ANEXO 5. GUIA DE NSTALACIÓN Y CUIDADOS DE CPAP BURBUJA TEMPRANO

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1 1 ANEXO 5. GUIA DE NSTALACIÓN Y CUIDADOS DE CPAP BURBUJA TEMPRANO Índice página Objetivo. 2 Equipo. 2 Indicaciones generales para el CPAP. 3 Contraindicaciones del CPAP.. 3 Procedimiento.. 4 En anticipación de cualquier parto de un infante prematuro.. 4 En el momento de parto Para bebés con respiración espontánea con dificultad respiratoria 4 Manejo en la UCIN Tabla de flujo del manejo de neonatos pretérmino mayores de semanas de edad gestacional con dificultad respiratoria.... Monitorizando las condiciones del infante... 6 Monitorización recomendada Manteniendo un Cuidado Óptimo de la Vía Aérea: Succión Manteniendo un Cuidado Óptimo de la Vía Aérea: Humidificación.. 6 Prevenga complicaciones... 6 Complicaciones asociadas con el CPAP burbuja nasal Previniendo Complicaciones: Lesión del Septum Nasal.. 7 Previniendo Complicaciones: Distensión Gástrica.. 7 Previniendo Complicaciones: Neumotórax.. 7 Posición Mientras el neonato está en NCPAP.. 7 Fototerapia Mientras NCPAP Evaluando el desempeño del Sistema de Administración del NCPAP Lista de verificación con puntos clave necesarios para mantener el NCPAP efectivo Falla Respiratoria en NCPAP Tome los siguientes pasos ANTES de intubar Lista de verificación para evaluar el sistema de administración de CPAP 10 durante falla respiratoria..... Indicaciones para retiro de NCPAP Procedimiento para el retiro de NCPAP Indicaciones para reiniciar NCPAP Puntos clave para mantener NCPAP óptimo

2 2 Objetivo: El inicio de CPAP nasal en neonatos pretérmino con respiración espontánea con dificultad respiratoria, en la sala de partos dentro de los primeros minutos de vida (o más tempranamente). 1. Objetivo: Inicio de CPAP en todos los neonatos menores de 30 semanas de gestación y aquellos neonatos de más de 30 semanas si presentan algún signo de dificultad respiratoria Equipo: 1. Componentes del sistema de CPAP burbuja Mezclador aire oxígeno (blender) Flujómetro Humidificador servocalentado Circuito inspiratorio con cable térmico servocalentado Cánula nasal Sistema de fijación de la cánula nasal (gorro, alfileres de seguridad, ligas) Manómetro (opcional) Tubo espiratorio Generador de CPAP

3 3 2. Reanimador con pieza en T (Neo Tee) Aparato de CPAP facial usado en la sala de partos y durante el transporte a la unidad neonatal. Una pieza con 4 extremos (válvula Carden) es usada para crear CPAP facial para reanimar neonatos en la sala de partos. Un extremo se une a la fuente de gas, el segundo extremo se une al manómetro de presión, una tercera extremidad se fija a la máscara facial, y el cuarto extremo se mantiene libre. Indicaciones generales para el CPAP 1. Bebés con respiración espontánea con dificultad respiratoria al nacer. 2. Aumento del trabajo respiratorio indicado por: retracciones, quejido, aleteo nasal, aumento de los requerimientos de oxígeno o frecuencia respiratoria aumentada. 3. Pulmones pobremente expandidos o con infiltrados en campos pulmonares en la Rx de tórax. 4. Atelectasias 5. Edema pulmonar 6. Hemorragia pulmonar 7. Apnea del prematuro 8. Extubación reciente 9. Traqueomalacia y otras anormalidades en las vías aéreas con predisposición al colapso de las vías aéreas 10. Parálisis del nervio frénico Contraindicaciones del CPAP 1. Anormalidades de la vía aéra superior (paladar hendido, atresia de coana) 2. Fístula traqueoesofágica 3. Hernia Diafragmática 4. Inestabilidad cardiovascular grave

