Ventilación Mecánica no Invasiva en Pediatría

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7 Dra. Leticia Yánez neumonías virales y bacterianas y crisis asmáticas moderadas a severas. Nosotros encontramos una mejoría clínica y de laboratorio atribuible a la VNI, estadísticamente significativa. Las frecuencias cardíaca y respiratoria mejoraron significativamente con respecto al ingreso y a los controles a partir de la primera hora de uso de VNI. La tasa de intubación y conexión a ventilación mecánica se logro disminuir desde un 60% en el grupo control a un 28% en el grupo que utilizo VNI (p= 0,045). Cabe destacar, que aquellos que necesitaron intubación fueron los pacientes de menor edad, probablemente debido a que tienen una vía aérea más estrecha, con musculatura más débil y menor manejo de secreciones. En cuanto a las complicaciones derivadas del uso de ventilación no invasiva destacan las erosiones del puente nasal (0 15%), fuga aéreo (0 10%), sin embargo, no observamos distención gástrica. Las incidencia de erosiones del puente nasal a pesar de los cuidados de enfermería -uso de telas protectoras de la piel- ha sido difícil disminuir debido probablemente a la necesidad de ajustar la interface a la piel tan sensible de los pacientes pediátricos y evitar las fugas aéreas. La distensión gástrica es muy poco frecuente debido a que las series descritas utilizan presiones mucho menores a las presiones que superan la presión de cierre del esfínter esofágico superior (< 25 cmh20) y al uso de sondas nasogástricas que permiten alimentación y aspiración del aire deglutido). Lo mismo acurre con el neumotórax que se evita gracias a lo anteriormente descrito. En la Tabla 1 se describen las indicaciones de VNI en paciente pediátrico con patología aguda. 305 Tabla 1. Criterios de ingreso a VNI en patología aguda pediátrico. Pacientes con patología pulmonar aguda y FiO2 45% Evidencias de dificultad respiratoria moderada según Score de TAL 6, en < 2 años (47), y Score de Downes >6 en mayores de 2 años (48), en pacientes con signología bronquial obstructiva o crisis asmática ph< 7,35; pco2 > 40 mmhg Uso de musculatura accesoria Es importante discutir la utilidad de la VNI en algunas patologías agudas específicas, aunque la Pediatría carece de trabajos controlados prospectivos aleatorizados que la avalen, existen muchos reportes que evidencian su utilidad sin riesgos mayores.

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12 Ventilación Mecánica no Invasiva en Pediatría A pesar de que la mayor parte de la evidencia de la efectividad de la VNI son series de casos y comparaciones con casos históricos, esta es contundente. La sobrevida de los pacientes con DMD mejoró de 19 a 25 años, comparada con casos históricos y se describe un 73% de sobrevida a cinco años en pacientes tratados con VNI [36,37]. La VNI fue capaz de disminuir el número de hospitalizaciones e ingreso a unidades de paciente crítico y mejorar la hipoventilación nocturna en 15 pacientes de 11 a 18 años con enfermedad neuromuscular [38], Dohna-Schwake y cols describen una serie de 24 pacientes con desórdenes musculares que con el uso regular de BiPAP redujeron los episodios de infecciones respiratorias, uso de antibióticos y hospitalizaciones [39]. En la literatura se sugiere el inicio de VNI en aquellos pacientes con falla respiratoria aguda, hipercapnia diurna, hipoventilación nocturna, disfagia, más de tres infecciones de tracto respiratorio por año [40]. En estos pacientes es muy importante el seguimiento con pruebas funcionales, Polisomnografía, saturometría nocturna para decidir el momento en que serán candidatos a VNI nocturna o total [34]. En la Tabla 2, se criterios de VNI en pacientes con enfermedades neuromusculares. Tabla 2. Criterios de VNI en pacientes con enfermedades neuromusculares 310 Falla respiratoria aguda Hipercapnia diurna sintomática Hipoventilación nocturna Más de tres infecciones pulmonares agudas al año Obstrucción de vía aérea alta durante el sueño e insuficiencia respiratoria crónica Síntomas de hipercapnia e hipoxemia: fatiga, cefalea matinal más uno de las siguientes alteraciones de laboratorio: pc O 2 45 mm Hg, saturación nocturna de O 2 88% o menos por 5 minutos consecutivos o presiones inspiratorias máximas < 60 cm H 2 O o CVF < 50% de lo predicho. Apnea obstructiva del sueño Aproximadamente el 2% de los niños que roncan presentan apnea obstructiva del sueño, ya sea secundaria a una alteración del control neuromuscular de la vía aérea o en caso de estrechamientos anatómicos de ella. La mayoría de estos casos son debido a hipertrofia adenoamigdaliana y la cirugía será la solución. Otro factor que puede jugar un rol importante en esta patología es la obesidad, cada vez más frecuente en Pediatría y también las alteraciones faciales y ortodóncicas [41]. CPAP representa un tratamiento eficaz usado cuando el manejo quirúrgico y ortodóncico, según sea el caso, no han sido efectivos o cuando los pacientes no son buenos candidatos para cirugía o en casos de hipoventilación. Se ha

