Anexo 4. Guía rápida de atención de neonatos en riesgo y con SDR

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Germán Gallego Moreno
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1 Anexo 4. Guía rápida de atención de neonatos en riesgo y con SDR Manejo prenatal 1. La mujeres en riesgo de un parto menor de 32 semanas deberían ser transferidas a un centro perinatal con experiencia en el manejo de SDR (Nivel de evidencia C) 2. Administre (Gineco Obstetra) antenatalmente un ciclo único de corticosteroides en todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de gestación (Nivel de 3. Un segundo ciclo de esteroides antenatales sería apropiado si el primer ciclo fue administrado 2-3 semanas antes y el bebé tiene menos de 34 semanas de gestación cuando se presenta nuevamente el riesgo de parto prematuro. (nivel de 4. Administre (Gineco Obstetra) antibióticos en mujeres con ruptura prematura de membranas pretérmino sin trabajo de parto dado que reduce el riesgo de parto pretérmino (nivel de 5. Considere (Gineco Obstetra) el uso por corto plazo de tocolíticos para permitir completar el ciclo de corticosteroides antenatales y/o el transporte in útero a un centro perinatal (nivel de evidencia B) 6. El Gineco Obstetra encargado de la sala de labor, valoraciones o piso de Gineco Obstetricia avisará al servicio de Neonatología del ingreso de una mujer embarazada con riesgo de parto prematuro para coordinar la asistencia (disponibilidad de lugar en cuidados intensivos o intermedios neonatales, hacer preparativos en cuanto a personal y equipo en sala de partos) y verificar la aplicación de las medidas previamente señaladas. Estabilización en sala de partos 1. Si es posible, retrase la ligadura de cordón umbilical por menos 60 segundos con el bebé mantenido debajo del nivel de la madre para promover la transfusión placenta-fetal (nivel de 2. El oxígeno debe ser controlado usando un mezclador aire/oxígeno. Una concentración de 21-30% es apropiada para iniciar la estabilización y los ajustes deben estar guiados aplicando oximetría de pulso colocando el sensor en la muñeca derecha desde el nacimiento para dar información sobre la frecuencia cardiaca y la saturación (nivel de evidencia B) 3. En neonatos con respiración espontánea estabilice con CPAP por lo menos 5-6 cm H2O a través de máscara o puntas nasales (nivel de 4. La intubación debe ser reservada para bebés que no responden con presión positiva con bolsa y máscara. Los bebés que requieren intubación para estabilización deberían recibir surfactante (nivel de 5. En los bebés menores de 28 semanas use bolsas de plástico o envoltura oclusiva durante la estabilización bajo calentador radiante para reducir el riesgo de hipotermia (nivel de 6. Utilice servo control en los primeros 10 minutos en los bebés estabilizados bajo calentador radiante para evitar sobre calentamiento (nivel de evidencia B)

Administre (Gineco Obstetra) antenatalmente un ciclo único de corticosteroides en todas las mujeres en riesgo de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de gestación (Nivel de 3.

2 Estabilización durante el traslado 1. Si el neonato ha requerido asistencia con CPAP en sala de partos es indispensable mantener la asistencia durante el traslado ya sea a través de CPAP nasal burbuja (mediante cánula nasal), con un reanimador con pieza en T (Neo Tee o Neopuff), o bien con una bolsa de hiperinflación mediante máscara. 2. Se requiere participación de equipo multidisciplinario (por lo menos 3 personas) para traslado del neonato en incubadora, el sistema para proporcionar CPAP con los tanques de oxígeno y aire. Terapia con surfactante 1. Si el neonato requiere 40% o más de FiO2 para mantener una saturación entre 90-95% aplique surfactante alveolar a dosis convencionales tanto para beractant como poractant. 2. Es preferible el uso de poractant debido a su efecto más rápido, menor volumen requerido, menor necesidad de segunda dosis, menos efectos secundarios durante la aplicación. 3. Utilice la técnica INSURE (intubación surfactante- extubación) si observa mejoría en la distensibilidad pulmonar, disminución en los requerimientos de oxígeno para mantener una saturación de hemoglobina entre 90 y 95%. Extube y aplique inmediatamente CPAP nasal. (nivel de evidencia B) 4. Considere una segunda o tercera dosis de surfactante si hay evidencia de requerimientos persistentes de oxígeno igual o mayor de 40% y/o necesidad de ventilación mecánica (nivel de Estrategias de Ventilación Mecánica 1. Utilice ventilación mecánica en bebés cuando otros métodos de apoyo a la respiración han fallado 2. Minimice la duración de la ventilación mecánica para disminuir efectos dañinos en el pulmón(nivel de evidencia B) 3. Cuando se desteta del ventilador es razonable tolerar un grado moderado de hipercapnia siempre y cuando el ph se mantiene arriba de 7.22 (nivel de evidencia B) 4. Evite la hipocapnia ya que está asociada con aumento de riesgo de displasia broncopulmonar y con leucomalacia periventricular 5. Use cafeína (metil xantinas) en bebés con apnea para facilitad su destete de la ventilación mecánica. (Nivel de. Administre metil xantinas en bebés con alto riesgo de requerir ventilación mecánica tales como los menores de 1250 g al nacimiento, en los que se está manejando apoyo respiratorio no invasivo. 6. Considere un curso corto de dexametasona a dosis baja para facilitar la extubación en bebés que permanecen en ventilación mecánica después de 1-2 semanas (nivel de Tratamiento profiláctico para sepsis 1. Inicie antibióticos en bebés con SDR hasta que haya sido descartada una sepsis temprana, Ampicilina- amikacina a dosis convencionales. Los antibióticos deben ser suspendidos tan pronto como la sepsis se haya excluido. (nivel de evidencia C)

