La responsabilidad social, hacen de la equidad un destino posible, en el hoy y en el ahora. Caco Prado, abril 2009.

Transcripción

1 Asistencia i Ventilatoria t i en pacientes con daño neurológico Francisco Prado Pamela Salinas

2 La responsabilidad social, hacen de la equidad un destino posible, en el hoy y en el ahora Caco Prado, abril 2009.

3 Concepto NANEAS Niños y adolescentes con necesidades especiales de atención en salud. Concepto más amplio y funcional que el de enfermedad crónica. (Multimdimensional) Sereconoce mayor requerimientos de salud y mayores gastos Objetivo: Focalizar recursos y acciones en salud, con el propósito de mejorar calidad de vida relacionado a salud (CVRS).

4 Dimensión de la Demanda Se estimada que 15 a 20% de la población menor de 15 años tiene necesidades especiales en salud (NANEAS). El compromiso del aparato respiratorio es la principal causa de morbilidad, hospitalizaciones prolongadas y muertes prematuras evitables % de los pacientes NANEAS tienen dependencias tecnológicas incluidas en los requerimientos para el manejo hospitalario y domiciliario: oxigenoterapia, ventilación mecánica prolongada y manejo de traqueostomia.

5 Dimensión de la Demanda (CHILE). Considerando d que la población < de 15 años beneficiaria del sistema público (FONASA) corresponde a niños y una prevalencia estimada de niños con necesidades especiales en salud de 15%, la población esperada corresponde a beneficiarios. Estimando una prevalencia de asistencia ventilatoria en domicilio de 10/ , los pacientes con mayor dependencia tecnológica corresponderían a 451 niños.

6 Demanda Hospitalaria Centro Urbano En un estudio realizado por Cabezas et al 3 en la década de los noventa se demostró que 11% de las admisiones pediátricas a un centro hospitalario urbano correspondió a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (20% relacionadas a enfermedades neurológicas). determinando una proporción significativamente mayor de gastos en salud y hospitalización prolongada que la población general. Cabezas P, Toro C, Boza ML. Enfermedades respiratorias crónicas y recurrentes de la infancia y la niñez en un hospital general. Rev. Chil. Pediatr. 68 (4); , 1997.

7 Una década después Egresos hospitalarios registrados durante el año 2004 en el mismo centro demuestran que 3,65 % de los niños tiene necesidades especiales en salud con dependencias tecnológicas. Incluyendo para su manejo hospitalario y domiciliario: Oxigenoterapia, ventilación mecánica prolongada y traqueostomia. 65% de ellos tuvo estadías hospitalarias > 10 días y 23% > 20 días.

8 Manifestación Frente a la Moneda, Santiago de Chile 1 de Marzo 2011 Agrupación de Enfermedades Infrecuentes Fuente: Diario i la Cuarta.. Diario i honrado y popular

9 En suma: Enfermedades Neurológicas Nivel Localización, Etiología/herencia, Progresión distinta Encefalopatías ENM con debilidad estables muscular progresiva. Causa de mortalidad: Neumonías = 40% Causa de mortalidad: Falla ventilatoria = 90%

10 Bomba vs Carga Bomba Carga

11 Compromiso Funcional Tv V D Distensibilidad Raw W resp

12 Complicaciones Respiratorias: Componentes Parénquima pulmonar/ vía aérea inicialmente i i sano Daño secundario por: Aspiración ió Desde Abajo: 75% pac RGE Desde arriba (TTO deglución) Bomba respiratoria: Comando ventilatorio Músculos respiratorios Caja/ columna (Cifoescoliosis) Hipoventiliación Nocturna (TRS) Atelectasias Infección Insuficiencia ventilatoria hipercapnica en vigilia IRC / O2 dependencia AVNI

13 Comorbilidades Tos débil (Músculos espiratorios) Trastorno Deglución (Compromiso Bulbar) Cifoescoliosis (Perdida Marcha, Bipedoestación) ió TRS

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17 Panitch H. PEDIATRIC ANNALS 39:4 APRIL 2010

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19 Deformidad en C región toracolumbar severa Angulo de Cobb 85 o.

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21 Riesgos Respiratorios i Insuficiencia respiratoria Infecciones Daño pulmonar secundario

22 Riesgos Respiratorios: Qué Debo Conocer? 1. Nivel de localización, diagnóstico etiológico y velocidad de progresión 2. Control ventilatorio ( qué sucede cuando duerme? ) 3. Parámetros de función pulmonar y intercambio gaseoso 4. Impacto clínico (IRC, infecciones, atelectasias, cifoescoliosis) i 5. Deglución 6. Eficiencia de la tos

23 Identificar Necesidad de Asistencia Ventilatoria - Pulmón Sano - Pulmón Secundariamente Enfermo. Situaciones : 1. Fallo Comando Central 2. Compromiso musculatura Principal y auxiliar 3. Cifoescoliosis. Manejo hipoventilación nocturna crónica Manejo descompensación aguda

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25 Beneficios AVNI Disminuye dificultad respiratoria Disminuye necesidad de oxigenoterapia Resolución atelectasias

26 Beneficios AVNI Disminuye hospitalizaciones Disminuye costos Mejora calidad vida Mejora los trastornos respiratorios del sueño (TRS) Altera evolución natural enfermedad?

