Taller de Actualización en Neumonología Crítica. Capítulo de Kinesiología SATI

Transcripción

1 Taller de Actualización en Neumonología Crítica Capítulo de Kinesiología SATI Durante el 2010 comenzamos a realizar talleres de actualización con el objetivo de discutir temas relacionados con el área respiratoria en Cuidados Críticos. Las reuniones duran 70 minutos. Los primeros 30 están destinados a la exposición de un especialista invitado y el tiempo restante se destina al debate e intercambio de ideas entre los participantes. El expositor presenta un resumen que posteriormente es publicado en la página de la SATI ( junto a las conclusiones producidas durante cada encuentro. El taller es gratuito y abierto a cualquier profesional de la salud que trabaje en Terapia Intensiva. El horario 19:30 hs y el lugar es Niceto Vega 4617 (SATI). Las fechas son comunicadas con 1 mes de anticipación y solicitamos confirmar su asistencia vía e mail a: kinesiologia@sati.org.ar o telefónica ( martes y jueves 19 a 21 hs) dentro de los siete días previos a la reunión. Primer Taller: 27/5/10 Extubación y VNI (ver abajo) Segundo Taller: 12/8/10 Capnografía en Terapia Intensiva (ver abajo) Capítulo de Kinesiología SATI

2 Primer Taller: Extubación y VNI Resumen La aplicación de de Ventilación no Invasiva (VNI), en un grupos seleccionados de pacientes que desarrollan insuficiencia respiratoria aguda (IRA), ha demostrado evitar la necesidad de intubación orotraqueal y así disminuir la morbimortalidad a través de la reducción de las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica invasiva (VMI). Con el fin de reducir la tasa de reintubación y evitar las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica prolongada, en la última década, se ha puesto especial interés en investigar la utilización de VNI como medida de soporte durante liberación de la VM. Así mismo, se ha propuesto la VNI como terapia de rescate en aquellos pacientes que desarrollaron insuficiencia respiratoria post extubación y también para prevenir el desarrollo de la IR posterior a la extubación en grupos seleccionados de pacientes Un meta análisis 1 revisó la evidencia acerca del uso de VNI como método de weaning en pacientes que presentaron falla persistente a las pruebas de respiración espontánea. Se analizaron estudios que incluyeron pacientes exclusivamente con EPOC 2 y otros cuya población fue mixta 3, 4,5. Comparada con el tratamiento médico standard, la utilización de VNI se asoció a una reducción en la mortalidad, un menor tiempo de intubación orotraqueal, y por lo tanto menor incidencia de complicaciones asociadas a la VM invasiva. Estos beneficios fueron atribuidos tanto a pacientes con EPOC como a poblaciones mixtas. Los beneficios clínicos de la VNI en el manejo de los pacientes que desarrollaron falla respiratoria aguda luego de una extubación programada son menos alentadores. Un estudio de cohorte 6 sugirió que la VNI como terapia de rescate puede ser utilizada con éxito en pacientes con falla respiratoria hipercápnica post extubación y demostró una reducción significativa en la necesidad de reintubación orotraqueal. Mas adelante, dos estudios randomizados 7, 8 no hallaron beneficios de esta técnica en un grupo no seleccionado de pacientes. Incluso, en uno de ellos, el grupo tratamiento presentó un incremento en la mortalidad que pudo haber estado relacionado a un retardo en la reintubación orotraqueal. Si bien, el uso de VNI como terapia de rescate, no puede recomendarse como tratamiento standard, su utilización en pacientes hipercápnicos y con trastornos respiratorios crónicos podría considerarse en un ámbito apropiado y con los recaudos necesarios respecto al retraso en la reintubación. Por último, se realizaron estudios cuyo objetivo fue evaluar el uso de VNI para prevenir la falla respiratoria post extubación 9, 10, 11. La utilización de esta estrategia, luego de una extubación programada, en pacientes con factores de riesgo a desarrollar insuficiencia respiratoria demostró una reducción en la incidencia de FR post extubación, disminución de la tasa reintubación orotraqueal y menor porcentaje de mortalidad.

