La edad de los hematíes: Mito o realidad? Dr. Arturo Pereira S. de Hemoterapia y Hemostasia

Transcripción

1 La edad de los hematíes: Mito o realidad? Dr. Arturo Pereira S. de Hemoterapia y Hemostasia

2

3 Cuestiones a resolver: El almacenamiento ex vivo afecta a los hematíes? La lesión por almacenamiento tiene consecuencias biológicas tras la transfusión? Esos efectos biológicos tienen traducción clínica? Hay que hacer algo? Qué debe hacerse?

4 Caducidad hematíes: cuál es y cómo se determina. Días CPD CPDA-1 CPD-SAGM Criterio: Supervivencia >75% a las 24 horas CPD-SAGM: establecido a principios de los años 80, en condiciones experimentales óptimas. Nunca se ha cuestionado el criterio ni se ha revalidado a pesar de numerosos cambios en la preparación de los CH. No se comprueba regularmente en la práctica cotidiana.

5 Lesión por almacenamiento

6 Lesión de los hematíes por almacenamiento (I) Cambios por almacenamiento 2,3 - DPG. ATP Fragilidad osmótica Hemólisis Hb libre Fe libre SOHb / NOHb Adhesividad al endotelio Esferoequinocitos Etc.

7 Lesión de los hematíes por almacenamiento (II)*

8 Lesión de los hematíes por almacenamiento (II)* * Bennet-Guerrero et al. PNAS 2007; 104:

9 Lesión de los hematíes por almacenamiento (III) Día 5 Día 14 Día 42 El almacenamiento de la sangre transforma los hematíes en esferoequinocitos rígidos (irreversible en el 30% de los hematíes). Berezina TL et al. J Surg Res 2002; 102: 6-12.

10 Lesión de los hematíes por almacenamiento (IV) Stein Holme. Transfus Apher Sci 2005; 33:

11 Lesión de los hematíes por almacenamiento (V) Stein Holme. Transfus Apher Sci 2005; 33:

12 Alteración reológica inducida por transfusión Impacto en la microcirculación O 2 Sangre fresca CO 2 Sangre almacenada Inflamación (Fe ++ ) Isquemia Oclusión mecánica Vasoconstricción (Hb, NO 2 )

13 Efecto biológico: Modelos animales

14 Alteración reológica inducida por transfusión Impacto en la microcirculación Modelo murino: impactación de hematíes conservados (esferoequinocitos) en las vénulas postcapilares (videomicroscopía).

15 Alteración reológica inducida por transfusión

16 Alteración reológica inducida por transfusión Inflamación y lesión por isquemia/reperfusión 1 día 7 días 14 días H / E MPO Hypoxyprobe

17 Alteración reológica inducida por transfusión Hipótesis sobre su efecto clínico Sangre vieja + Lipopolisacárido. Citocinas inflamatorias. - Oclusión mecánica - Adhesión a endotelio. - No cesión O 2. - Vasoconstricción arteriolar. - Isquemia/reperfusión. Isquemia/inflamación Favorece crecimiento bacteriano. - Infección quirúrgica. - Fracaso multiorgánico - Otros efectos adversos Dificulta la cicatrización. Impide la llegada de los antibióticos. En el intestino, favorece la traslocación bacteriana.

18 Consecuencias clínicas: Estudios observacionales Ensayos clínicos

19 Estudios observacionales Posible causalidad. El diseño no permite afirmarla Diseño Efecto Pacientes Medida del tiempo de almacenamiento Resultados Conclusión Cohortes prospectivo / retrospectivo Mortalidad, incidencia de infección, fracaso multiorgánico, estancia hospitalaria o UCI, etc. Críticamente enfermos, politraumáticos, cirugía cardiovascular, otros. Promedio Dintel (14-28 d) Unidad más vieja Asociación entre tiempo de almacenamiento y alguno de los efectos adversos Posible causalidad. El diseño no permite afirmarla.

20

21 Observacional, retrospectivo. Cirugía cardíaca. Medidas: 1) Efecto compuesto (mort + morb grave) 2) Supervivencia pacientes tx con CH < 14 días vs 3130 con CH > 14 días. Ajuste estadístico por posibles variables confundidoras.

