Ventilación no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica ingresados en una planta de hospitalización

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1 ORIGINAL Ventilación no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica ingresados en una planta de hospitalización R. Moreno Zabaleta, J.M. Echave-Sustaeta, R. García Luján, L. Comeche Casanova, R. García García, F. González Torralba, C. Álvarez Martínez, J. Sayas Catalán Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Objetivos: Analizar las características de todos los pacientes a los que se les ha realizado ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el fallo ventilatorio agudo (FVA) en planta de hospitalización convencional y describir el incremento de la frecuencia de la aplicación de esta técnica. Material y Métodos: Estudio descriptivo con recogida prospectiva de los datos de todos los pacientes con FVA a los que se les ha tratado con VMNI por el Servicio de Neumología entre enero de 1995 y diciembre de Definimos FVA como la existencia de insuficiencia respiratoria aguda con acidosis respiratoria. Resultados: La población a estudio fue de 162 pacientes, con un total de 174 eventos de FVA incluidos en el estudio. La mediana de edad fue 72 años (rango 14-90); 114 (66%) eran varones. Las causas del FVA fueron: EPOC 86 (49%); síndrome de apneas hipopneas durante el sueño (SAHS) o de obesidad hipoventilación 44 (25%); secuelas de tuberculosis 13 (8%); neuromusculares 12 (7%); asociación de EPOC y SAHS 11 (6%); y otros 8 (5%). La mediana de los valores gasométricos previos al tratamiento fueron: ph 7,26 y PaCO Fallecieron veintiséis (15%) pacientes durante el ingreso, siendo la mortalidad mayor en aquellos con ph por debajo de la mediana (p = 0,031). En nuestro hospital el uso de esta técnica terapéutica ha sido progresivamente creciente, principalmente en los últimos tres años, pasando de una media de 5 hasta el año 2001, hasta 74 en el Conclusiones: La EPOC fue la condición clínica más frecuentemente tratada con VMNI. La mortalidad global fue del 15%, siendo mayor cuando el ph era inferior a 7,26. El uso de VMNI en el FVA ha aumentado considerablemente, sobre todo en los últimos tres años. Palabras clave: VMNI; Fallo ventilatorio agudo; Mortalidad; EPOC; SAHS. Objectives: Analyze the characteristics of all the patients who have undergone noninvasive mechanical ventilation (NIMV) in acute ventilatory failure (AVF) in the conventional hospitalization ward and describe the increase of the frequency of the application of this technique. Material and Methods: Descriptive study with prospective collection of data of all patients with AVF who were treated with NIMV by the Pneumology Department between January 1995 and December We define AVF as the existence of acute respiratory failure with respiratory acidosis. Results: The study population was 162 patients with a total of 174 AVF events included in the study. Mean age was 72 years (range 14-90); 114 (66%) were men. The causes of AVF were: COPD 86 (49%); Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome (SAHS) or hypoventilation obesity 44 (25%); tuberculosis sequels 13 (8%); neuromuscular 12 (7%); association of COPD and SAHS 11 (6%); and others 8 (5%). The median of the blood gas values prior to treatment were: ph 7.26 and PaCO2 89. Twenty six (15%) of the patients died during admission, mortality being greater in those with ph below the median (p = 0.031). In our hospital, the use of this therapeutic technique has been growing progressively, mainly in the last three years, going from a mean of 5 until the year 2001 to 74 in the year Conclusions: COPD was the clinical condition most frequently treated with NIMV. Global mortality was 15%, this being greater when the ph was less than The use of NIMV in AVF has increased considerably, above all in the last three years. Key words: NIMV; Acute ventilatory failure; Mortality; COPD; SAHS. Correspondencia: Raúl Moreno Zabaleta. Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre, Avda. de Córdoba km. 5, Madrid morenozabaleta@telefonica.net 6 REV PATOL RESPIR 2007; 10(1): 6-10

