"REPERCUSIONES HEMATOLOGICAS EN CIRUGÍA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA. ESTUDIO PRELIMINAR 40 CASOS"

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María Nieves Vera Peralta
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1 XII CONGRESO IBEROAMERICANO DE COLUMNA (SILACO) XXVII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE COLUMNA VERTEBRAL (GEER) VALENCIA 30 DE MAYO 1 DE JUNIO 2013 "REPERCUSIONES HEMATOLOGICAS EN CIRUGÍA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA. ESTUDIO PRELIMINAR 40 CASOS" Hidalgo Pérez, Mariano Jorge (mjhidalgop@gmail.com); López Puerta González, JM; Serrano Escalante, FJ; Rincón Cardoso, S (Servicio Traumatología. Unidad Columna H.U.Virgen Rocío. Sevilla) INTRODUCCIÓN: La Cirugía en la Escoliosis Idiopática del Adolescente (EIA) es una cirugía mayor sangrante. Es muy agradecida con buenos resultados y presenta pocas complicaciones aunque pueden llegar a ser muy serias. El sangrado perioperatorio es un factor importante a tener en cuenta en la morbilidad de estas cirugías. Está relacionado con Complicaciones vasculares, neurológicas, hematomas, infección, etc. Estas cirugías tienen un alto % de transfusión de hemoderivados con el consiguiente riesgo de transmisión de enfermedades por vía hematógena. OBJETIVO: Analizar los cambios hematológicos que acontecen durante la cirugía de la EIA y en el postoperatorio inmediato. Analizar pérdidas sanguíneas y necesidades transfusionales. Analizar factores determinantes para el ahorro de hemoderivados y para la prevención de complicaciones potenciales. MATERIAL Y METODO: Resultados preliminares de un estudio retrospectivo de las EIA operadas en nuestra Unidad desde Presentamos los resultados preliminares de los 40 primeros casos revisados del total. Analizamos la edad, sexo, estancia hospitalaria, Tipo de Instrumentación, técnica quirúrgica, hemoglobina gr/dl (HB) perioperatoria, Hematocrito % (HTO), Plaquetas,

2 tiempo quirúrgico, uso recuperador intraoperatorio, transfusión, unidades transfundidas, complicaciones, autotranfusión, niveles instrumentados, tipos de curva, etc. RESULTADOS: El seguimiento medio ha sido de 26 meses (51-6). Con una edad media de 16 años (22-12). El 85%(34) de la serie fueron mujeres y el 15%(6) varones. En un 85% (34) de los casos realizamos Instrumentación Todo Tornillos. El 15 % (6) restante Instrumentación Híbrida. Los niveles medios instrumentados fueron 11 (14-4). Todos se operaron por única vía posterior. La estancia media fue de 7 días(11-4) y no tuvimos ninguna complicación significativa en toda la serie consiguiendo unos resultados excelentes. El Tiempo quirúrgico medio fue de 4,72 Horas (6,5-3,5) Fig. 1: Mujer 15 años. Curva Torácica Principal Rígida 96º.Artrodesis T2-L3. Osteotomías Smith- Petersen T5 a T11 (6). 300 ml Recuperador. Transfusión 2 Concentrados Hematíes. HB preop HTO preop. 41%. Un 27,5% (11) de pacientes no necesito transfusión. Un 22,5 % (9) recibieron solamente autotransfusión. Solamente el 50%(20) de los pacientes de la serie recibió transfusión de sangre alogénica de banco. EL 72% (29) de los pacientes de la serie requirieron transfusión de Concentrados de Hematíes alogénicos o autotransfusión. En total se transfundieron 79 Unidades de Concentrados de Hematíes con una media de transfusión para toda la serie de 1,97 Unidades. Si excluimos a los pacientes que no requirieron transfusión; la media por paciente que requirió transfusión es de 2,7 Unidades (6-1). En 38 casos (95%) se usó Recuperador de Hematíes con una media de 220 ml de sangre recuperada y transfundida. La

3 HB media pre quirúrgica fue de 13,7 (15,5-11,1).En el posoperatorio inmediato el nivel medio más bajo de HB detectado en los pacientes fue de 7,752 (11.2-6,1). Los pacientes se fueron de alta con una HB media de 9,67 (12,1-7,8). El HTC pre quirúrgico medio fue de 40,84 %(49-31). El nivel medio más bajo de HTO en el postoperatorio inmediato fue de 22,8% (35,0-17,9) y al alta 28,4 %(36,7-22). Los pacientes que no se transfundieron tenían una edad media de 17 años. Había más varones que la media de la serie 28%. La HB preoperatoria era de 14,3 y HTO preoperatorio de 43%. Los niveles instrumentados en estos pacientes fueron 10. El tiempo quirúrgico también fue menor en estos pacientes. Llama la atención que todos los pacientes operados con Instrumentación híbrida necesitaron transfusión. Recibieron 2,2 concentrados de Hematíes. Si atendemos a los pacientes que tuvieron más necesidades de transfusión de la serie (3 o más concentrados de hematíes) nos encontramos que fueron 12. Todas fueron mujeres. Partían con una HB preoperatoria de 13, se fusionaron 12 niveles y recibieron 3,8 concentrados. Los pacientes que requirieron osteotomías posteriores para flexibilizar la curva; todos necesitaron una transfusión media de 3,5 concentrados. Los pacientes que entraron en protocolo de Autotransfusión más tratamiento con Eritropoyetina; ninguno recibió sangre de banco alogénica. El 45% no necesitó transfusión. El 55% se antotransfundió un concentrado de hematíes propio de media. Fig.2: Mujer 22 a. Artrodesis T2-L4. Osteotomías S-Petersen T5 a T10. HB preop HTO Preop. 41%. Recuperador IO 180 ml. Transfusión 4 Unidades. Candidata ideal Autotransfusión + EPO.

