente crítico, Revista de formación TES, 2013, Vol 2 Núm 1.

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6 DEFINICIONES CAPNOMETRIA Medición del CO 2 en el aire espirado respiración a respiración. Valor numérico único. Luis Barrado M et al, Capnografía: la evolución en la monitorización del paciente crítico, Revista de formación TES, 2013, Vol 2 Núm 1.

7 DEFINICIONES CAPNOGRAFIA Capnometría más Representación gráfica de dicha exhalación. CAPNOGRAMA Niños y Adultos.. Pacientes Ventilados y No Ventilados. Temporal o Volumétrica. Luis Barrado M et al, Capnografía: la evolución en la monitorización del paciente crítico, Revista de formación TES, 2013, Vol 2 Núm 1.

8 CAPNOGRAFIA Medición continua y no invasiva del Anhídrido Carbónico (CO 2 ) exhalado o PETCO 2 en relación al tiempo. Método más utilizado. PaCO 2 = Valor Normal mmhg PETCO 2 = Valor Normal mmhg Gradiente PaCO 2 PETCO 2 < 5 mmhg It s All About Breathing: ETCO2 Monitoring, 2015, American Association of Critical-Care Nurses

9 CAPNOGRAFIA V/Q Normal PETCO 2 = PaCO 2 Gradiente PaCO 2 PETCO 2 < 5 mmhg PETCO 2 puede ser sustituto de la PaCO 2 V/Q ALTO (ESPACIO MUERTO) PETCO 2 < PaCO 2 V/Q BAJO PETCO 2 = PCO 2 VENOSA MIXTA W. Hurford, Massachusetts General Hospital, Cuidados Intensivos, 3 Edición, Editorial Marbán, 2001

10 CAPNOGRAMA ECG de la respiración. 2 velocidades de grabación. Velocidad rápida Aprox. 12,5 mm / seg. Interpretación de los cambios a corto plazo. Velocidad lenta Aprox. 25 mm / min. Identificación de las tendencias a largo plazo. John E Thompson et al, Capnographic Waveforms in the Mechanically Ventilated Patient, Respir Care 2005;50(1):

11 CAPNOGRAMA II α III β IV Se divide en una Fase Inspiratoria (Fase 0) y en Fases Espirtorias (Fases I,II,III) así como Ángulos alfa y beta. 0 I 0 TIEMPO Carrillo-Esper R y cols., La curva de capnografía y la boa que se comió al elefante, Rev. Mex. Anestes., Vol. 34. No. 1 Enero-Marzo 2011 pp 42-45

12 CAPNOGRAMA FASE 0 Inspiración. Ángulo Beta Ángulo (90 ) entre la fase III y descendente del segmento inspiratorio. Valora el rebreathing cuando se observa un incremento del ángulo. Alterada por: M.Morales, USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS MONITORIZACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO, Univ. Internacional Andalucía, 2015

13 CAPNOGRAMA FASE I Final de la inspiración y el comienzo de la siguiente espiración. Espacio muerto anatómico. autocero. Alterada por: M.Morales, USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS MONITORIZACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO, Univ. Internacional Andalucía, 2015

14 CAPNOGRAMA Alterada por: FASE II Consta de una rápida recuperación en forma de S en el trazado. Ángulo alfa: Ángulo entre la fase II y fase III (estado V/Q del pulmón). M.Morales, USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS MONITORIZACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO, Univ. Internacional Andalucía, 2015

15 CAPNOGRAMA FASE III Meseta Alveolar. El valor de esta presión parcial de CO2 al final de la espiración es el CO2 teleespiratorio o EtCO2 (en inglés, end-tidal CO2). Alterada por: M.Morales, USO DE LA CAPNOGRAFÍA EN URGENCIAS MONITORIZACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO, Univ. Internacional Andalucía, 2015

