HIGH FLOW NASAL CANNULA IN THE NICU: WHAT DOES THE EVIDENCE SHOW?

Transcripción

1 HIGH FLOW NASAL CANNULA IN THE NICU: WHAT DOES THE Bradley A. Yoder, MD Professor of Pediatrics Division of Neonatology University of Utah School of Medicine

2 POR QUÉ ESTE INTERÉS POR LAS CÁNULAS DE ALTO FLUJO? Creciente uso en adultos y en pediatría Creciente uso en unidades de Neonatología Encuesta en 2012: 77% de las UCIN en Reino unido Ojha S et al. Acta Paediatr 2012 Creciente uso tras extubación 2

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5 POR QUÉ ESTE INTERÉS POR LAS CÁNULAS DE ALTO FLUJO? Creciente uso en adultos y en pediatría Creciente uso en unidades de Neonatología Encuesta en 2012: 77% de las UCIN en Reino unido Ojha S et al. Acta Paediatr 2012 Creciente uso tras extubación A PESAR DE ESTA EXPANSIÓN TAN RÁPIDA DE SU USO.. No hay suficientes datos procedentes de ensayos clínicos aleatorizados Algunos de los datos observados no son favorables Su adecuado uso requiere una evaluación de su eficacia y seguridad 5

6 POR QUÉ LAS CÁNULAS DE ALTO FLUJO SON DIFERENTES? Un flujo mayor de gas puede tener un mayor impacto en las funciones fisiológicas de la vía aérea superior y sistema respiratorio DE AHÍ LA IMPORTANCIA DE QUE REALMENTE SU NOMBRE NO SEAN: - HFNC: High flow nasal cannula - HHHFNC: Heated Humidified High Flow Nasal Cannula Evitar los efectos de un gas frío/seco: Sequedad de la mucosa: Empeora la actividad ciliar Secreciones más espesas Cambios en el epitelio Respuesta inflamatoria Aumento del riesgo de infección nosocomial Pérdida de calor Alteración mecánica vía áerea 6

7 REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA? ESTUDIOS INICIALES SUGIEREN PRESIONES ELEVADAS INADVERTENT ADMINISTRATION OF POSITIVE END-DISTENDING PRESSURE DURING NASAL CANNULA FLOW. Locke Pediatrics Cánulas nasales 0,3 cms generan una presión media 2 l/min de 9,8 cmh20. HIGH-FLOW NASAL CANNULAE IN THE MANAGEMENT OF APNEA OF PREMATURITY: A COMPARISON WITH CONVENTIONAL NASAL CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE. Sreenan Pediatrics Cánulas nasales entre 1-2,5 l/min pueden proporcionar una presión positiva de distensión en prematuros y son iguales de eficaces que NCPAP en el manejo de la apnea de la prematuridad 7

8 REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA? PRESIÓN LIMITADA METODOS: - Pacientes: N=14; EG media 30 semanas. - Sistemas: Fisher; Flujos 1-5 lpm; Presión medida en faringe, boca cerrada 8

9 REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA? PRESIÓN LIMITADA MÉTODOS : - Pacientes: N=27, Peso= g, EG=29-44 sem - Sistemas: Vapotherm, Fisher; flujos 1-5 lpm, Presión medida en la cavidad oral. IN VITRO 9

10 REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA? PRESIÓN LIMITADA MÉTODOS: - Medida de presión faríngea. Sistema: Fisher, flujos 2-8 l/min Pacientes: N=18, EG=27,Peso= g En momento del estudio: EG:34, Peso:

11 REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA? PRESIÓN LIMITADA RESULTADOS: - Relación lineal entre presión y flujo: incremento medio de 0,8 cmh20 en la presión por cada aumento de 1l/min en el flujo. -Relación peso con la presión: descenso medio de 1,4 cmh20 por cada kilo de peso 11

12 REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA? PRESIÓN LIMITADA MÉTODOS -IN VITRO Journal Pediatrics -IN VIVO: medir P esofágica - NCPAP a 6cmH20 - Cánulas nasales de alto flujo: 6lpm e ir disminuyendo 12

