Ventilación mecánica no invasiva en injuria pulmonar aguda y SDRA

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Susana de la Cruz Acosta
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1 Ventilación mecánica no invasiva en injuria pulmonar aguda y SDRA Dr Luis Soto Roman Medico Jefe UPC Instituto Nacional del Tórax Instituto Nacional del Tórax Santiago-Chile

2 Historia Uso de la Presión Positiva continua en la vía aérea (CPAP) Barach en USA 1938 Am Rev Respirat Poulton en Inglaterra 1936 Lancet

3 Meduri Chest 1989 Meduri Chest 1991 Brochard N Engl J Med 1990

4 Non invasive mechanical ventilation delivered by facial mask in patients with Acute Respiratory Failure Soto L.,Chernilo S.,ArancibiaF.,Gavilán J.,Isamitt ATS 1997 San Francisco Vol 155 Number 4 April 97 A524

5 Material 27 pacientes. 19 hombres 8 mujeres Edad : 52.5 ± 19 años APACHE II 17.9 ± 4.8 Falla Respiratoria Hipoxémica asociada a: Postoperatorio 7 pacientes Neumonía 7 pacientes Edema Pulmonar 4 pacientes SDRA 3 pacientes Otros 6 pacientes

6 Non Invasive Mechanical Ventilation delivered by facial mask in patients with acute respiratory failure Éxito en el 62% de los pacientes Fracaso en el 38% de los pacientes Letalidad 26% Soto et al. Am. J Resp Critical Care Med 1997 A 524

7 Conclusiones Los pacientes con Edema Pulmonar Cardiogénico (4) fueron los que menos tiempo estuvieron en BiPaP alrededor de 3 horas con mejoría de Fr, Fc, ph y Gases arteriales. Soto et al Am J Resp Crit Care Med A

8 Chest 1999

9 Non invasive positive pressure ventilation succesful outcome in patients with acute lung injury SDRA 12 episodios de SDRA PaO2/FiO2 102 (promedio) En el 83% hay compromiso de los 4 cuadrantes en la radiografia de torax Score de Gravedad 17 (Apache II) Intubados 34% Mortalidad 30% Rocker et all. Chest 1999

10 Am J Resp Crit Care Med 1999

12 Pacientes con Neumonia y ARF sin COPD PaO2/FiO2 165 (+-30) Fallo NIV 37.5% Mortality 37.5 Confalonieri Am J Resp Crit Care Med 1999

13 BASES FISIOLÓGICAS DE LA VNI INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA Estrechamiento de la vía aérea Hipoventilación alveolar Anom. en el surfactante Ocupación de espacios aéreos Disminución de la compliance Cambios post-operatorios Cierre de vías aéreas RV Poscarga VI CPAP/PEEP IPAP Bajo V/Q Shunt CPAP/PEEP IPAP Hipoventilación Conferencia de Consensus Paris 2000

14 Cuales son las metas de la VMNI En falla respiratoria aguda hipoxémica es mantener un adecuada contenido arterial de oxigeno con mejoría de la PaO2 hasta que la causa originaria sea revertida. Conferencia de Consensus Paris 2000

15 Delclaux C., et al Treatment of Acute Hypoxemic Nonhypercapnic Respiratory Insufficiency with Continous Positive Airway Pressure Delivered by Face Mask: A Randomized Controlled Trial 123 pacientes PaO2/FiO2 < 300 mmhg infiltrados bilaterales 61 Tratamiento estándar / 62 CPAP Al cabo de una hora PaO2/ FiO2 CPAP 203 / TS 151 Indicación de intubación endotraqueal CPAP 34% / TS 39% Mortalidad Hospitalaria CPAP 31% / TS 30% Días de estada en UCI CPAP 6.5 / TS 6.0 Eventos adversos CPAP 18 / TS 6 Jama 2000

17 INTENS CARE MED 2001

19 Antonelli Inten Care 2001

$mejoria de gases despues de 1 hora hay un alto riesgo de fracaso de la Ventilación No Invasiva Antonelli Inten Care$

20 Conclusiones Cuando el paciente presenta un alto score de severidad y edad avanzada o SRDA o Pneumonia o no hay mejoria de gases despues de 1 hora hay un alto riesgo de fracaso de la Ventilación No Invasiva Antonelli Inten Care 2001

21 Crit Care Med 2007

23 31% de los SDRA fueron elegibles 147 pacientes para recibir VMNI 79 no intubados y 68 intubados En comparación hubo mayor dias de estada en UCI, y mayor mortalidad en UCI y Hospitalaria en intubados que en no intubados Fracasos fueron con PaO2/FiO2 no mejora despues de 1 hr, < 175 SAPS II >34 Crit Care Med 2007

24 Pacientes portadores de SDRA Crit Care Med 2007

28 Encuestas Francesas 1997 Uso de VMNI un 16% como primera intención. 35% VMNI en no intubados al momento del ingreso 2002 Sobre 1076 pacientes ventilados VMNI 23% de primera intención VMNI 52% no intubados por IRA 16% Epoc 34% Coma 8% EPC 42% IRA de novo

