EVALUACIÓN DE LA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.

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1 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2007;6(4): TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos Sanatorio Colegiales Argentina EVALUACIÓN DE LA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. Dr. Tamagnone Francisco Marcelo, 1 Dr. Blejman Sergio David 2 y Dr. Martínez Ezequiel. 3 RESUMEN La ventilación mecánica invasiva está sujeta a múltiples complicaciones. En este trabajo se realiza ventilación mecánica no invasiva a todos los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que requieren apoyo respiratorio, sin contraindicaciones para este método, para determinar la reducción de requerimiento de ARM, evaluar la utilidad del score APACHE II como predictor de fracaso de este método y determinar la mortalidad de los pacientes que fracasan con VNI y compararlo con la mortalidad esperada por el APACHE II al ingreso. El estudio reflejó que la utilización de VNI en insuficiencia respiratoria de cualquier origen redujo un 58,8% el requerimiento de intubación y VMI. Hubo una diferencia significativa en el APACHE II de ingreso de los pacientes que fracasaron con VNI (27,33 5) en comparación con los que no requirieron VMI (20,93 8). En los pacientes con valor de APACHE II hasta 23 el tratamiento con VNI fue exitoso en un 88,46% mientras que los que ingresaron con un APACHE II mayor a 23 el éxito del tratamiento con VNI fue de 28% encontrándose la muestra estadísticamente significativa. Se concluye que el score APACHE II es útil como predictor de fracaso de la utilización de VNI. La mortalidad de los pacientes que fracasaron con VNI fue mayor que la esperada con el score APACHE II. Palabras claves: ventilación mecánica no invasiva, insuficiencia respiratoria aguda. 1 Médico de planta de Terapia Intensiva del Sanatorio Colegiales. Bs.As. Argentina. Médico de planta de Terapia Intensiva del Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento. Jefe de Trabajos Prácticos de Clínica Médica de la Universidad de Buenos Aires. Instructor del Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2 Jefe de Terapia Intensiva del Sanatorio Colegiales. Bs.As. Argentina. Consultor de laboratorios Lily. 3 Coordinador de Terapia Intensiva del Sanatorio Colegiales. Bs.As. Argentina. Médico de planta de Terapia Intensiva del Sanatorio Otamendi. Correo-e: franciscotamagnone@hotmail.com 919

2 La ventilación mecánica invasiva (VMI) es el método más utilizado en la insuficiencia respiratoria aguda que no responde al tratamiento médico y ha cambiado drásticamente la mortalidad de esta patología en las últimas décadas. Sin embargo este valioso procedimiento está sujeto a múltiples complicaciones. 22,23 La ventilación mecánica no invasiva (VNI) está siendo utilizada en una variedad de situaciones clínicas en la unidad de terapia intensiva (UTI), siendo su atractivo principal reducir las complicaciones asociadas a la VMI. Se ha demostrado su eficacia en pacientes con reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la reducción de la necesidad de intubación, complicaciones, estadía hospitalaria y mortalidad. 2,3,5-7 En pacientes inmunosuprimidos con falla respiratoria aguda disminuye el requerimiento de intubación, complicaciones fatales, estadía en UTI y mortalidad. 12,13 En el edema pulmonar cardiogénico reduce también el requerimiento de intubación y asistencia respiratoria En la falla respiratoria en postquirúrgicos abdominales y resecciones pulmonares se demostró disminución del número de intubaciones. En otras patologías como neumonía, insuficiencia ventilatoria por patología neuromuscular, falla respiratoria aguda hipoxémica, insuficiencia respiratoria postextubación, asma severo; aún no existe fuerte evidencia sobre la utilidad de la VNI ,21 e inclusive se ha informado mayor mortalidad en pacientes que fracasan con este método. 11,16 En este trabajo se realiza VNI a todos los pacientes internados en UTI con insuficiencia respiratoria aguda que requieren apoyo respiratorio, sin contraindicaciones formales para este método, para determinar la reducción de requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM), evaluar la utilidad del score APACHE II como predictor de fracaso de este método y determinar la mortalidad de los pacientes que fracasan con VNI y compararlo con la mortalidad esperada por el APACHE II al ingreso. MATERIAL Y METODO Se ingresaron pacientes consecutivos entre el 1 de octubre de 2005 y el 1 de octubre de 2006, de ambos sexos, mayores de 18 años, internados en UTI con insuficiencia respiratoria aguda de cualquier origen, con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. Se excluyeron del estudio pacientes con deterioro neurológico por lo que les resultaba imposible colaborar con el método o proteger la vía aérea, traumatismos faciales, pacientes inestables hemodinámicamente, con abundantes secreciones respiratorias o hemoptisis masiva, pacientes en apnea o que desarrollaron paro cardiorrespiratorio. Se realizó el estudio en la terapia intensiva del Sanatorio Colegiales luego de ser evaluado por el servicio de docencia e investigación. Se trata de un trabajo prospectivo donde se ingresaron pacientes consecutivos, internados en UTI con insuficiencia respiratoria aguda de cualquier origen quienes fueron evaluados inicialmente por el médico de UTI. En caso de presentar, a pesar de un agresivo tratamiento médico, una presión parcial de oxígeno menor a 60 mmhg, saturación de O 2 menor a 90%, utilización de músculos accesorios, frecuencia respiratoria mayor a 35 por minuto, eran evaluados para ingresar al estudio. Si el paciente no presentaba criterios de exclusión, se realizaba el score de APACHE II y comenzaba tratamiento con VNI en modo Bipap con máscara facial en todos los casos. La programación del respirador estuvo a cargo 920