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14 Ventilación Mecánica no Invasiva en Pediatría utilizado Tabla 3. Contraindicaciones de ventilación no invasiva Incapacidad de proteger las vías aéreas en pacientes en coma, con Glasgow 8 o con compromiso de tronco cerebral Inestabilidad hemodinámica Dificultad para aplicar la interface como en trauma o quemadura facial o anormalidades craneofaciales. Compromiso gastrointestinal severo como hiperémesis, distensión abdominal en casos obstrucción intestinal o cirugía abdominal reciente. Hipoxemia refractaria: saturación <90% con FiO 2 >= 60% Exceso de secreciones traqueobronquiales Intolerancia a la interface Agitación psicomotora Falta de disponibilidad de personal entrenado en VNI y monitorización adecuada Si bien no existen contraindicaciones absolutas para la VNI, se han sugerido algunas consideradas como criterio de exclusión en los diversos estudios. 312 Tabla 4. Criterios de: Fracaso, mejoría de la VNI y de intubación Criterios de falla de VNI: pco2 45 en Asma, ph < 7,25 pco2 50, ph < 7,25 en otras patologías FR según tabla edad P95 Retracción universal Agitación psicomotora y rechazo inmanejable a la máscara facial Son indicaciones de Ventilación Mecánica Invasiva Criterios de mejoría: Disminución progresiva de requerimientos de presiones, que se bajarán cuando se logre disminuir FiO2 a 50% ó <5 L/min. Se disminuirá PS ó IPAP en 1-2 cm según clínica (mejoría de expansión pulmonar y disminución de trabajo respiratorio) o manteniendo Vt 6ml/kg ó score de Tal <6, hasta suspensión de IPAP o PS. Si aparece desaturación se volverán a aumentar presiones Luego disminución de PEEP hasta 6 cm de agua, evaluar momento de retiro de VNI Hasta quedar con oxígeno por naricera. Criterios de intubación: Compromiso de conciencia Agitación psicomotora que hace imposible el manejo de enfermería Inestabilidad hemodinámica Compromiso de gasometría

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16 Ventilación Mecánica no Invasiva en Pediatría Monitorizar continuamente tolerancia alimentaria. Si aparece secreción ocular por sequedad, agregar ungüento oftálmico cada 4-6 horas. La experiencia nos ha enseñado que los pacientes que mejoran lo hacen en las primeras 2 a 4 horas de ventilación no invasiva, lo que se evidencia en la disminución de la frecuencia cardíaca y respiratoria y el trabajo respiratorio (10, 19, 21, 22). Se mantiene la conexión a VNI mientras se mantenga la patología, y a medida que mejora el cuadro de base y se disminuyen los parámetros iniciales se puede ir desconectando al paciente durante la alimentación, según la clínica. Las patologías crónicas a las que se indicará VNI nocturna y/o diurna en domicilio requieren hospitalización en las unidades de intermedio durante 3 a 5 días para la adaptación, aprendizaje de la técnica y definición de los parámetros más adecuados para el paciente, además de la pesquisa de complicaciones. Claves en la Ventilación no invasiva en Pediatría 314 El uso de ventilación no invasiva en pediatría, no es tan común como en adultos, con pocos estudios y un numero limitado de series de casos. Su aplicación debe realizarse en unidades con personal entrenado, con expertís, conocedor de la fisiología y manejo del método. Debe existir en las unidades un protocolo de manejo de la VNI, con claridad en sus indicaciones, contraindicaciones, criterios de falla y de respuesta. El uso de VNI en falla respiratoria hipoxemica debe ser cautelosa y solo ante hipoxemia moderada y con falla de un solo sistema. Las interfaces deben escogerse en forma adecuada a la edad, tipo de respiración y patología del paciente. Es esencial en el éxito de la VNI la evaluación al lado de la cama del paciente. El trabajo multidisciplinario en la unidad de paciente crítico entre enfermería, terapeutas respiratorios y médicos hacen posible el éxito de la VNI.

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