4 CONCLUSIONES: A pesar de los cambios Hematológicos tan bruscos que ocasiona esta cirugía; las complicaciones son casi nulas en la serie. Lo explica que son pacientes jóvenes y sanos. Los resultados son excelentes en toda la serie sobre todo con la Instrumentación todo tornillos. Los factores asociados a mayor riesgo de transfusión son: ser mujer, HB menor 14, HTO menor de 40 %, menor edad, tiempo quirúrgico largo, mayor niveles instrumentación, no uso recuperador hematíes intraoperatorio, instrumentación hibrida, magnitud de la curva. Los varones se transfunden mucho menos. A mayor nivel de Hemoglobina pre quirúrgica menor transfusión. Los pacientes incluidos en el protocolo de Eritropoyetina más autotransfusión se transfunden mucho menos (un concentrado cuando se transfunden) y ninguno recibe sangre alogénica. Las curvas que han necesitado Osteotomías para flexibilizar las curvas han sangrado más y se han transfundido más como es lógico. Lo mismo sucede con los montajes híbridos al colocar los alambres sublaminares. DISCUSIÓN: La autotransfusión y la administración de Eritropoyetina ofrece ventajas significativas como demuestra la revisión. Estos pacientes no reciben ninguna sangre alogénica de banco y se transfunden mucho menos. El estudio de la Mayo Clinic (1) al respecto; autotransfunde al 47,4 % de la serie. Nosotros al 22,5 % y cada vez menos con los recortes económicos. Ellos también autotransfunden un concentrado como nosotros. La diferencia es que ellos recuperan más sangre intraoperatoria. 3,8 Unidades y nosotros 220 ml. En el estudio de la Mayo Clinic (1) necesitaron transfundir al 85% de la serie. Nosotros transfundimos menos pacientes que ellos 72% a pesar que recuperamos intraoperatoriamente menos sangre que ellos. Ellos consumen mucha más sangre que nosotros. En total 5,8 Unidades Alogénica + Antotransfusión + Recuperador frente a nosotros 1, ml del recuperador por paciente. Me llama la atención el tiempo anestésico medio del grupo de la Mayo Clinic (1) 532 minutos frente a nosotros que tenemos un tiempo quirúrgico medio de 267 minutos. Este puede ser un factor que explique la necesidad de ellos de transfundir a más pacientes y necesitar más volumen de transfusión. Ellos artrodesan 11 niveles como nosotros. Nuestros pacientes parten con una HB preoperatoria de 13,7 mayor que la de ellos de 12,5. Esto demuestra que nuestros pacientes están más preparados para esta cirugía que la de ellos. Existe una diferencia de 1,2 Gr/dl de HB. Esto también puede justificar en parte que nuestros pacientes se transfundan menos y menor cantidad. Será la dieta mediterránea? O la Eritropoyetina. En el estudio multicéntrico de Miyanji (2) usan el recuperador intraoperatorio en el 63% de los pacientes y recuperan 318 ml de sangre. Casi 100 ml más que nosotros. En cuanto a transfusión de sangre alogénica están al mismo nivel que nosotros. El 51% de la serie y 515 ml de sangre. El tiempo quirúrgico es similar al nuestro 250 minutos. Fusionan 10 niveles al igual que nosotros. Este estudio no habla de Autotransfusión ni eritropoyetina. Este estudio demuestra que la magnitud de la curva en grados aumenta el Tiempo quirúrgico, los niveles fusionados y las necesidades de transfusión al igual que nosotros.

5 En mi experiencia creo que todavía tenemos margen para ahorrar sangre y evitar transfundir a estos pacientes. El manejo de los drenajes es fundamental. Aspirativo o a gravedad?. Subcutáneo o profundo?. La técnica anestésica creo que influye mucho y lo notamos mucho cuando cambiamos de Anestesista. Otro factor importante es evitar los tiempos muertos que son importantes en estas Cirugías. El montaje hibrido requiere transfundir a más pacientes y más cantidad que el todo tornillos según este estudio. Puede explicarlo la preparaciónpara colocación de los alambres sublaminares. BIBLIOGRAFÍA 1. Changes in red blood cell transfusion practice during the past quarter century: a retrospective analysis of pediatric patients undergoing elective scoliosis surgery using the Mayo database. Timothy R. Long, MD. The Spine Journal 12 (2012) Is Larger Scoliosis Curve Magnitude Associated with Increased Perioperative Health- Care Resource Utilization?. A Multicenter Analysis of 325 Adolescent Idiopathic Scoliosis Curves. Firoz Miyanji, MD. J Bone Joint Surg Am. 2012;94: Preoperative use of recombinant human erythropoietin in pediatric orthopedics: a decision model for long-term outcomes. Michael G. Vitale, MD, MPH. The Spine Journal 7 (2007) Comentary: True Blood-Changes in blood management in pediatric deformity surgery. Meghan N. Imrie, MD. The Spine Journal 12 (2012)

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