Ventilación No Invasiva (VNI)

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María Luisa Cáceres Cano
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1 Ventilación No Invasiva (VNI) R.E. Alvaro, MD, FAAP Jefe de Neonatología St. Boniface General Hospital Profesor de Pediatría Universidad de Manitoba, Canada

2 Ventilación No Invasiva (VNI) Bosquejo Qué es y porqué la VNI Tipos de VNI Mecanismos de acción Evidencia científica e indicaciones de la VNI Problemas con la VNI

3 VNI: Cual es el problema de la Asistencia Respiratoria Mecánica? Trauma Físico y Mecánico Infección Biotrauma Volutrauma Barotrauma Atelectotrauma

5 VNI: Cual es el problema de la Asistencia Respiratoria Mecánica? ARM Control CPAP nasal Thomson M y col. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:

6 VNI: Cual es el problema? Extubación exitosa (%) CPAP convencional CPAP Flujo variable < Peso de Nacimiento (gramos) Stefanescu, B. M. et al. Pediatrics 2003;112:

convencional CPAP Flujo variable < 601 601-800

7 VNI: Cual es el problema? Porcentaje de Intubados % 40% Edad Gestacional (semanas) Morley CJ y col. N Engl J Med 2008; 358: 700-8

8 VNI: Cual es el problema? Porcentaje de Intubados Edad Gestacional (semanas) Finer, N. N. et al. Pediatrics 2004;114:

9 Qué es la VNI? Modalidad de apoyo respiratorio que permite aumentar la ventilación alveolar sin la necesidad de acceso endotraqueal (intubación, traqueostomía) La aplicación de presión positiva intermitente a nivel nasal ya sea sincronizada (SNIPPV) o no sincronizada (NIPPV) son las formas más empleadas de VNI

sin la necesidad de acceso endotraqueal (intubación, traqueostomía) La

10 El objetivo de la VNI es prevenir la intubación y la ARM

11 VNI: Mecanismos de Acción La VNI podría: Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente

12 VNI: Mecanismos de Acción Paw (cmh 2 O) N-A/C NCPAP Pe (cmh 2 O) Vt (ml) 1 sec Moretti C y col. Early Hum Dev 56: 167, 1999

13 VNI: Mecanismos de Acción La VNI podría: Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente Favorecer el reclutamiento alveolar Disminuir el espacio muerto anatómico

14 VNI: Mecanismos de Acción TcPO 2 TcPCO 2 mmhg NCPAP BiPAP NCPAP BiPAP Migliori C y col. Pediatr Pulmonol 40: 426, 2005

15 VNI: Mecanismos de Acción La VNI podría: Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente Favorecer el reclutamiento alveolar Disminuir el espacio muerto anatómico Estabilizar la caja torácica

corriente Favorecer el reclutamiento alveolar

16 VNI: Mecanismos de Acción +25 NCPAP N-PSV P AW (cmh 2 O) P ES (cmh 2 O) RIP CW (arbitrary units) RIP AB (arbitrary units) sec Ali N y col. Pediatr Pulmonol 42: 704, 2007

17 VNI: Mecanismos de Acción La VNI podría: Aumentar la ventilación minuto aumentando el volumen corriente Favorecer el reclutamiento alveolar Disminuir el espacio muerto anatómico Estabilizar la caja torácica Disminuir las apneas centrales a través de la estimulación de la vía aérea Disminuir las apneas obstructivas a través de la apertura de la vía aérea

anatómico Estabilizar la caja torácica Disminuir las apneas centrales a través de la

18 Modalidades de Ventilación No Invasiva Bubble CPAP NCPAP Flujo contínuo (CPAP por ventilador) Flujo Variable

19 Modalidades de Ventilación No Invasiva Infant Flow Driver Flujo Variable NCPAP

20 Modalidades de Ventilación No Invasiva Flujo Variable NCPAP Paciente Paciente Conección de la pieza nasal Tubo Exalatorio Tubo Inspiratorio Efecto Coanda Cambio Fluídico Flujo Inspiratorio DRIVER Flujo Expiratorio

Tubo Exalatorio Tubo Inspiratorio Efecto Coanda

21 Modalidades de Ventilación No Invasiva Flujo Variable NCPAP CPAP convencional Flujo Variable CPAP (Infant Flow TM )

22 Modalidades de Ventilación No Invasiva Flujo contínuo (CPAP por ventilador) NCPAP Bilevel NCPAP (Infant Flow Advanced TM ) Bubble CPAP Flujo Variable (Infant Flow TM ) Flujo nasal alto (>2l/min) Sincronizado (Por cápsula) No sincronizado

23 Modalidades de Ventilación No Invasiva Infant Flow Driver Bilevel NCPAP Sincronizado Advance Infant Flow Driver Infant Flow Generator

24 Modalidades de Ventilación No Invasiva Infant Flow Driver Bilevel NCPAP Sincronizado Transductor Abdominal Sensor Abdominal

25 Modalidades de Ventilación No Invasiva Flujo contínuo (CPAP por ventilador) NCPAP Bilevel NCPAP (Infant Flow Advanced TM ) NIPPV (ventilación a presión positiva nasal intermitente) Bubble CPAP Flujo Variable (Infant Flow TM ) Flujo nasal alto (>2l/min) Sincronizado (Por cápsula) No sincronizado Por cápsula Sincronizado (SNIPPV) Por flujo No sincronizado (NIPPV) Ventilación de Alta Frequencia via Nasal (N-HFV)

26 Tipo de interfaces para la VNI Doble cánula nasal corta Cánula Hudson Cánula Argyle Flow Generator Máscara nasal Infant Flow TM Arabella R