4 4 5. La necesidad de ventilación debido a falla ventilatoria inhabilidad de mantener la oxigenación y la PaCO2 arterial menor de 60 mm Hg ph mayor de 7.25 o apneas graves y recurrentes Procedimiento: En anticipación de cualquier parto de un infante prematuro: 1. Llame a la enfermera y al terapista respiratorio. 2. Prepara su equipo (CPAP burbuja Hudson con puntas nasales de todos los tamaños anticipados, válvula Carden, el circuito de CPAP burbuja, la incubadora de transporte, calentador radiante, succión, oxígeno, etc.) 3. Ajuste el flujo de oxígeno en el sistema de la válvula Carden probando la máscara contra su palma para dar un CPAP de 5 cm H2O o fijando la presión de la válvula a 5 cm H2O. 4. Siempre use el mezclador (blender) de oxígeno disponible en las incubadoras de transporte o en las salas de partos. En el momento de parto 1. Siga los protocolos del programa de Reanimación Neonatal para la reanimación de neonatos 2. Inicie con los pasos iniciales de la reanimación 3. Proporcione calor, posicione la cabeza y succione la vía aérea) asegúrese que ambas narinas están permeables 4. Seque y estimule la respiración luego reposicione Para bebés con respiración espontánea con dificultad respiratoria: 1. Aplique el reanimador con pieza en T con mascara a la boca y la nariz mientras el CPAP Hudson está siendo montado dentro de la incubadora de transporte 2. Si el sistema de CPAP ya está montado dentro de la incubadora de transporte, luego aplique el gorro y fije las puntas nasales al bebé. Fije del nivel de CPAP a 5 cm H2O y el flujo de 5-10 LPM. Use el tamaño apropiado para la cánula nasal Tamaño de la cánula Peso del neonato 1 ~1000g g g g 5 >4000g En neonatos con peso cercano al límite de cualquier rango de peso, considere usar puntas nasales más grandes, correspondientes al siguiente rango de peso 3. Fije el circuito al gorro con alfileres de seguridad y ligas de hule. 4. Fije un oxímetro de pulso a la mañno derecha para medir la saturación de oxígeno preductal y ajuste la FiO22 para mantener una saturación de 90-95% 5. No aplique el bigote de Velcro durante las primeras 4 horas de vida (puede no adherirse bien a la piel)

5 5 6. Transporte el infante tan pronto como sea posible a la UCIN 7. Si el neonato es de semanas o menos con dificultad respiratoria, intube con un tubo endotraqueal de tamaño apropiado y administre surfactante tan pronto como sea posible después de los pasos iniciales de la reanimación (vea el protocolo de surfactante) 8. Si el bebé está apnéico aún después de una estimulación apropiada, proporcione ventilación con presión positiva ± intubación ± surfactante tal como indica el protocolo de surfactante Manejo en la UCIN 1. Mantenga ambiente término neutro 2. Mida el peso, perímetro cefálico, y talla 3. Obtenga una radiografía de tórax y una muestra de sangre para gases arteriales 4. Observa los signos vitales y los signos de dificultad respiratoria 5. Con base en la anterior, decida dentro de la primera hora de vida si continuar con el tratamiento con CPAP o si administrar surfactante (vea la tabla de flujo abajo) Tabla de flujo del manejo de neonatos pretérmino

6 Diagrama de flujo de Cuidado Respiratorio del Neonato en riesgo de SDR Evaluación en sala de partos 6 Respira espontáneamente Sin Respiración espontánea 30 semanas EG o más sin dificultad respiratoria, saturación normal en aire ambiente Vigilancia 29 semanas EG o menos 30 semanas EG o más con algún grado de dificultad respiratoria ncpap Ventilación con bolsa y máscara por 30 segundos Sin Respiración espontánea Algún grado de dificultad respiratoria Mejoría Retire de CPAP si alcanza criterios Estable Continúe CPAP burbuja Agravamiento Intube y de surfactante si alcanza criterios Intube e inicie ventilación mecánica. Evalúe aplicación temprana de surfactante Mejoría Extube pronto (INSURE) y pase a NCPAP si alcanza criterios Extube y pase a NCPAP si alcanza criterios Criterios de intubación y surfactante Asistido con CPAP 6-7 cmh2o y con requerimientos de FiO2 >40% PaCO2 > 65 mm Hg Apnea con bradicardia recurrente Retracciones marcada SDR grave por Rx Acidosis metabólica intratable Criterios de Extubación FiO2 > 30% PaO2 igual o mayor de 50 mm Hg o Sat Hb igual o mayor de 90% PaCO2 > 60 mm Hg PIM < 20 cm H2O CPM < 20 X ` PEEP igual o menor de 5 cm H2O Respiración espontánea en ventilador Criterios de Retiro de CPAP: Sat Hb 90-95% en CPAP 5 cm H2O, FiO2 21% No taquicardia o retracciones No apneas con bradicardia en las últimas 24 hs Reiniciar CPAP si: Requiere más de 21% de FiO2 Frecuencia respiratoria mayor de 60x` Aumento del trabajo respiratorio Aumento de apneas