3 Comentario La presentación fue realizada por el Lic. Klgo. Roger Rodrigues La Moglie en la cual se expusieron los contenidos teóricos de la charla. Luego se discutió acerca de la utilización de VNI en relación a la extubación. En la mayoría de los centros se utilizaban respiradores de terapia intensiva con modo VNI para pacientes que requerían VNI posterior a la extubación, ya sea como modalidad de weaning o como prevención de falla. La interfase de elección era la facial y el modo más usado presión de soporte o A/C por presión. Se comentó acerca de la utilización de VNI posterior a la extubación en la Unidad Coronaria, en pacientes cardiológicos que presentaron EAP. También se trataron temas relacionados al equipamiento y dificultades en la práctica diaria. Bibliografía 1 Burns KEA, Adhikari NK, et al. Use of non invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation: meta analisis and systematic review. BMJ 2009; 338:b Nava S, Ambrosino N, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998, 128: Girault C, Daudenthun I, et al. noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute on chronic respiratory failure. A prospective, randomized, controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: Ferrer M, Esquinas A, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure. A randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003, 168: Trevisian CE, Vieira, SR, et al. Noninvasive mechanical ventilation mat be useful in treating patients that fail weaning from invasive mechanical ventilation : a randomized clinical trial. Crit Care 2008, 12:R51. 6 Hilbert G, Gruson D, et al. noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998, 11: Keenan SP, Powers C, et al. Noninvasive positive pressure ventilation for postextubation respiratory distress. A randomized controlled trial. JAMA2002, 287: Esteban A, Frutos Vivar F, et al. Noninvasive positive pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004, 350: Nava S, Gregoretti C, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high risk patients. Crit Care Med 2005, 33: Ferrer M, Valencia M, et al. Early noninvasive ventilation averts extubations failure in patients at risk. A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006, 173: Ferrer M, Valencia M, et al. Non invasive ventilation after extubation in hypercapninc patients with chronic respiratory disorders: randomized controlled trial. Lancet 2009, 374:

4 Segundo Taller: Capnografía en Terapia Intensiva Resumen La Capnografía es una herramienta poco utilizada en Terapia Intensiva, sin embargo, su uso en Anestesia esta estandarizado 1. Las indicaciones de Capnografía en Terapia Intensiva se han ido modificando a lo largo de estos últimos diez años. La utilización de la PetCO 2 como subrogante de la PaCO 2 ha generado gran interés. La relación entre estas dos variables sólo podría mantenerse contante en caso que la RV/Q y el output cardíaco (entre otras) se mantengan estables. Se ha observado que en alrededor del 25% de los pacientes estas variables tendrían comportamientos opuestos, sin embargo, ambas correlacionan fuertemente con el incremento del espacio muerto fisiológico 2. En pacientes con injuria cerebral aguda se han publicado estudios con resultados opuestos. Uno publicado en mostró que sólo aquellos pacientes con injuria cerebral aguda sin hipotensión, ni acidosis metabólica, ni trauma de tórax, la concordancia entre PaCO2 y PetCO2 fue 100%. El uso de Capnografía es la herramienta más rápida, sensible y específica para la confirmación de la posición del tubo endotraqueal tanto en la población adulta como en la pediátrica 4,5. Así mismo, resulta esencial en la detección precoz de contratiempos relacionados a la vía aérea 6 (obstrucción completa del TET, desconexión, extubación, etc.). En el TEP la pérdida de perfusión en una región pulmonar genera una caída brusca de la PetCO 2 en ausencia de cambios en la PA, PVC y FC (PAP aumentada). Esto trae aparejado un aumento del gradiente P(a et)co 2. Se observó que menos del 1% de los pacientes con dímero D negativo y VD/VT normal presentaba TEP 7,8,9. Por lo tanto, la medición de espacio muerto es un test diagnóstico muy sensible (S100%, E65%) y con alto valor predictivo negativo (VPP74%, VPN100%) en el diagnóstico del TEP. El valor de espacio muerto como predictor de mortalidad en el IPA/SDRA fue descripto en varios estudios. Nuckton y cols. 10 incluyeron 159 pacientes con SDRA que midieron a las 10 hs del diagnóstico y observó que los fallecidos tenían un EM significativamente mayor que los sobrevivientes. El autor concluyó que el EM es un predictor independiente de mortalidad y no fue afectado por vt bajo. Resultados similares encontraron Kallet y cols. 11 y Cepkova y cols. 12 cuando realizaron las mediciones en el día 1,2,3 y 6 o a las 48 hs del diagnóstico de SDRA respectivamente. Raurich y cols. 13 realizaron las mediciones de EM fisiológico al día 3 y 8 de ventilación mecánica en pacientes con SDRA y observaron que el valor de EM era significativamente mayor en aquellos que fallecieron tanto en la fase inicial como intermedia de la enfermedad. La Capnografía en Terapia Intensiva parece tener algunas indicaciones basadas en la evidencia como la confirmación de la intubación endotraqueal, el monitoreo durante el PCR y la predicción de mortalidad en el SDRA. Otras indicaciones en UTI podría ser el monitoreo del paciente obstructivo en VM, el monitoreo del paciente neuroquirúrgico, el weaning y extubación en

