Dra. Paula Farfán Neonatología Abril 2014
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- Josefina Blázquez Torregrosa
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1 Dra. Paula Farfán Neonatología Abril 2014
2 1. Introducción Dada las dificultades de transición especialmente en Pret, es importante comprender los mecanismos de aireación pulmonar y como se puede facilitar el paso desde vida fetal a la extrauterina. El liquido que llena la vía aérea durante la vida fetal, debe ser removido inmediatamente después de nacer generando una CRF y así permitiendo el intercambio aéreo (3 ml/kg/seg por insp)
3 La CRF es el vol gas pulmonar al final de la espiración pasiva La inspiración genera una gradiente de presión intraalveolar que permite la entrada de aire y el reemplazo del líquido existente Las respiraciones espontáneas sucesivas determinan una entrada de aire mayor que la salida, con acumulación de aire en espacios alveolares, reemplazando al líquido y aumentando progresivamente la CRF
4 Proceso de transición: Sección de cordón con incremento de PA sanguínea. Distensión mecánica alveolar. Desplazamiento de agua intrapulmonar (>densidad) Aumento de PaO2y disminución de CO2. Pulmón inicia el intercambio gaseoso. Caída en Resistencia Vascular Pulmonar (RVP). Aumento de Flujo sanguíneo pulmonar en 8 a 10 veces. Cierre de shunts vasculares Separación circulación pulmonar y sistémica
5 Sin PEEP, el pulmón se mantiene colapsado, con reentrada de liq y sin lograr CRF
6 Mediante el uso de PEEP rápidamente se logra CRF, permitiendo el intercambio gaseoso a través del ciclo respiratorio
7 2. Corticoides: Klimt
8 Corticoide antenatal y surfactante El uso de corticoides antenatales reducen significativamente la mortalidad, SDR y necesidad de surfactante en Pret (especialmente entre sem). Además, reduce el riesgo de HIC pero no así de DBP. Resultados en otras patologías de prematuro son inconsistentes. En Pret <32 sem que recibieron tanto corticoides antenatales y surfactante presentaron una reducción significativa la mortalidad, severidad del SDR y escapes aéreos comparados con quienes no recibieron ambos o por separado.
9 Corticoides en situaciones especiales Late Preterm: datos preliminares sugieren que tienen un efecto en reducir la morbilidad resp mejorando la producción limítrofe de surfactante y apoyando la remoción de fluido a nivel pulmonar (ENaC) Gemelares: Sin reducción significativa en SDR según Cochrane (4 estudios con poder insuficiente->n req=4000) Cursos repetidos: en animales y humanos se ha obs que muchos de sus efectos son reversibles en 7-10 días. La revisión Cochrane evidencio que los cursos repetidos reducen la ocurrencia de SDR y frec de enf pulmonar severa aunque no de EPCr, HIC/LPV, mortalidad. Pero USNICHD Trial observo que a dosis repetidas ( 4) son mas PEG.
10 3. Surfactante Renoir
11 Surfactante Revisiones sistemáticas han demostrado que el uso de surfactante en prematuros con SDR (23-34 sem) reduce la mortalidad, la incidencia de neumotórax, enfisema intersticial y disminuye el riesgo combinado de DBP y muerte a los 28 días de vida, especialmente en los grupos de <30 sem o <1250 gr
12 Respuesta a Surfactante Medición Pre - surfactante Post - surfactante % del cambio Distensibilidad ± ± ± CRF 9.85 ± ± ± (p<0.05) Alv/art O ± ± ± 8.67 (p<0.05) Grupo: 1080 ± 361 gr; EG 28.3 ± 2.6 sem; < 9 hrs EMH Beneficioso: rápido aumento de la CRF, vol pulmonar y oxigenación, con mejoría de la compliance (por mayor distención mas que por reclutamiento de unidades alveolares funcionales) No beneficiosos: obstrucción transitoria de la vía aérea con desaturación asociada, bradicardia, alteración en el flujo cerebral y su actividad eléctrica. Poner atención en la disminución de parámetros VM!! Goldsmith et al. J Pediatr Immediate improvement in lung volume after exogenous surfactant: Alveolar recruitment versus increased distention
13 Profiláctico versus de rescate 1. Precoz: en ATI antes de reanimación o de iniciado el SDR o post reanimación min de vida 2.Rescate: en quienes presentan SDR, generalmente en las primeras 12 hrs de vida Estudios antes del uso de CPAP demostraban menor mortalidad y de escapes aéreos en uso profiláctico. Desde el uso rutinario de CPAP estos beneficios no pudieron ser demostrados (SUPPORT). Más aún, quienes recibieron uso profiláctico tenían mayor incidencia de DBP o muerte que aquellos que fueron estabilizados con CPAP, especialmente en el grupo <30 sem.