7 7 Monitorizando las condiciones del infante Una vez que el NCPAP es aplicado las condiciones del infante deben ser monitorizadas frecuentemente Observe al infante cada 1 hora durante las primeras 4 horas de vida, y luego cada 3-4 horas mientras se mantenga en NCPAP Cualquier infante que experimente dificultad respiratoria significativa mientras está en CPAP requiere observación más cercana para cualquier cambio en sus condiciones Monitorización recomendada: Estado respiratorio (frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio) Saturación de oxígeno preductal Estado cardiovascular (frecuencia cardiaca, tensión arterial, perfusión) Estado gastrointestinal (distensión abdominal, ruidos respiratorios) Estado neurológico (tono muscular, actividad, reactividad) Termorregulación (temperatura) Manteniendo un Cuidado Óptimo de la Vía Aérea: Succión Succione la boca, nariz y la faringe cada 3 horas Para infantes sintomáticos puede ser necesario succión más frecuente Humedezca las narinas con solución salina fisiológica o con agua estéril para lubricar el catéter aflojar las secreciones secas Puede ser necesario pasar el catéter de succión más de una vez para asegurar una limpieza adecuada de la vía aérea Manteniendo un Cuidado Óptimo de la Vía Aérea: Humidificación Mantenga una humidificación adecuada del circuito para prevenir resequedad de las secreciones Ajuste los controles para mantener una humidificación del gas en o cerca del 100% Fije la temperatura del humidificador a ºC Prevenga complicaciones Complicaciones asociadas con el CPAP burbuja nasal Neumotórax / Enfisema Pulmonar Intesticial o Más frecuente en la fase aguda o No es una contraindicación para continuar el CPAP Obstrucción nasal o Remueva las secreciones y verifique la posición apropiada de las puntas nasales Erosiones o necrosis del septum nasal o Mantenga las puntas nasales sin contacto con el septum Distensión gástrica o Aspiración intermitente o continua del estómago

8 8 Intolerancia de los alimentos Previniendo Complicaciones: Lesión del Septum Nasal La lesión del septum es prevenible El daño en el septum surge cuando las puntas nasales están mal ajustadas o móviles causan presión y/o fricción Exceso de humedad causado por geles, lubricantes o productos como el duoderm que socavan la integridad de la piel. Evitando estos factores se mantendrá el septum intacto Para prevenir daño el septum nasal: Evalúe el septum nasal cada min. Use el tamaño correcto de las puntas nasales Asegure las puntas nasales correctamente en su lugar Use bigote de Velcro Mantenga una distancia de 2-3 mm entre el puente de las puntas nasales y el septum Evite que se tuerzan las puntas nasales No use cremas, geles. Ungüentos o barreras adhesivas (Duoderm) en el septum Previniendo Complicaciones: Distensión Gástrica El NCPAP no es una contraindicación de la alimentación enteral Los neonatos pueden experimentar distensión gástrica leve durante la administración de NCPAP debido a la deglución de aire Evalúe el abdomen del neonato regularmente Pase una sonda orogástrica para aspirar el exceso de aire antes de cada alimentación cada 2-4 horas Una sonda orogástrica puede ser dejada a permanencia para permitir una remoción continua de aire Si el bebé está siendo alimentado considere abrir la sonda cada 2 horas Coloque al neonato en posición prona con las rodillas bajo el tórax para aliviar la presión gástrica y promover el paso de gases y evacuaciones. Previniendo Complicaciones: Neumotórax El neumotórax si ocurre, es más probable que ocurra durante la fase aguda de la dificultad respiratoria El neumotórax usualmente no es debido al NCPAP y no es una contraindicación para continuar el NCPAP Posición Mientras el neonato está en NCPAP En neonato en NCPAP puede ser posicionado en decúbito supino, prono o de lado. Cuando se coloque en posición supina o de lado apoye la alineación de la vía aérea con un rollo en el cuello Cuando se coloque en posición prona coloque una almoadilla de tela en el tórax bajo el neonato

