ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL : Aspectos prácticos en la UCIN

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1 ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL : Aspectos prácticos en la UCIN! CONGRESO ARGENTINO DE NEONATOLOGIA 7 JORNADAS INTERDISCIPLINARIAS DE SEGUIMIENTO RN ALTO RIESGO 1 JORNADA NACIONAL DE PERINATOLOGIA 1 JORNADAS ARGENTINAS DE ENFERMERIA NEONATAL septiembre 1-22 octubre 2010 SAP Buenos Aires Dra C.Osio Servicio de Neonatologia SOM-Buenos Aires

2 CIRCULACIÓN FETAL Baja resistencia placentaria. Alta frecuencia de perfusión a los tejidos. Baja demanda de oxigeno.

3 EXPANSIÓN PULMONAR OXIGENACION REMOCION DE LA PLACENTA

4 Expansión pulmonar Ventilación Oxigenación Remoción de placenta

5 TRANSICION NORMAL Comienzo de una respiración efectiva Disminución de RVP Incremento de RVS Cierre de shunt sistémicos-pulmonares Ductus Arterioso Foramen Oval Ductus venoso

6 EXPANSION PULMONAR VENTILACION OXIGENACION EMH ALAM NEUMONIA SEPSIS INMADUREZ HIPOPLASIA ASFIXIA-HIPOXIA RVP RVS REMOCION PLACENTA

7 POST NATALES SEPSIS NEUMONIA HIPOVOLEMIA COLAPSO SOBREEXPANSIÓN HIPOXEMIA DBP DAP RVP RVS

8 VIGILANCIA CLINICA HEMODINAMICA Presión arterial Frecuencia cardiaca Flujo urinario Relleno capilar Lactato Temperatura diferencial Equilibrio acido base Saturación venosa de oxigeno Color Combinación de diferentes variables hemodinámicas

9 Presión= flujo x resistencia Resistencia Flujo Hipertensión Resistencia Flujo Hipotensión

10

11 TAC-MS Servicio de Imágenes del SOM

12 LA ECOCARDIOGRAFIA ES UN METODO DIAGNOSTICO INOCUO, RAPIDO,QUE NO REQUIERE EL TRASLADO DEL PACIENTE

13 ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL Focaliza el uso de la ecocardiografía principalmente en asistir a la función cardiaca

14 PORQUE? Estamos próximos a los pacientes Puede ser un auxiliar de diagnostico importante, en el manejo de pacientes críticos Es posible diagnosticar situaciones que los ponen en riesgo Sistematizándonos en el examen es menos probable cometer errores No remplazamos a los cardiólogos, trabajamos con ellos

15 DEFINIR LA SITUACION HEMODINAMICA AYUDA A DECIDIR EL TRATAMIENTO Evan N, KluckowM, Arch.Dis.Child 1998;78:105-11

16 QUE ES IMPORTANTE? Cuidadosos observadores Exige practica Conocer los datos publicados Conocer los valores de referencia Trabajar junto a cardiología

17 PARA QUE? Localizar los catéteres Controlar función cardiaca Controlar DAP Observar respuestas a tratamientos Diagnosticar redistribución Definir la urgencia con la que debemos llamar al cardiólogo

18 Ubicación de catéteres VD AD Ao AP AI Catéter intracavitario

19 Trombos intracavitarios Trombo Aorta

20 Fisiología del ductus arterioso Une la arteria pulmonar con la aorta descendente. En la vida fetal las presiones pulmonares son alta y el flujo sanguíneo se dirige desde la pulmonar a través del DAP a la aorta. En el tercer trimestre el grosor de la pared ductal se incrementa y vuelve menos reactiva a el efecto dilatante de las PGE 2 y responde al efecto constrictor del O 2

21 DAP en periodo de transición En el periodo postnatal inmediato, el DAP en todos los prematuros es amplio. En este periodo el DAP no es significativo hemodinamicamente,, debido a las altas presiones pulmonares. El shunt de I a D a través del DAP se incrementa a partir del primer día.