27 Efectos de la VNI Aumento de la CRF Evita el colapso de la vía aérea Reclutamiento unidades alveolares. Mejoría PaO2 Resetea CR al normalizar la hipercapnea Disminución del trabajo respiratorio Normaliza la arquitectura del sueño

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29 Cómo ventilar? Desde una Postura Tradicional AVNI Apoyo solo nocturno Poco o sin compromiso deglutorio Enfermedades estables o progresión lenta Difícil en el lactante Muchas veces con concepto cuidados paliativos. Equipos de adultos e interfases para niños escasas. TQT Dependencia ventilatoria mayor a nocturna. Generalmente falla del comando ventilatorio. Trastorno deglución Tos poco eficiente Comorbilidad: Estenosis subglóticas En muchos lactantes con AE tipo 1, antes de hecho el diagnostico.

30 Traqueostomía PRO Ventilación segura Permite aspiración Permite el uso de presiones mayores (reclutamiento) Minimiza aspiración? CONTRA Fonación Lesiones del ostoma o pared traqueal Infección y colonización Trastornos deglución Perdida inmediata control ventilatorio Indicada en pacientes que requieren soporte de presión positiva la mayor parte del día (dependencia ventilatoria), ausencia estabilidad vía aérea, disfunción bulbar severa (deglución - tos). Decisión del enfermo.

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32 AVNI Supervisada: conocer opción de equipos, interfases y necesidades específicas de los pacientes. Seguimiento protocolizado: Evaluación CVRS, Tos asistida. NO SE DEBE INDICAR TQT SIN PROBAR AVNI

33 AVNI Problemas (Implemantación/ Tolerancia) Forma de la cara y tamaño (Interfase) Respirador Bucal Compromiso Neurocognitivo Impacto en crecimiento cara Tos Débil

34 Facial side effects during noninvasive positive pressure ventilation in children. 68% aplanamiento cara. 37%retroposición maxilar superior. OR=6.3, > h de AVNI. Fauroux B. Intensive Care Med Jul;31(7):

35 TOS ASISTIDA MANUAL

36 AVNI v/s TQT: Diagnostico DIAGNOSTICO AVNI TQT Total Atrofia Espinal Tipo I 2 2 Atrofia Espinal Tipo II Distrofia Muscular Duchenne Distrofia Muscular Becker 1 1 Distrofia Miotonica Miopatia Congénita Miopatia Secundaria Síndrome Miastenico 1 1 TOTAL Indicada en pacientes que requieren soporte de presión positiva la mayor parte del día (dependencia ventilatoria), ausencia estabilidad vía aérea, disfunción bulbar severa (deglución tos). Decisión del enfermo.

37 Respiración Espontánea Demanda flujo inspiratorio + Presión vía aérea Inspiración Espiración Flujo espiratorio

38 Soporte ventilatorio insuficiente Soporte respiratorio insuficiente flujo Demanda flujo inspiratorio flujo flujo ventilatorio + presión Presión vía aérea tiempo tiempo tiempo Demanda de trabajo

39 Soporte ventilatorio ideal Ventilación limitada por presión Soporte respiratorio suficiente flujo Demanda flujo inspiratorio flujo Flujo ventilatorio + presión Presión vía aérea tiempo tiempo tiempo Disminución del trabajo

40 Ventilación Mecánica No Invasiva Exhalación pasiva P = Fi x R Espiración EPAP Inspiración IPAP

41 Bipap modalidad A/C

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44 Vt objetivo BiPAP : AVAPS AVAPS ( Presión de soporte con Vt Promedio asegurado)

45 Nuevos Equipos (híbridos VMI / VNI) - Compensan fugas, limitan espiración por % Qmax, autotrack, AVAPS. -Ideal es modalidad presión / control o presión de soporte con tiempo inspiratorio limitado.

46 Ventiladores anfibios Domiciliarios (VMI AVNI) Exhalación activa Exhalación pasiva Ventilación a fuga Til Trilogy - Respironics i

47 Ventilador Domiciliario Flujo autogenerado (no requieren aire comprimido) Baterías para dar autonomía Exhalación activa y pasiva (algunos) Peso < de 6 kilos No todos tienen blender (FiO 2 variable) Todos los modos ventilatorios Turbina potente que permite ventilar a fuga

48 AVNI Es siempre deseable, permite Autonomía. Se relaciona a menor morbilidad, prolonga la sobrevida con calidad de vida (CVRS). Permite ser establecida en estados precoces enfermedad Permite mantener lenguaje. Debe ser considerado más que un tratamiento para la insuficiencia respiratoria una ortesis (soporte) para la musculatura respiratoria. Db Deben incluirse li acciones complementarias: Tos asistida. La TQT no es superior en estos resultados.

49 Actitudes que debo evitar Usar oxigenoterapia en vez de AVNI en pacientes con insuficiencia ventilatoria. Confundir decisiones técnicas con decisiones éticas. Pensar que la VMP 24 h=tqt. No usar protocolos de tos asistida por que se esta usando AVNI. Abandonar asu paciente por Terminal.

50 Muchas gracias p