9 9 Haga una almohadilla firme usando paños de tela de manera que quede del mismo tamaño que el tórax del bebé No use almohadillas suaves ( pufs ), o almohadas de gel bajo el tórax ya que no proporcionarán un soporte adecuado. Fototerapia Mientras NCPAP El neonato puede recibir fototerapia mientras está en NCPAP Coloque el antifaz para cubrir los ojos y asegúrelo con cinta a los tubos o al forro. No permita que el antifaz obstruya la vista del septum nasal y las puntas nasales Evaluando el desempeño del Sistema de Administración del NCPAP El sistema de NCPAP debe ser evaluado para un desempeño óptimo Verifique el circuito completo desde el flujómetro a las puntas nasales, al frasco de burbujeo Evalúe el sistema cada 2-3 horas Use una lista de verificación al lado de la cama que enliste todos los puntos clave necesarios para mantener el NCPAP efectivo Lista de verificación con puntos clave necesarios para mantener el NCPAP efectivo Criterio CIRCUITO Y BORBOTEADOR Aire /Oxígeno mezclado FiO2 indicada correcta Flujo entre 5 10 L/min Humidificador a temperatura correcta ( ºC) Nivel de agua en el humidificador correcto Analizador de oxígeno colocado correctamente Tubos corrugados colocados correctamente Exceso de condensación de tubo aferente drenado Exceso de condensación de tubo eferente drenado Burbujeo de mantiene constante Nivel de agua a 5 cm H2O Tubo eferente fijado correctamente jeringa en frasco INTERFASE Puntas nasales de tamaño correcto Puntas nasales colocadas correctamente Gorro colocado y ajusta correctamente Bigotera de velcro adecuada y efectiva (si > 4 hs) Tira para mandíbula tamaño y posición correctos (si la requiere) Septum intacto POSICIÓN del neonato Marque: Correcto Incorrecto X Observaciones

10 10 Cabeza en posición correcta (si en posición prona) Rollo en el cuello, tamaño y posición correctos, si en posición supina o decúbito lateral MONITORIZACIÓN /SUCCIÓN Sensor de oxímetro de pulso preductal Registro en las notas de enfermería cada 3-6 horas de la aspiración nasal/oral como sea apropiado Falla Respiratoria en NCPAP Si un neonato desarrolla síntomas de falla respiratoria en NCPAP entonces uno más de los siguientes pueden aplicar. El bebé no está recibiendo CPAP efectivo El CPAP no suficiente para tratar la enfermedad respiratoria del neonato Una condición subyacente está contribuyendo a la falla respiratoria del neonato Tome los siguientes pasos ANTES de intubar: Evalúe las condiciones del neonato Verifique que el sistema de generación de CPAP está funcionando correctamente Optimice la vía aérea (succión, reposición) Considere factores contribuyentes Aumente la presión del CPAP a 7 cm H2O Falla Respiratoria en NCPAP Síntomas o Apnea significativa o Falla respiratoria (PaCO2 >65 mm Hg) o Hipoxemia progresiva o Dificultad respiratoria grave Procedimientos antes de la intubación o Evalúe la condición clínica del neonato: Es la condición clínica compatible con la evaluación de gases sanguíneos o Verifique el sistema de generación de CPAP estás funcionando apropiadamente Está el sistema burbujeando apropiadamente Las fugas de aire por boca y nariz se han minimizado o Succione al neonato y reposiciones las puntas nasales Están las narinas obstruidas Las puntas nasales son del tamaño correcto y en posición adecuada o Incremente el CPAP a 7 cm H2O Respondió el neonato a una presión más alta Si el neonato continua mostrando evidencia de falla respiratoria entonces, intube

11 11 Lista de verificación para evaluar el sistema de administración de CPAP durante falla respiratoria Criterio Puntas nasales de tamaño correcto Puntas nasales colocadas correctamente Gorro ajusta correctamente Tubos corrugados colocados correctamente Bigotera de velcro adecuada y funcional Rollo en cuello para liberar vía aérea Tira en mandíbula tamaño y posición correcta Cabeza en posición correcta (posición estornudo) Burbujeo continuo 5 cm H2O Vía aérea aspirada Incrementar a 7 cmh2o Condición clínica del neonato consistente con la definición de falla respiratoria DESPUÉS de tomadas las medidas previas Requerimiento de oxígeno Valores de gases sanguíneos Fecha: Hora: SÍ NO X Información adicional FiO2 PaO2 PaCO2 ph El CPAP burbuja nasal se retira completamente - no es destetado cuando el neonato ha alcanzado el criterio para ser retirado del CPAP 1. Indicaciones para retiro de NCPAP El neonato tiene más de 72 horas post extubación El neonato está estable en aire ambiente con saturación de Hb > 90% El neonato no tiene evidencia de taquipnea o retracciones El neonato ha tenido eventos mínimos o no ha tenido apnea ni bradicardia 2. Procedimiento para el retiro de NCPAP La nariz y la boca del neonato deber succionada exhaustivamente antes de, y después del retiro del NCPAP El neonato es monitorizado cuidadosamente después del retiro del NCPAP para evidencias de taquipnea, retracciones, o aumento en la frecuencia y gravedad de apneas y bradicardia El neonato es aspirado cada 6 horas durante las primeras 24 horas después del retiro del NCPAP 3. Indicaciones para reiniciar NCPAP

12 12 Si el neonato desarrolla episodios frecuentes de apnea y bradicardia, taquipnea o retracciones, se reinicia el NCAP PUNTOS CLAVE PARA MANTENER NCPAP ÓPTIMO Instale el circuito de CPAP correctamente y mantenga una resistencia baja Fije en forma segura la interfase Asegure pérdidas mínimas de presión Mantenga óptima la vía aérea Prevenga daño el septum nasal Provea atención meticulosa a detalles Resista la tentación de mejorar el sistema Incentive a sus proveedores de cuidado comprometidos y expertos MANTENIMIENTO DEL CIRCUITO Flujo entre 5-10 L/min (7-8 L/min) Humidificación Eliminación del exceso de condensación de los tubos corrugados del circuito 5 cm de agua de presión Cambie circuito (menos las puntas nasales) semanalmente INTERFASE FIJADA EN FORMA SEGURA Gorro con ajuste correcto a la cabeza Puntas nasales con ajuste correcto (llenan narinas sin dilatarlas) Bigote de Velcro Tira para la barbilla MINMICE LAS FUGAS DE PRESIÓN Puntas nasales con ajuste correcto Boca cerrada Bigote de Velcro VÍA AÉREA ÓPTIMA Vía aérea superior con permeabilidad efectiva Posición de estornudo Aspiración Humidificación a 37 C 100% humedad Si tiene duda, aspire PREVENGA DAÑO DEL SEPTUM NASAL El daño del septum nasal es absolutamente prevenible Puntas nasales con ajuste adecuado Gorro seguro Posición y fijación correcta de los tubos corrugados

13 13 Bigote de Velcro Observación cuidadosa, frecuente Evite geles, cremas, pantallas Posición cuidadosa del neonato LA MEJOR PROTECCIÓN ES UN COJÍN DE AIRE CRITERIOS DE FALLA DE CPAP REVISADOS Dificultad respiratoria grave eliminado (subjetivo) Cualquiera o más de una: o FiO2 >60%, o PCO2 >65, o Apneas frecuentes o graves Definición de apneas frecuentes o graves o Más de 1 requiriendo ventilación con bolsa y máscara en cualquier periodo de 24 horas o Más de 12 requiriendo estimulación/ intervención (otra que ventilación con bolsa y máscara) en cualquier periodo de 6 horas o O apneas frecuentes y graves A pesar de intervenciones apropiadas, Aspiración de la vía aérea, optimización del CPAP, Posición, Diagnosis y manejo de anemia, PCA, sospecha de sepsis, etc., Cafeína u otras metilxantinas. DESTETE DEL CPAP Si menos de 7 días, debe alcanzar todos los siguientes criterios: FiO2 21% Sin dificultad respiratoria Sin episodios significativos de apnea / bradicardia Si más de 7 días (a discreción del equipo respiratorio) CÓMO DESTETAR Estrategia (ninguna ha sido evaluada/probada a la fecha) Retire del CPAP.??? Ciclos SIN (ej. 1 hora sin CPAP, 2 horas con CPAP, aumente progresivamente el tiempo SIN) Referencias: Bubble CPAP protocol. Amer Ammari, MB, BS Programa Hospital Riyadh AL-Kharj. Cuidado Intensivo Neonatal Traducción al español por el Dr. Lorenzo Osorno Covarrubias (Mérida, Yucatán, México)