22 Confiabilidad de los signos clínicos Muchos clínicos consideran los signos y síntomas para indicar tratamiento: pulsos saltones, precordio activo, soplo sistólico. Especificidad/sensibilidad Día 1 sensibilidad =0 Día 2 especificidad=90% sensibilidad baja Día 5 sensibilidad razonable Skelton&Evans J Paed.Child.Health 1994;30:

23 DUCTUS ARTERIOSO Es evidente el shunt ductal? Si es evidente, en que dirección lo hace? Cuando el ductus es hemodinamicamente significativo? Se puede predecir la evolución de shunt ductal?

24 SHUNT DUCTAL FLUJO NORMAL FLUJO TURBULENTO

25 IMAGEN DIRECTA -DAP PARAESTERNAL ALTO DAP AP Ao N.Evans

26 DUCTUS ARTERIOSO DUCTUS CERRADO DUCTUS ABIERTO

27 Cuando el DAP es hemodinamicamente significativo? Tamaño del DAP Flujo en Aorta descendente Dirección del flujo ductal

28 DIAMETRO DEL DAP CON DOPPLER COLOR PARAESTERNAL ALTO, MEDIR DISTANCIA ENTRE PARED ANTERIOR Y POSTERIOR PA PP

29 FLUJO DIATOLICO EN AORTA DESCENDENTE FN DAP FA FR

30 GRADIENTE DE PRESION A TRAVES DAP El pico en la arteria pulmonar ocurre antes que en la aorta La presión aórtica es superior a la pulmonar El shunt es de izquierda a derecha

31 Dirección del shunt a través del DAP

32 DUCTUS HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVO El diámetro (mm): <1.6 no significativo 1,6-2 a controlar >2 significativo (Kluckow&Evans J.Ped 1995) La dirección del shunt (Su 1999) El flujo en aorta descendente Aumento de velocidad diastolita en la API. La relación Ai:Ao (Silverman 1974) Gasto Vi o VM (Walther 1989) Sensibilidad 83%, especificidad 90% en prematuros <29 semanas es predictivo de requerir tratamiento

33 Cuando tratar el DAP? Desacuerdo acerca de cuando el DAP es hemodinamicamente significativo Tratamiento profiláctico: dentro de las 12hs de vida Tratamiento temprano: entre 6 y 72 hs de vida Tratamiento en presencia de signos clínicos de persistencia de DAP

34 Inhibidores de la ciclooxigenasa

35 HIPERTENSION PULMONAR Típicamente se presenta en pacientes de termino y cercanos al termino. pudiendo ser primaria donde el principal problema esta en los vasos pulmonares o secundaria a enfermedad del parénquima pulmonar. El shunt de derecha a izquierda ocurre principalmente dentro del pulmón, el shunt a través del ductus puede estar presente en los primeros días. En ambas formas de HPP suele observarse bajo gasto ventricular

36 HIPERTENSIÓN PULMONAR Dirección del flujo ductal Tiempo de velocidad al pico del flujo en la arteria pulmonar Regurgitación en válvula tricúspide