2 INTRODUCCIÓN En el momento actual no existen dudas sobre la utilidad de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). En 1989 Meduri 1, con una pequeña serie de casos, describió la utilización por primera vez de la VMNI para el tratamiento de la IRA. Sus resultados beneficiosos animaron a muchos otros clínicos e investigadores, y en los siguientes años asistimos a una auténtica explosión de artículos sobre este mismo tema. En 1993 se publica el primer estudio con diseño de ensayo clínico terapéutico que evaluaba la VMNI en la exacerbación grave de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 2 y, desde entonces se han publicado numerosos trabajos con diseños similares, que salvo excepciones 3, muestran resultados beneficiosos. En el último año hemos asistido a la publicación de varias revisiones sistemáticas 4,5 y estudios de coste-efectividad 6 con resultados muy favorables a la utilización de la VMNI en el paciente con exacerbación grave de la EPOC: disminución de la mortalidad, de la necesidad de intubación endotraqueal, de las complicaciones y de la estancia media y todo ello con una relación coste-efectividad más favorable. Cabe destacar que el 75% de los pacientes incluidos en los estudios considerados para la revisión sistemática habían recibido el tratamiento en planta de hospitalización convencional y el 25% restante, en unidades de cuidados intensivos. Además de la EPOC, hay otros grupos de pacientes en los que la VMNI parece ofrecer resultados superiores a los del tratamiento convencional: síndrome de obesidad-hipoventilación (SOH), enfermedades de la caja torácica y enfermedades neuromusculares en situación de acidosis respiratoria, edema agudo de pulmón, especialmente si presenta fracaso hipercápnico 7,8, en el fracaso postextubación 9,10, en la IRA del post-operado de cirugía torácica 11 y, en general, en IRA grave no hipercápnica. La VMNI para el tratamiento de estas situaciones ha sido denominada el nuevo estándar de cuidados 12, un nuevo patrón oro 13 o que debería ser una práctica habitual en todos los centros que atienden a estos pacientes. La VMNI puede aplicarse en diferentes ambientes: urgencias, planta de hospitalización convencional, unidades de reanimación, unidades de cuidados intermedios y unidades de cuidados intensivos. Cada una de ellas puede ofrecer ventajas diferenciales, que pueden variar en función de diversos factores: experiencia de cada departamento con la VMNI, supervisión de enfermería y médica en la sala general, capacidad de monitorización, recursos utilizables en un momento determinado (camas, equipamiento y personal disponibles y apropiados), severidad del fallo respiratorio, presencia de fallo de otros órganos, comorbilidad significativa, probabilidad prevista de éxito y si el paciente será intubado si la VMNI falla. La mayoría de los autores opinan que, más importante que el ambiente en el que se realiza la VMNI, es la experiencia y el conocimiento de los médicos y enfermeras en su aplicación, y parece cierto que tendrá más probabilidades de éxito una VMNI en una exacerbación grave de la EPOC aplicada en una planta de hospitalización convencional por neumólogos y enfermeras con experiencia, que en una UCI por intensivistas y enfermeras poco experimentados con la VMNI. Todo esto ha creado una gran controversia sobre cuál es el lugar ideal en el que se debe aplicar esta terapia. Una unidad de cuidados intensivos permitiría un menor ratio de enfermería, con una mayor monitorización del enfermo y una vigilancia más estrecha. Sin embargo, aplicar la VMNI fuera de la unidad de cuidados intensivos permitiría administrarlo en un ambiente más cómodo para el enfermo, junto a sus familiares, una mejor relación coste-beneficio, el acceso al tratamiento a enfermos que no serían admitidos en una unidad de cuidados intensivos y, posiblemente, una menor incidencia de infecciones nosocomiales. El objetivo de nuestro estudio fue analizar nuestra experiencia con la VMNI aplicada en pacientes con fallo ventilatorio agudo (FVA) en planta de hospitalización convencional, estudiando la evolución del uso de este tratamiento de su implantación y las características de los pacientes, incluyendo la enfermedad de base, las características gasométricas y la evolución con el tratamiento. MATERIAL Y MÉTODOS Entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2004 