5 pediatría y el diagnóstico del TEP aunque la bibliografía es contradictoria en relación a estas indicaciones. Comentario La presentación teórica fue realizada por la Lic. Marina Busico. En la misma, se discutieron los principales usos de la Capnografía en Terapia Intensiva. Durante la charla se expuso la escasa utilización de esta herramienta en los distintos centros presentes. Las principales indicaciones descriptas en la bibliografía no eran usadas en Terapia Intensiva, sin embargo, aquellas más discutidas fueron las más empleadas. La Capnografía en pacientes con injuria cerebral aguda y en pacientes con SDRA fueron las utilizaciones más comentadas. En el área de Pediatría su uso fue más frecuente durante el período de Ventilación Mecánica, no así en la liberación de los niños del respirador. Las principales limitaciones para la aplicación de la Capnografía en Terapia Intensiva se basaron en la dificultad para conseguir el equipamiento y el desconocimiento acerca de sus posibles beneficios. Bibliografía 1. Bhavani Shankar K, Moseley H, Kumar A, et.al. Capnometry and anaesthesia. CAN J ANAESTH 1992;39:6, McSwain SD, Hamel D, Smith B, et al. End Tidal and Arterial Carbon Dioxide Measurements correlate across all levels of physiologic dead space. Respir Care 2010,55(3): Sung Woo Lee, Yun Sik Hong, Chul Han, et al. Concordance of end tidal carbon dioxide and arterial carbon dioxide in severe traumatic brain injury. JTrauma 2009;67: Knapp S, Kofler J, Stoiser B, et. al. The assessment of four different methods to verify tracheal tube placement in the critical care setting. Anesth Analg Apr;88(4): American Heart Association 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support. Pediatrics May;117(5):e Tinker J, Dull D, Caplan R et. al. Role of Monitoring devices of anesthetic mishaps: a closed claims analysis. Anesthesiology 71: , Kline JA, Meek S, Boudrow D, et.al. Use of the Alveolar Dead Space Fraction (Vd/Vt) and Plasma D dimers to Exclude Acute Pulmonary Embolism in Ambulatory Patients Acad. Emerg. Med. 1997; 4: Kline JA, Kubin A, Patel M. Alveolar Dead Space as a Predictor of Severity of Pulmonary Embolism. Acad Emerg Med 2000;7: A. Kline, E. Israel, E. Michelson, et al. Diagnostic Accuracy of a Bedside D dimer Assay and Alveolar Dead Space Measurement for Rapid Exclusion of Pulmonary Embolism: A Multicenter Study. JAMA 2001;285(6):

6 10. Nuckton T, Alonso J, Kallet R, et.al. Pulmonary dead space fraction as a risk factor for death in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, Vol.346, No Kallet R, Daniel B, Pittet J, et.al. Prognostic Value of the Pulmonary Dead Space Fraction During the First 6 Days of Acute Respiratory Distress Syndrome. Respir Care 2004; 49(9): Cepkova M, Kapur V, Ren X, et.al. Pulmonary Dead Space Fraction and Pulmonary Artery Systolic Pressure as Early Predictors of Clinical Outcome in Acute Lung Injury. Chest 2007; 132: Raurich J, Vilar M, Colomar A, et.al. Prognostic Value of the Pulmonary Dead Space Fraction During the Early and Intermediate Phases of Acute Respiratory Distress Syndrome Respir Care 2010;55(3):