14 Precoz versus tardío, selectivo Rescate temprano: dentro de las 1-2 hrs de nacido Rescate tardío: >2hrs post natal. El meta-análisis reciente de Cochrane 2012 concluye que el riesgo de mortalidad, los escapes aéreos, EPCr y mixto mortalidad/epcr a las 36 sem disminuyen significativamente comparar el uso precoz versus tardío, así como una tendencia a disminuir DBP a los 28 días. No existían diferencias en otras complicaciones de prematuridad.
15 Surfactante, INSURE, CPAP INSURE comparado con surfactante de rescate esta asociada a una reducción significativa de la necesidad de VM y requerimientos de O2 a los 28 días (Cochrane 2007) En aquellos >1250 y con SDR leve-moderado, la intubación electiva y administración de surfactante disminuye la necesidad de VM pero no tiene efectos en la duración del O2, tiempo de VM o días de hospitalización (J.Ped 2004) Otro meta-análisis reciente demostró que INSURE (con surfactante profiláctico) estaba asociada a mayor riesgo de muerte o DBP al compararse con la estabilización temprana con CPAP y surfactante tardío, selectivo (Cochrane 2012)
16 Recomendaciones clínicas
17 3. Estrategias ventilatorias Monet
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19 CPAP Gregory en 1971 lo estableció como una forma de mejorar la oxigenación y bajar la mortalidad por SDR. Pero con el meta-analisis de Bancalari y Sinclair en 1992 se demostró la reducción en un 27% de la necesidad de VM (CPAP vs canula nasal en SDR) Ammari et al (Jped 2005) demostró que igualmente el grupo de <1Kg y 25 sem se beneficiaban de CPAP. Lo que también se ve favorecido con el uso de INSURE.
20 Muchos estudios han demostrado la disminución de necesidad de VM y surfactante, así como la tendencia a la disminución de muerte y DBP. Igualmente muchos igualmente recibieron surfactante luego de la estabilización inicial con CPAP y un 34% de aquellos CPAP en SUPPORT fueron intubados en ATI para reanimación. Solo COIN presento mayor % de neumotórax.
21 La estrategia actual luego de múltiples estudios multicentricos es intentar primero ofrecer CPAP desde ATI incluso en prematuros extremos (24-27 sem) a pesar que igualmente los mas inmaduros tienen mas riesgo de falla, con administración de surfactante selectivo. Otros modos de ventilación no invasiva como NIPPV no han demostrado mayores beneficios en comparación con CPAP. Otra alternativa a considerar es el CPAPB que en ovejas ha demostrado una mejoría del intercambio gaseoso, oxigenación y ph en comparación al CPAP de VM.
22 Recordar evitar la prontitud de intubación y conexión a VM permitiendo metas de saturación acorde en los primeros minutos de vida. Se ha reportado el riesgo mayor riesgo de DBP a menor peso/eg: 85% en gr comparado con 5% en aquellos >1500 gr. La estimación es que para evitar 1 caso de DBP a las 36 sem EGC se deben tratar 25 prematuros con CPAP desde ATI evitando la intubación y VM
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24 4. El ojo clínico: Van Gogh
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26 A que corresponden las sgtes Rx??
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28 Gracias por su atención Preguntas???
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