se recogieron de forma prospectiva todos los enfermos atendidos por el Servicio de Neumología de nuestro Hospital a los que se les aplicó VMNI por FVA. Se incluyeron para el estudio todos los eventos en los que un paciente era atendido por FVA, de tal forma que algunos pacientes fueron incluidos en más de una ocasión por haber presentado más de un evento con FVA que requirió VMNI. Se utilizó como definición de fallo ventilatorio agudo la existencia de insuficiencia respiratoria aguda con acidosis respiratoria asociada (ph < 7,35). Se definió como condición previa la patología subyacente que presentaba el enfermo y que justificaría la aparición de FVA. Se recogieron datos de filiación, la enfermedad responsable del FVA, los valores de la gasometría arterial previos al inicio del tratamiento con la VMNI, el modo de VMNI que se aplicó, la evolución del enfermo una vez iniciada la VMNI, incluida mortalidad, y el tratamiento con el que se fue de alta hospitalaria. La PaO 2 no se pudo analizar debido a la dificultad de estandarizar su valor al no realizarse la gasometría arterial en muchas ocasiones en condiciones basales. El tratamiento se aplicó a todos los enfermos en sala de hospitalización convencional de neumología, aunque en algunas ocasiones se inició en urgencias y fueron trasladados a planta de hospitalización en cuanto hubo disponibilidad de cama. El ratio de enfermería con respecto a enfermo hospitalizado oscila entre 1/8 y 1/20 según los turnos. El control de la evolución se realizó mediante protocolo interno que incluye gasometría arterial a la hora, seis horas y veinticuatro horas una vez iniciado el tratamiento; después, si se mantenía la VMNI, el control era diario. Además, se realizaba monitorización continua mediante pulsioximetría transcutánea. Del estudio se han excluido todos aquellos pacientes que realizaban tratamiento previo con ventilación mecánica domiciliaria (VMD) por fallo ventilatorio crónico. Para el análisis estadístico se usó el programa estadístico informático SPS-S Se usó la mediana y el rango intercuartil para la descripción de las variables cuantitativas y la descripción de las variables cualitativas se hizo mediante porcentajes. Las comparaciones estadísticas se realizaron por medio de la prueba de chi cuadrado. Se utilizó como significación estadística una p< 0,05. RESULTADOS En el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2004, se aplicó VMNI por FVA a 162 enfermos en 174 ocasiones. La mediana de edad fue de 72 años, con un rango de edades comprendido entre los 14 y los 90 años. De las 174 ocasiones en las que se aplicó la VMNI, en 114 (66%) ocasiones fue en varones y en 60 (34%), en mujeres. R. Moreno Zabaleta et al. Ventilación no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda 7

3 TABLA I. Causas desencadenantes del FVA distribuidas según el sexo Etiología % Varones Mujeres Total P N 114 (66) 60 (34) 174 < 0,001 Exacerbación de EPOC 78 (68) 8 (13) 86 (49) < 0,001 SAHS* + SOH** 11 (10) 33 (55) 44 (25) < 0,001 EPOC + SAHS 8 (7) 3 (5) 11 (6) 0,621 Secuela tuberculosis 9 (8) 4 (7) 13 (8) 0,791 Neuromuscular 6(5) 6 (10) 12 (7) 0,341 Otros diagnósticos 2 (2) 6 (10) 8 (5) 0,020 TABLA II. Soporte ventilatorio al alta Sólo tratamiento médico Oxígeno CPAP CPAP más oxígeno VMD VMD más oxígeno 16 (10,5%) 54 (36%) 17 (11%) 8 (7%) 18 (11,5%) 35 (24%) Se estudiaron las distintas condiciones previas que llevaron al enfermo al FVA. La condición previa más frecuente que favoreció el FVA fue la agudización de EPOC, que apareció como causa subyacente en 86 enfermos, casi la mitad de la población total (49,4%). La siguiente condición previa más frecuente fue la patología relacionada con el sueño, bien fuera síndrome de apneas hipopneas durante el sueño (SAHS) o síndrome de obesidad hipoventilación (SOH), que apareció en 44 enfermos, lo que supone un 25,3% del total. Once de los enfermos (6,3%) presentaban conjuntamente EPOC y patología relacionada con el sueño. Otras causas fueron secuelas de tuberculosis que la presentaban 13 enfermos (7,5%), patología neuromuscular en 12 (7%) (6 tenían esclerosis lateral amiotrófica, 2 parálisis frénica, 2 secuelas postpolio, 1 miastenia gravis y 1 una distrofia muscular