37 HIPERTENSIÓN PULMONAR ecocardio a 027.mpg Regurgitación Tricuspidea

38 HFOV HFOV +NO HFOV+NO HFOV+NO

39

40 Abombamiento septal

41 Abombamiento septal

42 HIPERTENSION PULMONAR ABOMBAMIENTO SEPTAL

43 HPP y flujo por FO Flujo FO Normal Flujo FO Anormal

44 HIPERTENSION PULMONAR Insuficiencia pulmonar

45 VOLUMEN VI

46 FRACCION DE ACORTAMIENTO ECOCARDOGRAMA MODO B ECOCARDIOGRAMA MODO M pavd SIV ppvi

47 FRACCION DE ACORTAMIENTO DE VI DFD DFS FA = DFD -DFS /DFDx100

48 DISQUINESIA SEPTAL

49 VELOCIDAD DE ACORTAMIENTO CIRCUNFERENCIAL VN :0,9±0,3 CD:4,04cm CS:1,83

50 FLUJO Y GASTO El monitoreo del gasto cardiaco puede ser beneficioso para reducir la morbi-mortalidad de los pacientes. Bajo gasto se asocia a mas alta mortalidad, y la demora en el diagnostico la aumenta El bajo flujo sistémico en los pretérminos se asocia a mayor riesgo de HIC, oliguria, hiperkalemia,compromiso en la actividad EEG, morbilidad neurológica y mortalidad. Es posible detectar el bajo flujo sistémico por monitoreo del gasto cardiaco en los pacientes críticos Hay limitaciones para medirlo asociadas al tamaño de nuestros pacientes. La ecocardiografia funcional permite controlar la función miocárdica, flujo sanguíneo pulmonar y sistémico, shunt intracardiacos, flujo órganos y tejidos.

51 MEDICIONES DE FLUJO La principal meta es lograr medir el flujo sistémico y pulmonar En el corazón de un adulto los flujos sistémicos y pulmonares son iguales. Los shunt presentes en el corazón del neonato hacen que los flujos sistémicos y pulmonares sean diferentes. Este hecho es vital para la interpretación de las mediciones de flujo

52 SISTÉMICO AD AI PULMONAR VD VI GASTO VD DAP GASTO VI

53 FLUJO EN VCS Sístole ventricular Llenado pasivo ventricular AD VCS Sístole atrial

54 Flujo en vena cava superior El nacimiento prematuro puede alterar el equilibrio entre los determinantes del gasto cardiaco, generando situaciones de bajo flujo sistémico Se presenta entre las 6 y 12 hs siguientes al nacimiento y mejora en las 24 a 48 hs siguientes. Es mas frecuente cuanto menor es la edad gestacional. La asistencia respiratoria mecánica y la asfixia puedes agravarlo La medida mas confiable para detectarlo es el flujo en VCS, ya que no es afectado por los shunts La importancia de la detección radica en prevenir la morbilidad neurológica con la que se asocia.

55 FLUJO RVS Dobutamina Milrinone HIPOTENSION RVS= PAM/ Gasto VD RVMS=PAM/Flujo VCS FLUJO N RVS Dopamina

56 HIPERTENSION ARTERIAL HIPOTENSION ARTERIAL Inotropico con >efecto β Inotropico con >efecto β Volumen

57 TAPONAMIENTO CARDIACO Catéter en cavidad pericárdica

58 Conclusiones Es posible para los neonatólogos. Conocemos la fisiopatología del RN y tenemos información adicional. Cada lugar debe analizar su realidad. Al menos un examen con pediatra cardiólogo. Debemos sistematizarnos en los exámenes. Respetar los sitios de medición Es útil en el monitoreo en pacientes críticos. Requiere validación

59 Si necesitamos evidencias antes de la implementación del ultrasonido en la UCIN, estas necesitaran estudios multicéntricos, que deberán contar con amplia disponibilidad de habilidades que pueden ser bloqueadas, en espera de evidencias Nick Evans. Sem. Fetal &Neonatal Medicine Julio 2010

60 Agradecimiento Pediatras Cardiólogos Dr. Jonathan Skinner Dr. Nick Evans

61 NO HAY NADA REPARTIDO DE MODO MAS EQUITATIVO EN EL MUNDO QUE LA RAZON: TODO EL MUNDO ESTA CONVENCIDO DE TENER SUFICIENTE Descartes ( ) 1650)

62 Es una herramienta útil de la que nos podemos valer si nos entrenamos para ello, somos cuidadosos observadores y humildes conocedores de nuestras limitaciones

63 GRACIAS

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