Donante Pulmonar debemos esperar el ideal? Dr Francisco Gómez Peire. UCI CIMEQ

Transcripción

1 Donante Pulmonar debemos esperar el ideal? Dr Francisco Gómez Peire. UCI CIMEQ

2 La expansión de trasplante pulmonar como una terapia para el fin-fase la enfermedad pulmonar no está limitada por el número de destinatarios potenciales sino por la disponibilidad de órganos de donantes convenientes. Grupos de Trasplante de Pulmón llevan programas activos, "agresivos" que han podido lograr más trasplantes porque aceptan un porcentaje mayor de donantes que en el pasado habrían sido considerados menos del ideal.

3 CRITERIOS DE DONANTE IDEAL Compatibilidad de grupo ABO Radiografía de tórax limpia Historia de fumador < 20 paquetes año Sin trauma torácico Sin aspiración o sepsis Determinar gérmenes si intubación es prolongada Sin cirugía torácica previa Oxigenación PaO2/FiO2 > 300 con una PEEP 5 cm H2O Edad menor de 55 años Tamaño adecuado donante-receptor. Sem Resp Crit Care Med 1999

4 En cuanto a la edad del donante Novick (1999) Reportó donantes de más 50 años edad tenían una evolución similar a los donantes ideales. Pero con un efecto negativo en cuanto a supervivencia, entre la edad del donador y el injerto con un tiempo isquémico prolongado. Bhorade (2000) Encontraron que el aumento en el uso de órganos los mayores de 55 años no hicieron impacto negativo en el tiempo de intubación, la estancia en el hospital y la supervivencia.

5 Meyer (2000) El uso de donantes de más de 55 años no tuvo efecto negativo en la supervivencia de receptores de pulmón en comparación con donantes de menor edad. Los estudios de registro más grandes han mostrado un efecto negativo en la supervivencia a largo plazo, particularmente, cuando combinó con el injerto tiempo isquémico aumentado

6 Sobre la oxigenación Shumway (1987) En 40 trasplantes del corazónpulmón. - Donantes con la PaO2 > 100 mmhg con una FIO2 de 0.4 y una PEEP > 5 centímetro H2O. - Alta frecuencia de disfunción del órgano con fracaso pulmonar. - Sugiere que hay justificación pequeña para la expansión del criterio del donador... porque sería probable que ensanchando el criterio se produzca un aumento de la mortalidad.

7 Shumway (1994) En 25 receptores pulmón -Donantes con una PaO2/FiO2 > de 250 no se observó ningún aspecto negativo en la evolución de estos casos. Gabbay En 20 de 59 donantes con una PaO2 /FIO2 menor de 300. No presentó un efecto negativo demostrable en la duración de la estancia en la UCI, en peri operatorio con una supervivencia (95%) y una supervivencia a los 3-años (62%) en comparación a los donantes ideales.

8 Sundaresan Describió en 6 de 44 donantes con PO2 FIO2 mayor de 250,como el tiempo de ventilación,la oxigenación en el post operatorio y la supervivencia era similar al grupo de donante adecuados. Siempre que se tenga la posibilidad de obtener un pulmón con buena oxigenación va ser factible para el proceso, cuando tengamos frente a nosotros un órgano suboptimo debemos analizar el riesgo beneficio para el receptor a trasplantar antes de tomar decisión.

9 Sobre infecciones en el donante Históricamente la infección respiratoria es una contraindicación absoluta. Existen grupos que aceptan pulmones con secreciones mucosas, algunas series hasta un 26%,pero se asocia a una alta frecuencia de neumonía en el receptor. Hay mayor tiempo de intubación(48 horas) en el receptor, aumento de las secreciones bronquiales,con un 80% de colonización.

10 Las neumonías bacterianas es una de las principales causas de morbilidad en el postoperatorio,aunque las virales y la micóticas originan más mortalidad. -Perdida de la eficacia de los mecanismos de defensas en el postoperatorio inmediato: -La abolición del reflejo de la tos. -La alteración de la función ciliar por la denervación del injerto. -La inmunosupresión farmacológica

11 Zenati en 37 destinatarios del corazón-pulmón evaluaron la influencia del cultivo secreciones en donantes donde: tenía una infección del intratoracica temprana - 12 tenían la neumonía bacteriana, - 3 destinatarios desarrollaron mediastinitis (Cándida.) - Concluyeron que los donantes con el crecimiento de cándida estaban en un riesgo significativamente aumentado para la candidiasis invasiva, propone el uso de tratamiento antifungico profiláctico de forma rutinaria.

12 - Plantean que la transmisión de organismos del donante al destinatario lleva a las infecciones postoperatorias tempranas debido a la neumonía subclinical -Las neumonitis secundario a los organismos del aspirados de la orofaringe, produjo una área de lesión pulmonar que empeoraron en la reperfusión del órgano.

13 En la práctica clínica se recomienda que el empleo de antibiótico en los receptores del trasplante debe ser comenzado en base al gram de las secreciones traqueo - bronquiales y modificado en base a los resultados de los cultivos obtenido del donante o mediante el uso antibióticos de amplio espectro.

14 Sobre la radiografía de tórax La evaluación radiográfica del tórax en los donantes tiene sus limitaciones: -Los hallazgos son poco precisos -No indican la funcionalidad del pulmón -Son obtenidas en pacientes con VAM en decúbito supino el UCI. Los equipos son portátiles y no son de buena calidad.

15 Cómo nosotros conseguimos que nuestro programa del trasplante pulmonar pueda volverse un programa activo? Nosotros necesitamos evaluar los criterios clásicos del donante y adaptarlos a nuestras posibilidades. Evaluar críticamente nuestras prácticas en cuanto la valoración del donante. Trazar las estrategias basada en la evidencia para desarrollar las sendas críticas para la procuración del órgano.

16 Criterios Ampliados -Una radiografía del pecho clara adecuada para el receptor. -Una broncoscopia sin evidencia de aspiración -Una oxigenación PaO2/FiO2 > de 250 -Fumador de más de 20 cajas de cigarro al año Casi todos los otros son polémicos, a menudo ignorados y pueden estar no basados en datos de la investigación convincentes. Pero deben de ser sometidos a discusión por parte del grupo trasplantador antes de la posibilidad de procurar un donante suboptimo.