27 VNI Sincronizada vs No sincronizada Mejora la ventilación, el intercambio gaseoso, y disminuye el esfuerzo respiratorio Permite al paciente alterar su frecuencia respiratoria sin interferir con el ventilador Disminuye la resistencia de la vía aérea manteniendo la coordinacion de los músculos dilatadores de la vía aérea y el diafragma

28 VNI Sincronizada vs No sincronizada No hay estudios clínicos comparando la VNI sincronizada con la no sincronizada No hay estudios clínicos que hayan investigado la precisión de la sincronizacón en la VNI Moretti C y col. Early Hum Dev 56:167, 1999 Resp. no sincronizadas Resp. sincronizadas Volúmen Tidal 3.9 ml/kg 7.9 ml/kg <0.01

29 NIPPV vs NCPAP en SDR temprano Methods: Estudio controlado aleatorio centro único 84 recién nacidos de <35 semanas NCPAP 6 a 7 cmh 2 O vs NIPPV PIP 14 a 22 cmh 2 O Frecuencia 12 a 30/min Kugelman y col. J Pediatr 150: 521, 2007

30 NIPPV vs NCPAP en SDR temprano Resultados: NCPAP N = 41 NIPPV N = 43 Valor p Peso de nacimiento (Kg) 1.5 ± ± 0.5 NS Edad gestacional (sem) 31 ± 2 31 ± 3 NS Intubación-ventilación 49% 25% <0.05 DBP 17% 2% <0.05 Duración ARM (días) 13 ± ± 24 NS Kugelman y col. J Pediatr 150: 521, 2007

31 NIPPV vs NCPAP en SDR temprano Methods: Estudio controlado aleatorio centro único 88 recién nacidos pretérminos con SDR Resultados: PCO 2 (mmhg) Apnea (hr) NCPAP N = 41 NIPPV N = 43 Valor p 58 ± 2 40 ± 2 < ± ± 0.2 <0.05 No diferencia en la necesidad de intubación Bisceglia y col. Minerva Pediátrica 59: 91, 2007

32 NIPPV vs NCPAP en SDR temprano Methods: Estudio controlado aleatorio centro único 76 recién nacidos (28 34 sem) con SDR Resultados: Intubación a las 48 h Intubación a los 7 días NCPAP N = 39 NIPPV N = 37 Valor p 35.9% 13.5% < % 18.9% <0.04 Mayor beneficio en RN de 28 a 30 s sin surfactante (NNT 2) Kishore SS y col. Acta Pediatr 98: 1412, 2009

33 SNIPPV (por cápsula) vs ARM en SDR Methods: Estudio controlado aleatorio centro único 41 recién nacidos pretérminos ( g) randomizados después de la 1er dosis de surfactante a ARM o SNIPPV Resultados: DBP/death ARM N = 21 SNIPPV N = 20 Valor p 11 (52%) 4 (20%) < de 20 en el grupo de SNIPPV necesitaron reintubación Bhandari y col. J Perinatol 27: 697, 2007

34 Studio SNIPPV (por cápsula) vs NCPAP para prevenir la reintubación SNIPPV n/n NCPAP n/n Riesgo Relativo 95% CI Fiedlich /22 7/ (0.02, 0.91) Barrington /27 12/ (0.12, 0.90) Khalaf /34 12/ (0.04, 0.60) Total 7/83 31/ (0.10, 0.45) Favorece NIPPV Favorece NCPAP 32% de disminución del riesgo de reintubación con un NNT de 3 No diferencias significativas en la distensión abdominal, la perforación gastrointestinal, la DBP, y el número de apneas Davis PG y col. The Cochrane Library 2009

35 Methods: Estudio controlado aleatorio centro único 63 recién nacidos pretérminos (< 1251g) NFSIPPV: esfuerzo inspiratorio detectado por pneumotacómetro (Giulia, Genevri, Italy) Resultados: Reintubados SNIPPV (por flujo) vs NCPAP para prevenir la reintubación NCPAP N = 31 Moretti y col. Pediatr Int 50: 85, 2008 SNIPPV N = 32 Valor p 12 (39%) 2 (6%) <0.01

36 Parámetros ventilatorios para la VNI Peep Por lo menos 5 cmh 2 O PIP Frecuencia Tiempo Inspiratorio Flujo 2 4 cmh 2 O > que el PIP de la ARM o cmh 2 O o suficiente para mover el tórax 10 25/minuto segundos 8 10 L/minuto

37 VNI: Cuál es el problema? Complicación potencial importante: perforación gastrointestinal Falta de seguimiento a largo plazo Falta de disponibilidad comercial de ventiladores sincronizados para la VNI

38 VNI Puntos Claves La VNI: Es un método útil para aumentar los beneficios del CPAP nasal Disminuye la necesidad de ARM y la incidencia de re intubación Tiende a disminuir la incidencia de DBP

39 VNI Puntos a resolver Es la sincronización esencial? Cuales son los parámetros del ventilador más eficaces para la VNI? Cuales son los efectos respiratorios y neurológicos a largo plazo de la VNI? Falta de disponibilidad comercial de ventiladores sincronizados para la VNI

40 Muchas Gracias!

41 Modalidades de Ventilación No Invasiva Bubble NCPAP Air/O 2 Blender Flowmeter Inhalation Nasal Cannula Humidifier Exhalation Water Container Depth of Exhalation Tube Equals CPAP Pressure

42 VNI: Cual es el problema de la Asistencia Respiratoria Mecánica? La mezcla gaseosa es empujada dentro de los pulmones en vez de ser aspirada El tubo endotraqueal saltea la laringe disminuyendo la CRF Aumenta la resistencia al flujo de aire y la respiración Daña la via aérea y aumenta el riesgo de infección Asociada con el desarrollo de DBP

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