22 Diseño: Pacientes: Efectos: Variables (CH): Análisis: Resultados: Observacional de cohortes, prospectivo. 795 sometidos a cirugía cardíaca (585 transfundidos con CH). Infección postoperatoria (pneumonia, mediastinitis, sepsis) - Duración media del almacenamiento. - Tiempo de almacenamiento de la unidad más vieja. Ajuste estadístico por posibles confundidoras. 1. El riesgo de pneumonia aumenta un 6% por cada día de almacenamiento del CH más viejo. 2. El dintel de mayor precisión se sitúa en 28 días. 3. El riesgo de pneumonia se triplica cuando CH > 28 días.

23 Diseño: Observacional retrospectivo Pacientes: hospitalizados (tx entre 2005 y 2009) Efectos: Variables (CH): Análisis: Mortalidad a 1 año Diversos dinteles del tiempo de almacenamiento Ajuste estadístico por época del año y grupo sanguíneo Resultados: Al comparar > 24 d vs. < 10 d. HR: 0.56 (IC 95%: 0,32 0,97) (con otras comparaciones no ocurre) Conclusión: La transfusión de CH viejos se asocia con menor mortalidad que CH jóvenes

24 Existe o no existe un efecto adverso causado por el almacenamiento prolongado de la sangre? Respuesta: ensayo clínico controlado Sangre vieja GRUPO EXPERIMEN. GRUPO CONTROL Sangre reciente Efecto: Sí / No Efecto: Sí / No

25 Ensayos clínicos relevantes (adultos): Estudio País Población Outcome Nº pacientes Age of Blood Evaluation (ABLE) Study* Canadá, GB, NL, FR, B. UCI 1) Mortalidad 90 d. 2) Morbilidad Red Cell Storage Duration Study (RECESS) EEUU Cirugía Cardíaca 1) MODS 2) Mortalidad 28 d * Lacroix et al. N Engl J Med 2015; 372: Steiner et al. N Engl J Med 2015; 372:

26 Características de los ensayos clínicos: Estudio Grupo experimental Grupo control Age of Blood Evaluation (ABLE) Study 8 días Estándar (2 35/42 días) Red Cell Storage Duration Study (RECESS) 10 días 21 días

27 Conclusiones: ABLE RECESS

28 RECESS ABLE

29 Los ensayos clínicos en curso proporcionarán una respuesta útil para la toma de decisiones sobre el plazo de conservación del CH?

30 Estudios clínicos: factores que influyen en el resultado T. almacenamiento puntos de corte Lesión por conservación Evolución temporal Inventario de CH Distribución por edades Resultado

31 Punto crítico: relación temporal entre lesión por conservación y efecto clínico adverso.

32 Días de almacenamiento de los CH transfundidos (Según la definición de casos y controles en cada ensayo clínico)*

33 CONCLUSIONES Los ensayos clínicos pueden carecer de potencia suficiente para detectar un efecto adverso real. Particularmente difícil si el efecto adverso se circunscribe a la última semana de conservación.

34 Estudios poblacionales

35 - Estudio poblacional. Periodo Todos los pacientes adultos transfundidos en Suecia y Dinamarca. - Medida: mortalidad 7 días y 2 años. - Métodos actuariales (ajuste: edad, sexo, volumen, ABO, indicación). Almacenamiento (días) Número de casos

36 Mortalidad a 7 días Mortalidad a 2 años HR: 1,05 (1,01 1,10) 5% exceso mortalidad

37 IMPACTO SANITARIO POTENCIAL Estimación para Cataluña, año 2007 Pacientes transfundidos con CH: ~ Proporción tx con CH > 30 días: 20 % Riesgo relativo: 5% (2%-8%) Nº pacientes afectados: ~ 885 ( )

38 Efecto clínico de la sangre almacenada: Una hipótesis científica o un problema de salud pública?

39 Qué debe hacerse? Reconocer que podemos estar ante un problema importante de salud pública. La evidencia a favor o en contra es deficiente. Aplicar el principio de precaución. Reducir la conservación máxima de 42 a 35 días.

40 Vox Sang 2014; 108:

41 Transfusion 2016; 56: Cambio gestión inventario - Recirculación CH viejos - Importación CH viejos

42 Tempus fugit Muchas gracias por su atención!