16 CAPNOGRAFIA VOLUMETRICA Fase I: Porción del volumen corriente libre de CO2. Fase II: Representa el CO2 procedente de las unidades de pulmón con diferentes tasas de la ventilación y la perfusión. Fase III: Gas alveolar puro. Intercambio Gaseoso Ventilación Alveolar Minuto: V alv Aumenta: Se aprecia después de una maniobra de reclutamiento eficiente y muestra un aumento V CO 2. Disminuye: Su disminución puede indicar que un menor número de alveolos están participando en el intercambio gaseoso (EPA) Actas Peru Anestesiol. 2013;21(2):78-80 G. Tusman, et al, Dead Space Measured by Volumetric Capnography, Anesth Analg, 2012(4);114:866 74

17 CAPNOGRAFIA VOLUMETRICA Área Y: Espacio Muerto Alveolar (VD alv ) Aumenta: VD alv aumenta en Enfisema, Sobredistención, Embolia, HTP y alteraciones del GC. Disminuye: VD alv disminuye si las situaciones antes mencionadas mejoran debido al éxito del TTO. Volumen sin CO2 Cantidad de CO2 que no se eliminó debido a espacio muerto alveolar Área Z: Espacio Muerto Anatómico ((VD aw ) Aumenta: Ventilación VD aw aumenta, considerar reducción de Tabuladuras) Disminuye: Volumen de tabuladuras disminuye y cuando se disminuye la PEEP excesiva. Volumen real de CO 2 exhalado, en un minuto = V CO 2 Área X: V CO 2 : Disminuye: Hipotermia, sedación profunda, bajo GC, hemorragias. Aumenta: BIC HCO 3, fiebre, sepsis,etc Verscheure et al. Critical Care (2016) 20:184

18 CAPNOGRAFIA VOLUMETRICA

19 TECNICAS DE MEDICION COLORIMETRICO CRITICAL CARE NURSE Vol 23, No. 4, AUGUST 2003

20 TECNICAS DE MEDICION ESPECTROMETRIA INFRARROJA Mainstream or Sidestream Capnography, TECHNICAL CONSIDERATIONS, Respironics, Inc.

21 Se comparó simultáneamente las técnicas de Corriente Principal y Secundaria en Capnografía de tiempo y volumétrica. Pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva, anestesiados y VMI. La Capnografía tiempo se utilizó para evaluar la fase II (SII, T) y III (SIII, T). Se aplicó el método volumétrico para estimar la fase II (SII, V) y III (SIII, V), junto con los valores de espacio muerto de acuerdo con los métodos Fowler (VDF), Bohr (VDB), y Enghoff (VDE) y el volumen de CO2 eliminado por la respiración (VCO2). Se registró la presión parcial del CO2 espirado (PETCO2). Se observo una excelente correlación en SIII, T medida por las técnicas de corriente principal y secundaria [ratio = 1,05 (SEM 0,16), R2 = 0.92, P <0,0001]. Aunque la técnica de la corriente secundaria subestima significativamente VCO2 y sobreestimó SIII, V [1,32 (0,28), R2 = 0.93, p <0,0001], VDF, VDB, y VDE, la concordancia entre las técnicas corriente principal y lateral en la diferencia entre VDE y VDB, reflejando el shunt intrapulmonar, era excelente [0,97 (0,004), R2 = 0.92, p <0,0001]. El PETCO2 exhibió buena correlación y diferencias leves entre los enfoques de corriente principal y secundaria [0,025 (0,005) kpa].

