Lic. Pablo Gross. Jefe de Sección. Unidad de Sueño y VMNI. Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer CABA Asesor Departamento de

Transcripción

1

2 Lic. Pablo Gross. Jefe de Sección. Unidad de Sueño y VMNI. Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer CABA Asesor Departamento de Ventilación Mecánica. Servicios ARM.

3 DEFINICIÓN Se la define como a cualquier forma aplicar soporte ventilatorio sin el uso de un tubo endotraqueal, donde se incluye CPAP, con o sin soporte inspiratorio, VCV, PCV, PSV, PAV, y mezcla de gases (heliox)

4 AAMR SATI. Forma de ARM que permite proveer soporte ventilatorio e inspiratorio habitualmente iniciadas por el pte, sin necesidad de IOT o TQT. (2005)

5 Por qué el interés en la Ventilación Mecánica No Invasiva? Para evitar las complicaciones relacionadas con la Asistencia Ventilación Mecánica Invasiva (AVMI)

6 S. XX Epidemia de Polio en Copenhague. Se reconoce la mayor eficiencia y ventajas de la VPP aplicada mediante IOT y TQT p/ ptes con IRA. Comienza la producción de VM Invasiva.

7 80 Se reinicia la aplicación de VNI con el CPAP nasal p/ tto de SAOS. Estudios subsgtes Demostraron la efectividad p/ IRC, y mas recientemente, en IRA de diferentes etiologías.

8

9 Antecedentes Históricos. Orígenes de la VNI 2da mitad del S. XIX

10 Cómo Aplicar VNI? Identificar Patologías beneficiadas. Conocer Fisiopatología. Objetivos de la ventilación a PP. Selección de Ptes. Equipamiento e interfaces. Monitoreo. Evaluación de Resultados.

11 Objetivos Terapéuticos VNI (ATS): Evitar IOT Disminuir el WOB ( la FR y la disnea; y confort). Mejorar el intercambio gaseoso la oxigenación y la acidosis. Disminuir la FC y mejorar el estado hemodinámico. el

12 Complicaciones relacionadas con la Asistencia Ventilación Mecánica Invasiva (AVMI) Directamente relacionadas con el proceso de intubación. Por pérdida de los mecanismos de defensa de la vía aérea. Relacionadas con la extubación. Duración de la V.M y estadía en UTI.

13 Ventajas con respecto a VMI: Menor riesgo de infecciones Acorta la estadía en UTI. Reduce la mortalidad en algunas poblaciones. Evita la sedación profunda y la relajación muscular. Conserva el habla y los reflejos deglutorios, y preserva el mecanismo de protección de VA. No lesiona VAS El inicio y la retirada son mas flexibles.

14 Ventajas con respecto a VMI: Menor riesgo de infecciones Acorta la estadía en UTI. Reduce la mortalidad en algunas poblaciones. Evita la sedación profunda y la relajación muscular. Conserva el habla y los reflejos deglutorios, y preserva el mecanismo de protección de VA. No lesiona VAS El inicio y la retirada son mas flexibles.

15 REDUCCIÓN DE INFECCIONES - Neumonía (Antonelli y col. New Eng J Med, 1998) 3% vs. 31% - Infecciones nosocomiales en general (Girau y col. JAMA, 2000) 18% vs. 60%

16 FALLA RESPIRATORIA AGUDA (FRA) Respir Care 2009;54(1):

17 Criterios de Inclusión - Uso de musc. Accesorios - Respiración paradojal - FR > 25 - Disnea (moderada a severa) - PaCO2 > 45mmHg + ph < 7,35. - PAFI < 200 Criterios de Exclusión. -Paro (C o R). - Inestabilidad Hemodinámica - Deterioro del sensorio. - Quemadura o trauma facial. - Incapacidad de proteger VA o alto riesgo de aspiración. -Abundantes secreciones. -Anormalidades anatómicas.

18 Vol Curva Compliance LT EPOC Normal FRC: ERV + RV Wob : ƒ P x V Neuromuscular Presión

19 Objetivos: - Razones para el uso de VNI en FRA PCO2 - Mejorar la Oxigenación Asma descompnesado y EPOC: PCO2, /WOB, /VA FRA hipoxémica: PO2 Falla Ventilatoria crónica: PCO2, /PO2 SAHOS: VA, /mantener vía aérea permeable EAP: PO2, /WOB, /aumentar gasto cardíaco.