3 del médico de guardia que lo adaptó de acuerdo al caso y a la evolución. El paciente era evaluado con examen clínico (frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial, escala de Glasgow) cada 30 minutos, gasometría a la hora de ingresado al estudio y luego según criterio clínico. En caso de que los pacientes presentaran saturación de oxígeno menor a 90% persistente, taquipnea con frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto persistente, signos clínicos de aumento de trabajo respiratorio, como la utilización de músculos accesorios o respiración paradojal, apnea, hipotensión arterial con tensión arterial sistólica igual o menor a 90 mmhg, deterioro neurológico con escala de Glasgow menor a 11 o no colaboración con el método de apoyo respiratorio, dificultoso manejo de secreciones respiratorias o hemoptisis masiva se determinaba el fracaso del método y se comenzaba VMI. Se realizó seguimiento de los pacientes hasta el alta de UTI o hasta el fallecimiento de los mismos. RESULTADOS Y DISCUSIÓN La descripción de la muestra de 51 pacientes se presenta en la tabla 1. Tabla 1: Características de la muestra estudiada. Variables Sexo Masculino * 24 (47,06%) Edad** Valores obtenidos en la muestra (n = 51) 67,51 15 años APACHE II** 23,56 8 Días UTI*** 9 (4-13) Muerte 15 (29,41%) Motivo de indicación de VNI EPOC reagudizado 19 (37,25%) EAP 9 (17,65%) Neumonía 9 (17,65%) Insuf. Resp post extubación 9 (17,65%) Enf neuromuscular 3 (5,88%) Asma grave 1 (1,96%) Estenosis traqueal 1 (1,96%) * n (%) ** media desvío estándar *** mediana (Percentil 25-75) 921