reanimador con pieza en T (Neo Tee o Neopuff), o bien con una bolsa de hiperinflación mediante máscara. 2.

3 2. En unidades con una alta tasa de infecciones invasivas por hongos se recomienda en neonatos con peso menor de 1000 g al nacer o menores de 27 semanas profilaxis con fluconazol empezando el día 1 con 2 mg/kg dos veces por semana durante 5 semanas. (nivel de Cuidado de apoyo 1. Mantenga la temperatura corporal en ºC todo el tiempo (nivel de evidencia C) 2. La mayoría de los bebés deben recibir líquidos intravenosos a ml/kg/día mientras son mantenidos en incubadora humidificada, aunque algunos bebés inmaduros pueden necesitar más. (nivel de evidencia D) 3. Los líquidos deben ser ajustados de acuerdo con los niveles de sodio y la pérdida de peso (nivel de evidencia D) 4. Restrinja el aporte de sodio los primeros día de vida e inicie aporte de sodio después del incremento de diuresis con monitorización cuidadosa del balance de líquidos y electrolitos (nivel de evidencia B) 5. Inicie alimentación parenteral en el día 1 para evitar restricción de crecimiento y aumente rápidamente a 3.5 g/kg/día de proteínas y 3.0 g/kg/día de lípidos de acuerdo a tolerancia (nivel de evidencia C) 6. Inicie alimentación enteral mínima desde el primer día.

La mayoría de los bebés deben recibir líquidos intravenosos a 70-80 ml/kg/día mientras son mantenidos en incubadora humidificada, aunque algunos bebés inmaduros pueden necesitar más.

4 Diagrama de flujo de Atención Respiratoria del Neonato en riesgo de SDR Evaluación en sala de partos Respira espontáneamente Sin Respiración espontánea 30 semanas EG o más sin dificultad respiratoria, saturación normal en aire ambiente Vigilancia 29 semanas EG o menos 30 semanas EG o más con algún grado de dificultad respiratoria ncpap Ventilación con bolsa y máscara por 30 segundos Sin Respiración espontánea Algún grado de dificultad respiratoria Mejoría Mejoría o estable Retire de CPAP si Estable Continúe CPAP burbuja Agravamiento Intube y de surfactante si Intube e inicie ventilación mecánica. Evalúe aplicación temprana de surfactante Criterios de intubación y surfactante Asistido con CPAP 6-7 cmh2o y con requerimientos de FiO2 >40% PaCO2 > 65 mm Hg Apnea con bradicardia recurrente Retracciones marcada SDR grave por Rx Acidosis metabólica intratable Mejoría Retire CPAP si Extube pronto (INSURE) y pase a NCPAP si Criterios de Extubación FiO2 > 30% PaO2 igual o mayor de 50 mm Hg o Sat Hb igual o mayor de 90% PaCO2 > 60 mm Hg PIM < 20 cm H2O CPM < 20 X ` PEEP igual o menor de 5 cm H2O Respiración espontánea en ventilador Extube y pase a NCPAP si alcanza criterios Criterios de Retiro de CPAP: Sat Hb 90-95% en CPAP 5 cm H2O, FiO2 21% No taquicardia o retracciones No apneas con bradicardia en las últimas 24 hs Reiniciar CPAP si: Requiere más de 21% de FiO2 Frecuencia respiratoria mayor de 60x` Aumento del trabajo respiratorio Aumento de apneas

Sin Respiración espontánea Algún grado de dificultad respiratoria Mejoría Mejoría o estable Retire de CPAP si Estable Continúe CPAP burbuja Agravamiento Intube y de surfactante si Intube e inicie

5 Referencias: Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Halliday HL. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants 2013 Update. Neonatology 2013;103: Levesque BM, Kalish LA, LaPierre J, Welch, Porter V. Impact of implementing 5 potentially better respiratory practices on neonatal outcomes and costs. Pediatrics 2011;128:e218 e226 Polin RA, Carlo WA and COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Surfactant Replacement Therapy for Preterm and Term Neonates With Respiratory Distress. Pediatrics 2014;133;156

Neonatology 2013;103:353 368 Levesque BM, Kalish LA, LaPierre J, Welch, Porter V.

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