Monitorización de la ventilación mecánica invasiva..de lo simple a lo complejo. EU: Elisa Maldonado 9 agosto 2013

Transcripción

1 Monitorización de la ventilación mecánica invasiva..de lo simple a lo complejo EU: Elisa Maldonado 9 agosto 2013

2 Tópicos: Tradicional Mecánica Ventilatoria.su importancia

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4 VC PC VCRP PS SIMV SIMV PC CPAP SIMV VC APRV Bilevel Compensación Tubo IPPV BiPAP IPPV + AF Radio inverso Alta frecuencia SIMV VCRP

5 Y que hago??????

6 Que monitoreamos actualmente???? Modo Fio2 Saturación V corriente P maxva Nivel TOT PEEP P Soporte ETCO2.???

7 Que monitoreamos actualmente???? Modo C/AC P Control V control

8 Ventilador mecánico, controlador presión:

9 Ventilador mecánico, controlador volumen/flujo:

10 Que monitoreamos actualmente???? Modo Espontaneo P Soporte SIMV ( VC-PC- VCRP) CPAP Bivent- Bilevel

11 Nos falta algo?????

12 Otros: Hemodinámia Relación V/Q..shunt? Prevención de NAVM, Bundles Nivel TOT, presión cuff Laboratorio: GSA (PaO2, PaCO2, SPO2, PH)-Pafio2, Svo2. Imágenes: Rx- TAC..imágenes funcionales Gráfica Weaning

13 Hipertensión intraabdominal: Ventilación mecánica es factor predisponente para el desarrollo de HTIA, incluso cuando no tienen otros factores de riesgo aparente Effect of mechanical ventilation on intra-abdominal pressure in critically ill patients without other risk factors for abdominal hypertension: an observational multicenter epidemiological study. Soler -Tamargo. Intensive Care, dic- 2012

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15 Sedación /delirium Otros:

16 PaO2/FiO2 JAMA 2012; 307(23)

17 IOX IOx = PVA * 100 / Pa/FiO2 Normal = 0 Destete = < 5 Grave = > 10 Chest. 2004;125:

18 Capnografía: Medir espacio muerto Estimación de GC Distribución V/Q Volumétrica si o si.

19 Distribución heterogénea: Condensaciones, áreas pobremente aireadas, áreas bien aireadas, áreas totalmente colapsadas. ( TAC) Distensibilidad heterogénea.

20 PTP: Es la diferencia entre las presiones meseta (P m ) y pleural, es mayor en zona superior.

21 Principal determinante: PTP Medir presión pleural, se requiere un balón esofágico, en clínica no se realiza.

22 Mecánica Respiratoria:

23 Mecánica Respiratoria: Plateau AutoPEEP Compliance Resistencia Presión de distensión

24 Presión máxima de vía aérea Es la presión que adquiere el sistema durante la ventilación, en la modalidad presión control podemos prefijarla, mientras que en la de volumen control no. Causa de aumento de PVA; Alteraciones en la distensibilidad pulmonar Fundamentalmente..Obstrucción del TOT: Secreciones Paciente muerde el tubo. Signos de obstrucción bronquial

25 Presión Plateau Se aproxima a la presión que existe en los alvéolos, también llamado presión meseta y presión intra alveolar. Se debe cuantificar, por el riesgo que exista barotrauma asociado a VM. Siempre se debe medir en la modalidad volumen control y con pausa inspiratoria.

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27 Aumento de la presión meseta 1. SDRA 2. Edema pulmonar agudo ( cardiogénico) 3. Atelectasias 4. Aumento de PIA 5. Ocupación pleural ( derrames, hemotórax, neumotórax) 6. Intubación monobronquial

28 Auto PEEP o PEEP intrínseco El vaciamiento de las unidades alveolares está muy prolongada y el pulmón no alcanza a vaciarse completamente, antes que la máquina inicie la siguiente insuflación, generándose así presión positiva espontánea a final de la espiración. Se debe medir siempre en paciente con patología obstructiva para conocer el PEEP total que tiene la ventilación administrada. Se mide en modalidad volumen control en pausa espiratoria.

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30 Distensibilidad Distensibilidad es la fuerza (o presión) requerida para expandir el pulmón a un volumen determinado Distensibilidad (C) = ΔV / ΔP Elastancia es la fuerza que tiende a colapsar el pulmón, o presión requerida para inflar el sistema respiratorio en 1 litro sobre su posición de reposo (CRF) Elastancia (E) = ΔP / ΔV = 1 / Distensibilidad CSR= 100 ml / cmh2o (erguido) CSR = ml/cmh2o (supino, sedado-paralizado)

31 Como se mide???? Medición estática (Medición de presiones a flujo cero) Pausa prolongada (> 2 seg) Sistema Respiratorio = Pulmón + Torax Medir PEEP total (PEEP ext + PEEP int) DSR= Vt /(Pmes-PEEPTOT) Paciente debe estar sin esfuerzo Ponderar por tamaño del individuo ( kg peso ideal)

32 Resistencia de las vías aéreas Si bien el tejido pulmonar y las estructuras de la caja torácica ofrecen algún grado de resistencia, cerca del 90% de la resistencia total del aparato respiratorio está constituida por la que ejercen las vías aéreas. La R puede definirse como la presión requerida para generar un determinado flujo.

33 Resistencia de las vías aéreas R= P max de vía aérea-p plateau Flujo El incremento de la Pp respecto de la Pe, con una velocidad de flujo dada, es indicativa de incremento de las resistencias. La resistencia se modifica fundamentalmente con los cambios de radio de la vía aérea: Secreciones, broncoespasmo.

34 Resistencia instrumental: Resistencia del sistema respiratorio: Normal= 2 cmh2o/l/seg Sujeto sano intubado (TOT 8,0) = 5-10 cmh20/l/seg Sujeto sano intubado (TOT 7,0) = cmh20/l/seg

35 Aumento de la RVA. 1. Obstrucción de mangueras y válvulas 2. Secreciones 3. Acodamiento de TOT 4. Broncoespasmo

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39 A Retrospective Exploration of Patient-Ventilator Monitoring Intensity, Therapeutic Intervention Intensity, and Compliance with Lung Protective Guidelines in a Cohort of Patients with Adult Respiratory Distress Syndrome Terry L. Jones RN, PhD Article first published online: 19 FEB 2010

40 VC: 600 Pausa: 30 PEEP: 5 AutoPEEP 2 Cual es la compliance???? 26 ml/cmh2o

41 Cual es la Resistencia??? Pmax VA: 40 Pausa: 20 Flujo: 40Lt/min R= P max de vía aérea-p plateau Flujo 33,3 cmh2o/lt/seg

42 Y como calculo el flujo si no esta en el ventilador????? TTC ( 60 seg/fr) EJ: FR 10: TTC 6 seg I:E, tiempo inspiratorio EJ: 1:2. TI 2 seg VC movilizado en inspiración 2 seg,se movilizan 600 ml, en 1 seg se movilizan: 300 mlx 60 seg= 18 lt/min Si tengo los LT/min lo divido de 60 para calculo de RVA ( lt/seg) Aumento Flujo con Aumento de FR y disminución del Ti

43 Parámetros a monitorear Plateau AutoPEEP Compliance RVA Presión de distensión Pafi/o2 IOX Pafio2 bajo y 17 hrs Cambios en VMI GSA ideal diarios en pacientes con Pafio2 bajo 300

44 Nos falta algo?????

45 Weaning.. PIMax Tobin Po1 Test fuga

46 Conclusión: Monitorear.monitorear y monitorear..hasta que las velas no ardan

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