20 EFECTOS FISIOLOGICOS VNI Reduce el WOB. Reduce la sensación de disnea. Aumenta el Vt y el VE. Disminuye la Fr. Mejora el intercambio gaseoso ( PO2, PCO2)

21

22 INDICACIONES Evidencia A EPOC EAP Inmunocomprometidos Neuromusculares Evidencia B Asma NAC en EPOC Falla respiratoria P.O Facilitación del destete (EPOC) Evitar la falla de extubación Evidencia C FQP NAC- No EPOC Obstrucción VAS Injuria pulmonar aguda Trauma de tórax

23 Que debo setear en un equipo de VNI. Según el dispositivo se usara diferente nomenclatura para el seteo, ya sea si uno utiliza un equipo microprocesado o un equipo de flujo continuo

24 Que debo setear en un equipo de VNI Ipap: Presión inspiratoria positiva aérea Epap: Presión espiratoria positiva aérea. Fr: Frecuencia respiratoria. Ti: Tiempo inspiratorio. Ti min y Ti max: Ti mínimo o máximo. RT: velocidad de presurización de la vía aérea. % de ciclado. Sensibilidad de disparo.. Etc.

25 VENTILACIÓN NO INVASIVA Respuesta fisiológica: Presión Inspiratoria (PS IPAP) : Descarga de músculos inspiratorios Ventilación minuto (PaCO2) Presión espiratoria (PEEP EPAP): Esfuerzo de gatillado (EPOC) Oxigenación Efecto wash out (bilevel) Obstrucción V.A.S Retorno venoso

26 VNI RESPUESTA FISIOLÓGICA

27 Objetivos Fisiológicos VNIPP Apertura Espacios Aéreos Colapsados Disminución Carga Múscular Respiratoria Mejorar Intercambio Gaseoso

28 EQUIPOS. Flujo Continuo Duales. Microprocesados (3ra Generación)

29 BiPAP Synchrony y Harmony (Respironics). Rango de parámetros ppales: IPAP; EPAP; CPAP: 4-30 cm H2O Modos: PCV, Espontáneo y/ o Programado. Alarmas: Apnea, desconexión. Tecnología AVAPS PS con VOL promedio asegurado: ajusta automáticamente el nivel de PS del pte para proporcionar un VT constante.

30 CPAP - REMstar Auto y Pro. (Respironics)

31 CPAP System One Series

32 RESMED - CPAP Tango y VPAP III ST-A

33 RESMED Stellar 150

34 RESMED S 9 con H5i

35 Trilogy Respironics. Equipo Dual Bilevel VCV o PCV Interfases I y NI Compensa fugas AVAPS (PS con volumen tidal promedio) Auto TRAK. Batería Peso bajo Sistema de registro de terapia ENCORE Fácil manejo

36 RESMED VS III Equipo Dual Modos de válvula: APCV-ACV-PS w safety tidal volume (PS Vs) - PS w guaranteed tidal volume (PS Vt) Modos de fuga: CPAP S / S/T - APCV Bi level VCV o PCV Compensación de fugas Tecnología Ti Control Fio2 Batería Peso bajo Fácil manejo

37 Equipos Microprocesados.

38 BILEVEL vs NUEVOS RESPIRADORES DE UTI SEMEJANZAS: según trabajos de banco Sensibilidad de disparo Velocidad de presurización Trabajo inspiratorio inducido por el circuito Sensibilidad de ciclado espiratorio Trabajo espiratorio inducido por el circuito Respuesta a las diferentes demandas

39 Programación: PS + PEEP vs Bilevel Presión PS/PC + PEEP Bilevel PS IPAP PEEP EPAP Tiempo PS = IPAP - EPAP 40

40 Sincronía inspiratoria en Modos de Presión Efecto del cambio de la tasa de presurización

41 Sincronía espiratoria en modos de presión Presión IPAP Bi pap EPAP Bi Flex / APR Tiempo

42 VNI: que modo ventilatorio uso? Todos los modos ventilatorios se pueden aplicar en VNI Ningún modo ha demostrado ser realmente superior a otro