de Duchene), y finalmente, cifoescoliosis en tres enfermos, insuficiencia cardiaca congestiva en tres enfermos, un enfermo con neumonía y fallo postquirúrgico en uno. Dividida el total de la población en función del sexo, se analizó cuáles fueron las condiciones clínicas más frecuentes previas al FVA en varones y en mujeres. Se observó que en varones la condición clínica más frecuente fue la agudización de EPOC, mientras que en mujeres fue la patología relacionada con el sueño (SAHS y SOH), con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p < 0,001). No se encontraron diferencias al comparar el resto de condiciones clínicas (Tabla I). La mediana del ph antes de iniciar la VMNI fue de 7,26 (rango intercuartil 7,21-7,30), la mediana de la PaCO 2 fue de 89 mmhg (rango intercuartil ). La forma de VMNI que se eligió en la mayoría de los enfermos fue el modo BIPAP (98%), solamente a cuatro enfermos se les aplicó VMNI en modo volumétrico. En cuanto a la evolución una vez iniciado el tratamiento con VMNI, siete pacientes (4%) fueron trasladados a la UCI por mala evolución y 26 (15%) fallecieron durante ese ingreso. En total fueron dados de alta 148 pacientes: 54 enfermos (36,5%) precisaron oxigenoterapia domiciliaria; 53 VMD (35,5%), 18 de ellos con VMNI más oxígeno; 25 (18%) se fueron de alta con CPAP, 8 con CPAP más oxígeno; y 16 enfermos (10,5%) no precisaron ningún tipo de tratamiento específico de soporte respiratorio a domicilio (Tabla II). Se dividió el total de la población en dos grupos, tomando como punto de corte la mediana del valor del ph al inicio de la VMNI (ph= 7,26). La mortalidad fue mayor en el grupo que presentaba un ph igual o por debajo de la mediana, con unas diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p= 0,031). Nueve (10,5%) enfermos con ph por encima de la mediana fallecieron, mientras que en el grupo por debajo de la mediana fallecieron 17 (30%). En la figura uno se muestra el incremento progresivo en la utilización de la VMNI en nuestro medio desde El verdadero salto cualitativo se dio en el año 2002, año en el que se pasó de los cinco enfermos sometidos a VMNI del año previo a 26. A partir de entonces, el uso de esta técnica ha ido aumentando considerablemente, multiplicándose por catorce en los 3 últimos años. DISCUSIÓN En 1994 se comienza a usar en nuestro servicio la VMNI como tratamiento del fallo ventilatorio. Inicialmente su uso se restringió al tratamiento de enfermos en situación estable, realizando fundamentalmente adaptaciones de enfermos que al alta tendrían ventilación mecánica no invasiva domiciliaria como tratamiento de su enfermedad 14. De esta forma, en los primeros años del uso de esta técnica tan sólo de forma ocasional se usó como tratamiento del fallo ventilatorio agudo. En el año 2000, Plant et al 15 publican un estudio prospectivo en el que se observa una disminución de la mortalidad y de la necesidad de intubación en enfermos con EPOC y FVA tratados con VMNI en planta de hospitalización convencional. En los años posteriores comienzan a publicarse guías clínicas que marcan con mayor exactitud las indicaciones del uso de esta técnica en situaciones de FVA 16,17. Todo llevó aún aumento del uso de esta técnica en nuestro servicio principalmente a partir de En todas las ocasiones, la VMNI se realizó en planta de hospitalización convencional de neumología, aunque en algunas ocasiones se inició en el propio servicio de urgencias. Sin embargo, y a pesar de la posibilidad de utilizar esta técnica en planta de hospitalización convencional con buenos resultados, en los últimos años se ha visto que posiblemente algunos de estos enfermos con FVA tratados con VMNI se beneficiarían de un control más estrecho. Posiblemente serían aquellos más graves, con niveles de ph más bajos, mayor comorbilidad, peor nivel de conciencia al iniciar la VMNI y los pacientes con fallos hipoxémicos y/o en post-operados. A estos enfermos se les debería aplicar este trata- 8 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 Nº 1 - ENERO-MARZO 2007