13 REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA? PRESIÓN LIMITADA RESULTADOS Journal Pediatrics -IN VITRO: Necesidad de una válvula de limite de presión porque si no aumenta de forma lineal con el flujo, ya que en este sistema el flujo de gas llega directo al paciente y si no existe esa válvula la única manera de controlar el límite de presión es la nariz-boca del paciente -IN VIVO: Aunque no se han encontrado diferencias en cuanto a la presión esofágica entre NCPAP y gafas hay mucha variación intra e interpaciente 13

14 REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA? QUÉ FACTORES INFLUYEN EN LA GENERACIÓN DE ESA PRESIÓN? IN VITRO: EFFECT OF HFNC FLOW RATE, CANNULA SIZE AND NARES DIAMETER ON GENERATED AIRWAY PRESSURES: AN IN VITRO STUDY Sivieri Pediatr Pulmonol Con la boca abierta a pesar de altos flujos la presión conseguida es siempre muy baja incluso cuando el tamaño de la cánula es igual que el de la narina 14

15 REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIÓN EN LA VIA AÉREA? QUÉ FACTORES INFLUYEN EN LA GENERACIÓN DE ESA PRESIÓN? IN VITRO: EFFECT OF HFNC FLOW RATE, CANNULA SIZE AND NARES DIAMETER ON GENERATED AIRWAY PRESSURES: AN IN VITRO STUDY Sivieri Pediatr Pulmonol Con la boca cerrada, la presión depende del flujo y del la relación cánula/narina 15

16 CUAL ES EL EFECTO SOBRE LA Pco2? El lavado de CO2 depende de flujo y de las fugas 16

17 CONCLUSIONES: -Importante asegurar una adecuada humedad y temperatura para mantener la integridad de la vía aérea -Las gafas nasales de alto flujo pueden generar un P en la vía aérea Baja- moderada: generalmente < 5 cmh20 Depende de : o Relación flujo/peso paciente o Boca abierta/cerrada o Relación cánula/narina -Las fugas tienen un papel fundamental en el lavado de CO2 17

18 REALMENTE SON SEGURAS? -Presión obtenida no conocida durante su administración: Posible baro/volutrauma -Toxicidad del oxígeno -Daño térmico o mecánico -Exceso de agua en vías aéreas altas -Riesgo de contaminación del agua e infección -Excesiva administración de gas abdominal 18

19 QUÉ DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE LAS HHHFNC? -Sun S AARC: 109 prematuros de bajo peso - Efectivo y no problemas de barotrauma, infección, trauma u obstrucción -Nair G : 28 prematuros - Efectivo como la CPAP y sin complicaciones -Ramanathan A. 2005:64 neonatos - Efectivo sin eventos adversos -Hatch L. 2011: 188 prematuros de bajo peso - Disminuye el uso de 02, no aumento de efectos adversos 19

20 QUÉ DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE LAS HHHFNC? ESTUDIO RETROSPECTIVOS Y OBSERVACIONALES -A CORTO PLAZO: Saslow J. J Perinatol Kubicka Z. Pediatrics No relación flujo/peso. Importancia fugas Wilkinson D. J Perinatol Misma P que CPAP pero sin control de la misma MÁS ESTUDIOS DE PRESIÓN Lampland A. J Pediatr Misma P pero muy variable - A LARGO PLAZO: - Shoemaker M. J Perinatol 2007 Holleman-Duray D. J Perinatol 2007: o Evaluar la seguridad, eficacia y resultados de HFNC humidificadas y calientes en protocolo de extubación precoz en sem o No se midió PEEP pero no neumotórax ni aumento de trabajo respiratorio o No aumento de las infecciones, disminución de la incidencia de neumonía asociada al respirador o No diferencias a pesar de una ventilación más corta en días de soporte respiratorio, días de 02, DBP o Mejor crecimiento: al diminuir necesidades energéticas. 20

21 QUÉ DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE LAS HHHFNC? ESTUDIOS ALEATORIZADOS: A CORTO PLAZO MÉTODOS: - Vapotherm: 100%humedad relativa a temperatura corporal, HFNC convencional: sin humedad ni calentador -2 grupos: G1= Vapotherm 24 h, HFNC 24h. G2=HFNC 24h, Vapotherm 24h -En el cambio: visualización de la mucosa nasal con espéculo y otoscopio -N=30, EG=31-32 sem, edad 3-5 días, no diferencias patologías RESULTADOS: -N=14 completaron las 48 h. 7 fracaso, grupo HFNC (2 reintubación, 5 pasar antes de 24 h a Vapotherm) -Flujo medio: Vapotherm 3,1lpm, HFNC 1,8 lpm. - No casos de neumotórax enfisema -No infecciones relacionadas -Tamaño de la muestra muy pequeño 21

22 QUÉ DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE LAS HHHFNC? ESTUDIOS ALEATORIZADOS: A LARGO PLAZO -Iranpour R. J Isfahan Med Sch 2011: Tras 24h de CPAP: aleatorizacion a CPAP vs HHHFNC N= 70 EG:30-35 sem No diferencias en eficacia/seguridad Menos lesión nasal con HHHFNC No diferencias en cuanto a morbilidad, duración hospitalización, duración tratamiento con

23 QUÉ DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE LAS HHHFNC? CONCLUSIONES GENERALES: -Todos sugieren que HHHFNC son eficaces -Asociación con: Menor lesión mucosa nasal Menos días de ventilación y oxigenoterapia Posible reducción de DBP -No asociación con aumento de eventos adversos Especialmente, no aumento de fugas aéreas 23

24 DIFERENCIAS SEGÚN: PATOLOGÍA MOMENTO POBLACIÓN EXISTE ALGUNA VENTAJA EN EL COSTE? RIESGOS vs BENEFICIOS SON TODOS LOS SISTEMAS IGUALES? 24

25 ENSAYOS CLÍNICOS ACTUALMENTE -C Collins. Melbourne N=132 < 32 sem HHHFNC vs CPAP en prematuros postextubación -B Manley. Melbourne N=300 < 32 sem HHHFNC vs CPAP en prematuros postextubación -B Yoder. Utah N=432 < 32 sem= 150 HHHFNC vs NCPAP en neonatos 25

26 B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos -N= 432 -EG= sem -OBJETIVO PRINCIPAL: intubación en las primeras 72 h de iniciar terapia no invasiva - CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: < 1000 g < 28 sem Presencia de fuga aérea Alteraciones de la vía aérea superior o inferior Malformaciones congénitas severas - SISTEMAS: ninguno ha demostrado superioridad sobre el resto 26

27 B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos 27

29 B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos -OBJETIVOS SECUNDARIOS: Días total de ventilación, uso de 02 Frecuencia de : o Apneas significativas o Intolerancia digestiva o Distensión abodminal o NEC o Fugas aéreas o Infección tardía Daño mucosa nasal Esfuerzo respiratorio Confort del paciente y facilidad de uso DBP si < 32 sem Retirada de 02 domiciliario Momento de NE exclusiva 29

32 B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos Entre los que necesitaron intubación: No diferencias significativas respecto a la causa de la misma Aumento de trabajo respiratorio Aumento de las necesidades de oxígeno Aumento de las apneas 32

34 B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos -CONCLUSIONES: En población de > 28 semanas, las HHHFNC parecen tener similar eficacia clínica y seguridad que NCPAP como modo de soporte respiratorio no invasivo No se han encontrado evidencias de efectos adversos asociados con exceso de presión 34

35 Aunque las gafas nasales de alto flujo humidificadas y calientes se han descrito como eficaces en conseguir una presión en vía aérea y un descenso de la PC02 con escasos efectos adversos, son necesarios ensayos clínicos aleatorizados que demuestren de forma estadísticamente significativa esta eficacia, sobre todo a largo plazo, sin aumento de los riesgos. 35