30 Demoule Inten Care Med 2006

31 ATS 2009

32 ATS 2009

33 Falla Respiratoria Aguda Hipoxémica en paciente inmunocomprometido Noninvasive ventilation for the treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation Antonelli et al. JAMA 2000 Noninvasive ventilation in inmunosuprresed patients with pulmonary infiltrates, fever and acute respiratory failure Hilbert et al. N Eng J Med 2001

Antonelli,Conti et Al JAMA 2000;283:235-241 (P/F < 200, RR 35b/min, Active Contraction of AM or PAM, severe dyspnea) COPD excluded NIV vs Venturi+MT to prevent ETI in

05) and sepsis and SS (including VAP) (20% vs 50%, P=0.047) NIV N=20 Standard Treatement N=20 No. of invasive devices/patient, 5 (1) 5 (1).

34 Antonelli,Conti et Al JAMA 2000;283: (P/F < 200, RR 35b/min, Active Contraction of AM or PAM, severe dyspnea) COPD excluded NIV vs Venturi+MT to prevent ETI in 40 pts with hypoxemic ARF, after Solid Organ transplant (L,L,K) 20 Pts NIV, 20 Venturi NIV associated with less ETI (20% vs 70%, P=.05) and sepsis and SS (including VAP) (20% vs 50%, P=0.047) NIV N=20 Standard Treatement N=20 No. of invasive devices/patient, 5 (1) 5 (1).9 mean (sd) Length of stay in ICU in 6 (3) 9 (4).03 survivors, days, mean (sd) Severe Sepsis and septic 4(20%) 10(50%).05 shock after study entry No. of Deaths in ICU 4 (20%) 10 (50%).05 No. of Deaths in Hospital, 7 (35%) 11 (55%).17 P

35 Crit Care Med 2011

37 Existe una tendencia que los pacientes con Daño Pulmonar Agudo o SDRA que reciben VMNI y fracasan tienen un aumento de mortalidad intrauci y Hospitalaria Critical Care 2011

38 Crit Care 2007

40 Non-invasive ventilation in community-acquired pneumonia and severe acute respiratory failure Andres Carrillo, Gumersindo Gonzalez-Diaz, Miquel Ferrer, Maria Elena Martinez-Quintana, Antonia Lopez-Martinez, Noemi Llamas, Maravillas Alcazar, Antoni Torres Intensive Care Medicine- February, 2012

41 Non-invasive ventilation in community-acquired pneumonia and severe acute respiratory failure Numero de pacientes 184 Falla Respiratoria de novo 102 Falla de Ventilación No Invasiva 46% Mayor compromiso radiológico después 24 hrs. SOFA Mayor edad Despues de 1 hr > Fc y < pao2/fio2 A mayor tiempo en No Intubar mayor mortalidad Intensive Care Medicine 2012

42 184 pacientes De novo ARF EPOC/EPC Failure Failure 47(48%) 21(26%) p Intensive Care Medicine- February, 2012

43 Como predecir falla de la VMNI en Falla respiratoria de Novo SAPS II mayor 35 Falla Hipoxemica Dano Pulmonar Agudo/Neumonia Sepsis/Shock Frecuencia respiratoria > 38 PaO2/FiO2 < 200 despues de 1 hora en VMNI

44 Conclusiones Fallo de VMNI Peor pronostico Mayoria pacientes de Falla Respiratorio De Novo (Hipoxémicos) En Falla Respiratorio De Novo No iniciar VMNI en pacientes severos Evaluar despues de 1 a 2 horas

45 Podemos predecir la Falla de VMNI en Daño Pulmonar Agudo Hipoxémico Seamos practicos No iniciar VMNI cuando En caso fallo multiorgánico extra respiratorio Compromiso de conciencia Sepsis severa/shock En pacientes mas graves Parar VMNI cuando Pobre tolerancia, perdida aire, dependencia PaO2/FiO2 < 200 mmhg

46 Habra Novedades

47 UTILIZACION DE LA VENTILACION NO INVASIVA AÑO EPOC 16.5% 35% 45.7% EPC 7 % 17% 44.4% ARDS 6 % 12% 23.1% PNEUMONIA 9 % 15% 24.7% ENCUESTAS INTERNACIONALES DR. ANDRES ESTEBAN ATS / BERLIN 2011(15.436)

48 AVAPS ajusta automaticamente el nivel de presión positiva inspiratoria para proveer un volumen corriente consistente para el paciente

49 Nueva Definicion de ARDS Concenso americano y europeo ARDS light Ards mild Ards severe PaO2/FiO2 < <100 PEEP NA >5 cm >10 XR NA bilateral > ¾ Mecan NA NA compl <40 shunt > 10 Berlin 2011

50 El uso de VMNI requiere de trabajo en equipo, experiencia y pericia

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