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23 USOS DE LA CAPNOGRAFÍA PCR VARIACIONES PETCO 2 10 mmhg PETCO 2 > 40 mmhg PETCO 2 12,5-25 mmhg Mide la Eficiencia de las Maniobras

24 Investigaron pacientes con PCR extrahospitalario en Taiwán para evaluar la frecuencia de monitoreo ETCO2 y sus efectos sobre el Retorno de la circulación espontánea. Se reclutaron todos los beneficiarios adultos mayores de 18 años que presentaban PCR E y recibieron la compresión torácica desde el 1 de enero 2005 y 31 de diciembre de Los pacientes identificados con la supervisión ETCO2 y se emparejaron cada 1 con 20 pacientes que no recibieron el seguimiento ETCO2, según los puntajes de propensión. Un modelo de regresión logística condicional sencilla se aplicó para comparar la odds ratio (OR) para la RCE sostenido en las cohortes emparejados. Se incluyeron un total de 5041 pacientes con PCR extrahospitalario. La frecuencia del monitoreo ETCO2 ha aumentado desde 2010, pero aún es baja. Después de comparar, se seleccionaron 53 pacientes con monitorización ETCO2 y 1060 sin monitorización ETCO2. El OR de ROSC sostenida en el grupo ETCO2 fue significativamente mayor (CI 2,38, 95% 1,28 a 4,42).

25 USOS DE LA CAPNOGRAFÍA CONFIRMACION Y CONTROL INSTALACION TET Intubación Esofágica 15%.

26 USOS DE LA CAPNOGRAFÍA CONTROL VMI

27 USOS DE LA CAPNOGRAFÍA CONTROL VMI Válvula espiratoria atascada abierta RECIRCULACION DEL AIRE ESPIRADO

28 May Volume Issue 5 - p doi: /ANE Pacientes anestesiados, ventilados mecánicamente (n = 101) sometidos a cirugía cardíaca se estudiaron en un estudio prospectivo consecutivo transversal bajo la condición antes de la cirugía y 5 minutos después de la CEC. La Técnica de oscilación forzada se aplicó para medir la resistencia de las vías respiratorias (Raw), el tejido de amortiguación (G), y elastancia (H). La capnografía de tiempo y volumétrica se llevaron a cabo para evaluar los parámetros que reflejan las pendientes de fase II (SII) y la fase III (SIII), su transición (D2min), los índices de espacios muertos según Fowler, Bohr, y Enghoff y el shunt intrapulmonar. Antes de la CEC, SII y D2min exhibieron (p = 0,006) las asociaciones más cercanos con H (0,65 y -0,57; p <0,0001, respectivamente), mientras que SIII correlaciona más fuertemente (P <0,0001) con Raw (r = 0,63; P <0,0001). Cirugia indujo aumentos significativos en Raw y G y H (P <0,0001). Estos cambios mecánicos adversos se reflejan constantemente en SII, SIII, y D2min, con correlaciones más débiles con los índices del espacio muerto (P <0,0001). El shunt intrapulmonar expresado como la diferencia entre el Enghoff y los parámetros del espacio muerto Bohr se incrementó después de la CEC (95% ± 5% [SEM] frente a 143% ± 6%, p <0,001).

29 USOS DE LA CAPNOGRAFÍA TEP Oclusión APR: aumenta V/Q y VDalv Monitorización de la trombolisis en pacientes con TEP masivo

30 2013 by the American College of Emergency Physicians estudios con 2291 pacientes, Sensibilidad del 80%, Especificidad del 49%. Probabilidad negativa con una capnografía normal: adecuada predicción de la no existencia de TEP, en especial con un Dímero D negativo Probabilidad de diagnostico de TEP con una capnografía normal: menor a 3 %. Reducción del uso de TAC hasta en un 55% Otro posible uso de la capnografía: Cuadro Clínico acorde, dímero D positivo y capnografía anormal podría evitar el uso de Estudios de imagen.

