Ventilación Mecánica en Pediatría

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3 Dr. Pablo Cruces y Dr. Alejandro Donoso incremento de espacio muerto, ante condiciones de mayor resistencia, tales como bronquiolitis. Presentan limitaciones dadas por la menor capacidad para generar fuerza muscular debido a la forma de la caja torácica (costillas horizontales), localización de la inserción diafragmática, menor masa muscular y menor capacidad oxidativa. El uso de la VM provoca efectos deletéreos en la vía aérea de lactantes, que incluye cambios en dimensiones y propiedades mecánicas de esta (deformación inversamente relacionada a la edad). En comparación a vías aéreas no ventiladas, estas son difíciles de expandir pero fácil de colapsar. El consumo de O 2 (VO 2 ) es 2 a 3 veces el del adulto en relación al peso (6-8 ml/kg/ min vs 3-4 ml/kg/min) En términos generales la bomba respiratoria en niños funciona a < 0.8 Hz, (5-10% del VO 2 global), siendo eficiente en condiciones de bajo ciclado/bajas presiones. Demandas sostenida (2-4 veces la basal) origina ineficiencia de la bomba propulsora, reducción del desplazamiento de gas y fatiga ventilatoria. Tabla 1. Diferencias fisiológicas entre neonato y adulto. Recién nacido Adulto Frecuencia respiratoria (por minuto) Volumen corriente (ml/kg) VD/VT Capacidad vital (ml/kg) CRF (ml/kg) Compliance pulmonar (ml/cmh2o) Ventilación alveolar (ml/kg/min) Consumo de oxígeno (ml/kg/min) Resistencia vía aérea (cmh2o/l/seg) Indicaciones de ventilación mecánica La decisión de iniciar VM debe siempre basarse en un adecuado juicio clínico, evaluación de síntomas, signos y exámenes de laboratorio. La indicación depende de los objetivos clínicos que se desee cumplir [3]. En esencia, el uso de VM se debe plantear ante la incapacidad del paciente para: 1) lograr un adecuado intercambio gaseoso. 2) responder ante un incremento de la carga inspiratoria, a saber: inercial: obesidad umbral: carga artificial ubicada en la vía aérea resistiva: obstrucción de vía aérea superior, bronquiolitis, asma Tabla 2. Protocolo ajuste inicial de vafo en sdra pediatrico. Hospital Padre Hurtado.

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9 Dr. Pablo Cruces y Dr. Alejandro Donoso PMVA 8-10 cm H 2 O sobre VMC; incrementos de 2 cm H 2 O hasta observarse mejoría de la oxigenación (SaO 2 > 90%) y sin elementos de hiperinsuflación radiológica, ni clínica. FiO 2 inicial de 1, hasta 0,6 para SaO 2 > 90%. P para vibración visible hasta región inguinal, corroborada con PaCO 2. Si persiste hipercapnia. - P en 2 a 5 cm H 2 O - FR en 1 a 2 Hz - Desinflar balón FR: 4 a 12 kg: 10Hz,13 a 20 kg: 8 Hz, 21 a 30 kg: 7 Hz, >30 kg: 5 Hz Tiempo inspiratorio: 33% y bias flow 20 L/min Estrategia de bajo volumen espiratorio final en escape aéreo refractario. PMVA hasta que la fuga aérea cesara, aumentando FiO 2. Weaning: PMVA en 1 a 2 cm H 2 O hasta < 20 cm H 2 O, con FiO 2 < 0,5, SaO 2 > 92%, P de 2 a 5 cm H 2 O para PaCO 2 adecuada. Mejoría radiológica con ausencia de barotrauma, buena tolerancia a la aspiración TET. Siempre a VMC. Permeabilización de la vía aérea previo a la conexión a VAFO y luego cuando el juicio clínico lo indique. 135 Weaning El uso de la VM está asociado a importante morbilidad y elevados costos, debiendo ser discontinuada lo antes posible. Una aproximación estructurada de proceso de weaning puede acortar la VM y reducir la morbilidad asociada. El proceso de desconexión del paciente del ventilador incluye en un sentido amplio dos situaciones completamente diferentes: el retiro rápido del ventilador (extubación) y la retirada paulatina (destete o weaning). Estos conceptos serán profundizados a continuación: Weaning Reducción gradual del soporte de VM, asignando un tiempo de ventilación espontánea que permita al paciente asumir la responsabilidad de un intercambio de gases efectivo. El weaning puede ser considerado fallido cuando el esfuerzo espontáneo es incapaz de sostener efectivamente el intercambio gaseoso. Estudios distinguen dos subtipos: Falla de prueba de ventilación espontánea (PVE) y extubación fallida (EF). Falla de PVE es definida como la incapacidad de sostener la respiración y un intercambio de gases efectivo durante una PVE, mientras el paciente permanece intubado. La EF será considerada tras la remoción del tubo endotraqueal (TET). En niños se han reportado rangos heterogéneos, cercanos

10 Ventilación Mecánica en Pediatría al 6%, en las mayores cohortes de pacientes. Existe controversia acerca de la tasa de EF óptima. Debemos recordar que tasas de EF muy reducidas pudieran reflejar extubación tardía y al contrario, tasas muy elevadas, extubación prematura. Es interesante recordar que en una importante serie de pacientes pediátricos reportados por Kurachek et al, un 62.5% de las extubaciones no planificadas no requirieron nueva intubación, por lo que muchos de ellos pudieron ser extubados antes de lo planeado [11]. (Tabla 3-4). Extubación Puede ser definida como la simple remoción de TET. El momento de la extubación generalmente coincide con la determinación que el paciente es capaz de mantener un intercambio gaseoso efectivo sin ningún soporte. Vista esta como la natural continuación del weaning, se identifica por presentar sus propias características y predictores de fracaso, los cuales habitualmente están relacionados con la habilidad de protección de la vía aérea. Tabla 3. Criterios de inicio de weaning Mejoría del proceso subyacente. 2. Intercambio gaseoso aceptable. 3. Ausencia de condiciones que impongan sobrecarga sobre la musculatura respiratoria (insuficiencia cardiaca descompensada, hiperinsuflación grave, Síndrome de disfunción orgánica múltiple). 4. Capacidad de sostener ventilación espontánea al reducir soporte mecánico. 5. Escaso efecto de sedación residual. Tabla 4. Determinantes fisiopatológicos del pronóstico del weaning: 1. Intercambio de gases pulmonar. 2. Comando respiratorio (Drive). 3. Capacidad, entrenamiento y carga de músculos respiratorios. 4. Ventilación de espacio muerto. 5. Preservación de mecanismos de tos Predicción de falla de extubación Existen grupos de riesgo conocidos de EF. Estudios pediátricos revelan que los pacientes con mayor duración de la VM, menor edad, mayor uso de sedantes y analgésicos, enfermedades cardiológicas, respiratorias y neurológicas crónicas tienen mayor riesgo de EF. Estos son los pacientes que pudieran beneficiarse de realización diaria de PVE. En población pediátrica general, la capacidad de

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