Monitorización Neurológica

Transcripción

1 Monitorización Neurológica Dr. Ignacio J. Previgliano Prof. Asoc. de Medicina Interna Universidad Maimónides Prof. Adj. de Terapia Intensiva Universidad del Salvador Médico Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral. De Agudos J.A. Fernández

2 Monitoreo Del latín MONERE Significa AVISAR o RECORDAR Permite: diagnosticar, recolectar información o hacer observaciones.

3 Monitoreo Neurológico Clínica Cerebral TAC PIC PPC FSC Oximetría Döppler Electrofisiología Metabolismo

4 Clínica Escala de Glasgow Patrón Respiratorio Diámetro y simetría pupilar Controles de Enfermería

5 Controles de Enfermería Relación paciente enfermera 1:1 o 2:1 Control de monitores: ECG Temperatura TAM invasiva o no invasiva Oximetría de pulso PIC PPC ETCO 2 Asistencia Respiratoria Mecánica Balance hídrico horario

6 Döppler transcraneano

7 Doppler transcraneal El doppler transcraneal (DTC) estima la velocidad de flujo sanguíneo en las arterias de la base del cerebro mediante la emisión de una onda de ultrasonido de 2 MgHz a través de la escama del temporal, del agujero occipital o de la órbita, y midiendo la frecuencia de las ondas de sonido reflejadas por el movimiento de los glóbulos rojos.

8 La velocidad de los glóbulos rojos es proporcional a la diferencia en la frecuencia entre las ondas de sonido emitidas y reflejadas, conocido como desplazamiento o movimiento döppler (Döppler shift). La primer descripción de la utilidad del Döppler transcraneal fue realiizada por Aaslid en 1982 (1), desde entonces es cada vez mayor la utilidad del procedimiento en el paciente neurológico crítico.

9 La fuente de Döppler focaliza la señal de ultrasonido a una profundidad de 30 a 120 mm desde el cuero cabelludo, según indique el operador. Las arterias se identifican por la profundidad, la dirección del flujo y, si es necesario, por los cambios de dirección o velocidad en respuesta a la compresión carotídea.. La cerebral media tiene un ángulo cercano a 0º, lo que la torna la más confiable El flujo es siempre positivo. El análisis espectral de la frecuencia Döppler permite la determinación de las velocidades sistólica, diastólica y media en un determinado punto de insonación.

10 La velocidad en este punto puede estar afectada por variables proximales, locales o distales. Ejemplos de variables proximales son la PPC y las estenosis de las arterias; de variables locales la estenosis arterial y el ángulo de insonación; ; y de las distales el aumento de la resistencia vascular, las estenosis, las comunicaciones anómalas entre arteria y vena y la PIC.

11 Como estas variables no son informadas directamente por las mediciones, la interpretación de las mismas se ayuda con el cálculo del índice de pulsatilidad (IP) que es igual a la diferencia entre la velocidad sistólica (Vs)) menos la diastólica (Vd( Vd) ) dividido por la velocidad media (Vm( Vm). El rango normal es de 0.5 a 1.1

12 Otros factores como el hematocrito, el estado ácido base, la temperatura o la circulación colateral influencian las mediciones, por lo que se debe conocer el estado general del paciente y apelar a maniobras como la compresión carotídea y la hiperventilación para alterar la hemodinamia e interpretar más adecuadamente los datos

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14 Doppler transcraneano Evaluación de la circulación cerebral ante la sospecha de enfermedad cerebrovascular (ECV) Evaluación preoperatoria de pacientes añosos con o sin soplos carotídeos Evaluación de la circulación cerebral en el pre y postoperatorio de cirugía carotídea

15 Evaluación de la reserva hemodinámica cerebral (RHC) La RHC puede evaluarse mediante la reactividad al dióxido de carbono (inhalación de CO2 al 7% o técnica de reinspiración de CO2) con control capnográfico o con el test de autorregulación presora (hipotensión provocada por vasodilatación post compresiva de ambos miembros superiores)

16 Evaluación de la reserva hemodinámica cerebral (RHC) Cuando el doppler inicial demuestra ECV, la evaluación de la RHC permite la graduación de la misma. De acuerdo a la severidad se evalúan las posibilidades y/o los tiempos de intervenciones terapéuticas

17 Evaluación de la Presión de Perfusión Cerebral en la embarazada Identificación de pacientes de alto riesgo de HELLP, pre-eclampsia y eclampsia Estudio de la cefalea en la embarazada Optimización del tratamiento antihipertensivo en el embarazo patológico

18 Evaluación de la presión de perfusión cerebral (PPC), vasoespasmo y de la autorregulación en el paciente neurológico crítico Hemorragia subaracnoidea Infarto cerebral Malformaciones arteriovenosas Traumatismo encefalocraneano e hipertensión endocraneana Muerte cerebral

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20 Monitorización intraoperatoria EL DTC permite el diagnóstico de embolias aéreas o de trombos plaquetarios durante la cirugía de by-pass aortocoronario. En la cirugía carotídea permite valorar la permeabilidad del polígono durante el clampeo carotídeo,, así como la detección de microembolias durante la endarterectomía. En la cirugía endovascular permite la valoración de la circulación colateral durante el test de oclusión.

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25 Oximetría cerebral: sistemas Monitorización continua: Catéter de fibra óptica en golfo de la yugular Espectroscopía cercana al infrarrojo Monitorización intermitente: Catéter en el golfo de la yugular

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27 La cateterización de el bulbo yugular no es un procedimiento sin riesgo y debe ser empleado sólo luego de una cuidadosa discusión evaluando si va a representar una contribución al manejo del paciente individual, mas que ser empleado como un procedimiento de rutina en la Terapia Intensiva Neuroquirúrgica G. Teasdale. Neurosurgery. 1997;41: Hay riesgos asociados con la colocación y el uso de catéteres en el golfo yugular y su efecto sobre la sobrevida no está bien establecido. Sólo un trabajo randomizado probará la utilidad clínica del monitoreo continuo de la SyO2 J.P. MuizelaarNeurosurgery 2000;

28 Limitaciones Metodológicas Materiales Clínicas Costo/efectivas

29 DAYO Hipoflujo / Isquemia Isquemia Normal 3.5 Infarto Hiperemia CMRO 2 C FSC Modificado de Robertson CL, JNeurosurg 1987;67: , con permiso

30 Relación costo/eficiencia Catéter de fibra óptica $ 130 Catéter tipo K33 $ 001 Gases en sangre ($ 25 x 4) $ 100 Lactato en sangre ($ 35 x4) $ 140 Costo diario: $ Costo total (4 días) $

31 Relación costo eficiencia Sólo 20% de los centros de Europa la utilizan rutinariamente. Stocchetti N. Intensive Care Med 2001;27:400-6 Mejora su costo efectividad cuando es utilizada para controlar situaciones específicas (hiperventilación)

32 Near Infrared

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