31 USOS DE LA CAPNOGRAFÍA ESPACIO MUERTO Y SDRA Valor Pronóstico de Riesgo de Mortalidad en ARDS Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, Daniel BM, Piqet JF, Eisner MD, Maqhay MA. Pulmonary dead space fraction as a risk factor for death in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2002;346(17): Kallet RH, Alonso JA, Piqet JF, Maqhay MA. Prognostic value of the pulmonary dead space fraction during the first 6 days of acute respiratory distress syndrome. Respir Care 2004;49(9):

32 USOS DE LA CAPNOGRAFÍA Relación VD aw /Vte Eficiencia de la Ventilación

33 Evalúa la eficacia de la vigilancia con capnografía/oximetría de pulso en 26 pacientes con ELA ( Esclerosis Lateral Amiotrófica) para evaluar hipoventilación nocturna y predecir un buen cumplimiento con el tratamiento posterior con VMNI. Los valores de capnografía nocturnas fueron fiables y fuertemente correlacionados con los síntomas respiratorios de los pacientes. Concluye que la capnografía es una herramienta eficaz para la evaluación de la hipoventilación nocturna y para predecir una buena adherencia al tratamiento con VMNI subsiguiente de los pacientes con ELA, y puede ser útil como una herramienta complementaria para la evaluación de la necesidad de tratamiento con VNI en estos pacientes.

34 USOS DE LA CAPNOGRAFÍA NEUROCRITICO FSC AUMENTA 1-2/ML/100 GR/MIN POR CADA mmhg QUE AUMENTA PaCO2 FSC PIC EDEMA PPC Grubb RL, Stroke, 1974 L.Meng et al, Anestesiology, 2015, 122:

35 USOS DE LA CAPNOGRAFÍA NEUROCRITICO FSC ISQUEMIA CEREBRAL Carrera E., JNNP, 2010

36 USOS DE LA CAPNOGRAFÍA TRASLADO DE PACIENTES Palmon SC, Liu M, Moore LE, Kirsch JR: Capnography facilitates tight control of ventilation during transport. Crit Care Med 1996, 24: Link J, Krause H, Wagner W, Papadopoulos G: Intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med 1990, 18:

37 CAPNOGRAFIA Y GASTO CARDIACO 5 L CO 2 3 L CO 2 5 L 5 L GC / FS PULMONAR PETCO 2 GRADIENTE (a-et)co2

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39 ROL DE ENFERMERIA CONOCER EL MANEJO Y CORRECTO FUNCIONAMENTO DEL EQUIPO REALIZAR CALIBRACIONES CADA VEZ QUE SEA NECESARIO MANTENER CAPACITACION PERMANENTE CAPNOGRAFIA

40 CONCLUSIONES Herramienta clínica adicional. Basado en principios fisiológicos. Es seguro. No invasivo. Aumenta la seguridad y optimiza la VM. La educación es un componente fundamental del éxito de la Capnografía: el equipo multidisciplinario debe saber como interpretar los datos individuales del paciente, las tendencias en el tiempo y las respuestas a cada acción. Puede prevenir o alertar de desastres de la ventilación - perfusión y salvar vidas. La capnometria volumétrica nos aporta información valiosa sobre el estado hemodinámico, ventilatorio y metabólico del paciente con VM y nos ayuda a optimizar sus condiciones.

41 GRACIAS!!!!

42 TECNICAS DE MEDICION MAINSTREAM: sensor de flujo en el circuito principal VENTAJAS: Técnica adecuada para RN y niños EtCO2 en tiempo real No le afectan los cambios en la P del vapor de agua ni la caída de P en el circuito DESVENTAJAS: Tracción del TET y cable eléctrico largo Quemaduras faciales Sesgos del sensor por las secreciones Difícil en posiciones inusuales del paciente

43 TECNICAS DE MEDICION SIDE-STREAM: sensor de flujo en el circuito lateral VENTAJAS: Sujetos no intubados, incluso despiertos Fácil de conectar No hay problemas con la esterilización Adecuado en posiciones inusuales DESVENTAJAS: Retraso en la grabación Obstrucción del tubo de muestreo No recomendado en niños

44 USOS DE LA CAPNOGRAFÍA CURVA SDRA TENDENCIA ASINCRONICA OPUESTA

45 USOS DE LA CAPNOGRAFÍA