4 Figura 1. Evolución del uso de VMNI en el FVA en los últimos 10 años. miento en unidades de cuidados intermedios, con un ratio de enfermería menor, atención médica específica de forma continuada, mayor capacidad para monitorizar las constantes y fácil acceso a la realización de ventilación invasiva 13,18,19. En nuestro estudio, la condición clínica previa que condicionó el FVA de forma más frecuente fue la EPOC, seguida de un grupo de enfermos que presentaban trastornos relacionados con el sueño, bien fuera SAHS o SOH. Estas frecuencias coinciden con los datos existentes en la literatura sobre causas que pueden desencadenar un FVA. Sin embargo, son pocos los estudios que analizan en conjunto las condiciones previas al FVA que desencadenan el uso de VMNI 20,21. La gran mayoría se han centrado en analizar cuál es la utilidad en el caso de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En el caso del FVA asociado a patología del sueño no existen estudios controlados que evalúen esta aplicación. En cuanto a las patologías restrictivas en las que se aplicó esta técnica, como las secuelas de tuberculosis, enfermos neuromusculares o cifoescolióticos, la VMNI es considerada como la primera opción para el tratamiento de su insuficiencia respiratoria crónica, pero muy pocos estudios han evaluado su utilidad cuando estos enfermos sufren un FVA Al dividir a la población en función del sexo, observamos una mayor frecuencia de EPOC en grupo de varones y una mayor frecuencia de SAHS-síndrome de obesidad hipoventilación en el grupo de mujeres. No hubo diferencias en función del sexo en el resto de las condiciones. Estos datos se podrían explicar por la mayor prevalencia de EPOC en varones en población general. En nuestro estudio, la mortalidad de los enfermos a los que se les aplicó VMNI en el FVA fue del 15%, un 6% más alta que lo expresado por Brochard et al. 25 en un estudio realizado en ámbito de UCI, y un 5% más alta que los estudios que evalúan la VMNI en planta de hospitalización convencional 15. Sin embargo, la mediana de ph de nuestra población, 7,26, fue algo más baja que la que tenía la población en los estudios mencionados ya que en el estudio de Brochard publicado en 1995 en ámbito de UCI era de 7,27 mientras que en realizado por Plant publicado en 2000 en planta de hospitalización convencional era de 7,32. En el propio trabajo de Plant la mortalidad del grupo con ph menos de 7,30 fue del 22%. De hecho, al dividir la población en función de la mediana del ph se ha observado una mayor mortalidad en el grupo con ph por debajo de 7,26. Este dato es congruente con lo aparecido en la literatura. Plant et al. en determinó con los dos factores principales que podían predecir un fracaso en la VMNI fueron el ph y la pco 2 ; cuanto más bajo era el ph y más alta la pco 2, más posibilidades había de fracaso. Dueñas-Pareja et al. 27 publicaron en 2002 una mortalidad de hasta el 31% en un grupo de enfermos con FVA y encefalopatía hipercápnica, tratados con VMNI en planta de hospitalización convencional, en el que la media del ph era de 7,18. Posiblemente estos enfermos en los que se inicia VMNI en una situación de mayor gravedad son los que se beneficiarían de la aplicación de este tratamiento en una unidad de cuidados intermedios. En resumen, presentamos las características de todos los enfermos a los que les hemos aplicado VMNI como tratamiento del FVA durante diez años en una planta de hospitalización convencional. La condición clínica previa al FVA más frecuente fue el EPOC, aunque en mujeres fue la patología relacionada con trastornos respiratorios del sueño. Nuestra mortalidad fue mayor que la expresada en la literatura, aunque probablemente quede corregida tomando como indicador de gravedad el ph al inicio del tratamiento. Estos enfermos más graves se podrían beneficiar de la aplicación de la VMNI en una unidad de cuidados intermedios. BIBLIOGRAFÍA 1. Meduri GU, Conoscenti CC, Menashe P, Nair S. Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95(4): Bott J, Carroll MP, Conway JH, Keilty SE, Ward EM, Brown AM, et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993; 341: Barbe F, Togores B, Rubi M, Pons S, Maimo A, Agusti AG. Noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery from acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1996; 9: Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. 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