43 CONCLUSIÓN El modo ventilatorio y tipo de respirador deben elegirse de acuerdo a la severidad de la enfermedad, al lugar en que se encuentra el paciente, y a la disponibilidad de equipos

44 INTERFACES

45 INTERFACES La interface es lo que DEFINE a la VNI Impacto en el confort del paciente Ninguna interface ha demostrado ser claramente superior a otra en términos de resultados importantes: - Tasa de intubación - Mortalidad

46 Pieza bucal Almohadillas nasales Máscara nasal Máscara oro-nasal Máscara facial total Helmet INTERFACES: tipos

47 INTERFACES: tipos

48 MÁSCARA VENTAJAS DESVENTAJAS NASAL INTERFACES Espacio muerto Ingesta oral Habla Expectoración Menor riesgo de aspiración Sellado y ajuste Fuga Obstrucción nasal Irritación nasal y rinorrea FACIAL FACIAL TOTAL HELMET (CASCO) Cooperación FRA Menor fuga Mejor adaptación Menores fugas Mayor confort Mayor volumen corriente. Más eliminación de CO2. Menor incidencia de lesiones sobre tabique nasal y surcos. Menores fugas. Buen sistema de fijación. Menor incidencia de lesiones sobre tabique nasal y surcos. Similares beneficios a nivel clínico y ventilatorio. Espacio muerto Difícil de sellado Riesgo de aspiración Riesgo de lesión facial Mayor espacio muerto Elevado espacio muerto en relación a las otras interfases. Alta intensidad de ruidos. Alteraciones en el ciclado-gatillado del respirador. Mayor frecuencia de claustrofobia.

49 INTERFACES: complicaciones Fugas Claustrofobia Eritema facial Daños en piel Irritación ocular Re-inhalación de CO2

50 Reducen la eficiencia INTERFACE: fugas Reducen la tolerancia Provocan asincronías Fragmentación del sueño x PWA - P. en máscara = presión necesaria para evitar fugas. P dif. > 2 se eliminan las fugas (Schettino 2001)

51 INTERFACE: lesiones cutáneas Evitar ajuste excesivo Rotar interface Usar arnés adecuado Higiene de piel y máscara Almohadillas de piel

52 Prevención de lesiones cutáneas

53 INTERFACE: reinhalación de CO2 165 ml 165 ml 875 ml Menor volumen de máscara y puerto exhalatorio en máscara: menor reinhalación de CO2

54 Puerto exhalatorio y reinhalación Máscara Oro-nasal con puerto en máscara Máscara Oro-nasal con puerto en circuito < re-inhalación de CO2 > re-inhalación de CO2 Máscara facial total con puerto en máscara

55 Conclusión: las diferentes fugas afectan la sincronía entre el paciente y el respirador, y la performance del respirador. Recomendamos el chequeo de rutina con cada mascara, y el ajuste del trigger, la rampa, y el ciclado si fuera necesario, así como checquear la re inhalación. Por otro lado la fuga mínima debe ser de 22 l/m, y esto no se observó en todas las máscaras a EPAP mínimas

56 Bajo peso Transparente Material hipo-alérgico Espacio muerto reducido Bajo costo Varios tamaños Fácil de colocar Arnés estable INTERFACE IDEAL

57 HUMIDIFICACIÓN

58 HUMIDIFICACIÓN Esencial en VNI Altos flujos de gas frío y seco Alta FIO 2 Ajustar acorde a necesidad del paciente

59 HUMIDIFICACIÓN: recomendación FRA: Humidificación activa FR Crónica: HME Humidificación activa

60 Predictores de Éxito para VNI en la Programación Inicial: Cooperación: Respiración Sincrónica Mejor Score Neurológico Protección de la VA: Disminución de las Secreciones Menor Fuga Aérea Dentición Enfermedad No Tan Grave: Menor Apache PaCO2 <92 mmhg ph > 7.10 Respuesta 1-2 horas Mejoría ph Mejoría Pa/FiO2 Disminución FR Disminución PaCO2

61 No se debe demorar el inicio de la V.M Convencional (Invasiva)

62 Muchas gracias!!!