4 De los 51 pacientes estudiados requirieron VMI un total de 21 pacientes (41,18%). En la tabla 2 se presenta la comparación de los grupos que requirieron VMI y los que presentaron buena evolución con VNI. Tabla 2: Comparación de las características del grupo que recibió asistencia respiratoria mecánica (VNI+VMI) y el que no lo requirió (VNI). Variables Grupo VNI + VMI (n=21) Grupo VNI (n=30) Significación Sexo Masculino 8 (38,10%) 16 (53,33%) 0,28 Edad 67, ,4 16 0,73 APACHE II 27, ,93 8 0,0016 Días UTI 11 (8-24) 6,5 (3-12) 0,01 Muerte 15 (71,43%) 0 0,00001 Se realizó la comparación de los dos grupos en relación al diagnóstico de ingreso y si bien en algunas patologías existían diferencias ninguna fue estadísticamente significativa. De los 21 pacientes que requirieron VMI 11 (52,38%) se asociaron a hipoxemia, 4 (19,04%) a inestabilidad hemodinámica, 3 (14,28%) a hipercapnia, 1 (4,76%) a deterioro del sensorio, 1 (4,76%) por abundantes secreciones respiratorias, y 1 (4,76%) a paro cardiorrespiratorio. Se generaron grupos según APACHE II de ingreso utilizando como punto de corte a la mediana (valor = 23). Hubo 26 pacientes con apache con valores de hasta 23 y 3 de ellos requirieron VMI (11,54%). Hubo 25 pacientes con APACHE II mayor a 23 de los cuales 18 (72%) requirió VMI (OR crudo = 19,71; IC 95%:4,46 87,17; p 0,0001). Se calcularon OR ajustados por el resto de las variables y no hubo modificaciones significativas del OR crudo en la relación APACHE II y requerimiento de VMI. En los 15 pacientes que fallecieron (71,43%) el APACHE II de ingreso promedio fue 27,93 4 y sólo 1 tenía un valor menor a 23, siendo la mortalidad esperada por el APACHE II de ingreso de 63,9%. Concluimos que la utilización de VNI en insuficiencia respiratoria de cualquier origen redujo un 58,8% el requerimiento de intubación y VMI. Hubo una diferencia significativa en el APACHE II de ingreso de los pacientes que fracasaron con VNI (27,33 5) en comparación con los que no requirieron VMI (20,93 8). En los pacientes con valor de APACHE II hasta 23 el tratamiento con VNI fue exitoso en un 88,46% mientras que los que ingresaron con un APACHE II mayor a 23 el éxito del tratamiento con VNI fue de 28% encontrándose la muestra estadísticamente significativa. Dado los resultados se concluye que el score APACHE II es útil como predictor de fracaso de la utilización de VNI. 922

5 La mortalidad de los pacientes que fracasaron con VNI fue mayor que la esperada con el score APACHE II. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Francois Lellouche. Noninvasive ventilation in patients with hypoxemic acute respiratory failure. Curr Opin Crit Care 13: A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998; 339: Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Millet H, Herman B. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure: a randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995; 107: Antonelli M, Conti G, Esquinas A, et al. A multiple center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2007; 35: Brochard L. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD: a new standard of care. Thorax 2000; 55: Elliot MW. Noninvasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a new gold standard? Intensive Care Med 2002; 28: Hill NS. Noninvasive positive pressure ventilation for respiratory failure caused by exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a standard of care? Critical Care 2003; 7: Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Chest 1998; 114: Masip J, Roque M, Sánchez B, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005; 294: Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: Demoule A, Girou E, Richard JC, et al. Benefits and risks of success or failure of noninvasive ventilation. Intensive Care Med 2006; 32: Confalonieri M, Calderini E, Terraciano S, et al. Noninvasive ventilation for treating acute respiratory failure in AIDS patients with Pneumocystis carinii pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28: Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA 2000; 283: Delclaux C, L Her E, Alberti C, et al Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask: a randomized controlled trial. JAMA 2000;284:

6 15. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of noninvasive positivepressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998; 339: Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350: Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med 2005; 33: Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Resp Crit Care Med 2006; 173: Adnan Majid and Nicholas S. Hill. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Curr Opin Crit Care 11: Franc ois Lellouche. Noninvasive ventilation in patients with hypoxemic acute respiratory failure. Curr Opin Crit Care 13: Stefano Nava; Cesare Gregoretti; Francesco Fanfulla; Enzo Squadrone; Mario Grassi; Annalisa Carlucci; Fabio Beltrame; Paolo Navalesi. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No Emmanuelle Girou, PharmD; Frédérique Schortgen, MD; Christophe Delclaux, MD; Christian Brun-Buisson, MD; François Blot, MD; Yannick Lefort, MD; François Lemaire, MD; Laurent Brochard, MD. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA. 2000; 284: Emmanuelle Girou, PharmD; Christian Brun-Buisson, MD; Solenne Taillé, Biomed Eng Master; François Lemaire, MD; Laurent Brochard, MD. Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA. 2003; 290: