F.E.S.S. «UNCAPPING THE EGG» El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos

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1 F.E.S.S. «UNCAPPING THE EGG» El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz utilizando las ópticas HOPKINS de 45 de KARL STORZ Prof. Dr. Heinz STAMMBERGER HonFRCS(Ed), HonFRCS(Engl), HonFACS Cirugía endoscópica de los senos y la base del cráneo Grupo interdisciplinar de especialistas en la base del cráneo Universidad de Medicina de Graz, Austria

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3 F.E.S.S. UNCAPPING THE EGG El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz utilizando las ópticas HOPKINS de 45 de KARL STORZ Prof. Dr. Heinz Stammberger HonFRCS(Ed), HonFRCS(Engl), HonFACS Cirugía endoscópica de los senos y la base del cráneo Grupo interdisciplinar de especialistas en la base del cráneo Universidad de Medicina de Graz, Austria

4 4 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz FESS «Uncapping the Egg» El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz utilizando las ópticas HOPKINS de 45 de KARL STORZ Prof. Dr. Heinz Stammberger HonFRCS(Ed), HonFRCS(Engl), HonFACS Cirugía endoscópica de los senos y la base del cráneo Grupo interdisciplinar de especialistas en la base del cráneo Universidad de Medicina de Graz, Austria Dirección para correspondencia: Prof. Dr. med. Heinz Stammberger Sonnleitenweg 51 A Graz, Austria stammbergerh@gmail.com Copyright: págs. 7 a 30, Prof. Dr. med. H. Stammberger, págs. 31 a 40: 2014, Tuttlingen, Impreso en Alemania Apdo. de correos, D Tuttlingen Teléfono: / Fax: / Correo electrónico: Endopress@t-online.de Todos los dibujos anatómicos y representaciones esquemáticas son obra de la Sra. Astrid Hambrosch, Instituto Anatómico de la Universidad Karl Franzens de Graz (Director: Prof. Dr. F. Anderhuber) Nota importante: El conocimiento médico está en constante cambio. A medida que la investigación y las experiencias clínicas amplían nuestros conocimientos, resulta necesario realizar cambios con respecto al tratamiento y la terapia medicamentosa. Los autores y editores del material presentado en este libro han consultado fuentes fiables para aportar información completa y conforme a los estándares aceptados en el momento de la publicación. No obstante, en vista de posibles errores humanos por parte de los autores, editores o la editorial del presente trabajo, o de posibles cambios en el conocimiento médico, ni los autores, ni los editores, ni la editorial, ni ninguna otra parte implicada en la preparación de este trabajo puede garantizar que la información contenida en él sea, desde todos los puntos de vista, precisa o completa, y no pueden hacerse responsables de los posibles errores u omisiones o de los resultados conseguidos con el uso de esta información. La información contenida en esta publicación está principalmente dirigida a médicos y demás profesionales sanitarios. Este material no debe utilizarse como base para las decisiones de tratamiento ni tampoco sustituye a la consulta de un especialista ni a la literatura médica especializada y revisada. Algunos de los nombres comerciales, patentes y diseños registrados mencionados en esta publicación son de hecho marcas comerciales registradas, aunque no siempre se haga referencia explícita en el texto. Por ello, la aparición de un nombre sin la correspondiente referencia de marca registrada no debe interpretarse como que es de dominio público. Se están preparando ediciones en otros idiomas distintos al inglés y el alemán. Para más información, por favor póngase en contacto con, Tuttlingen, Alemania en la dirección anteriormente indida. Edición alemana: ISBN Edición inglesa: ISBN Composición tipográfica y procesamiento de imágenes: Andy Ziegler Typographie, D VS-Schwenningen, Alemania Eller Repro und Druck, D VS-Schwenningen, Alemania Impreso por: Straub Druck+Medien AG, D Schramberg, Germany Reservados todos los derechos. Ninguna parte de la publicación puede ser traducida, reimpresa o reproducida, transmitida en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico o mecánico, conocido en la actualidad o inventado en un futuro, incluyendo las fotocopias y grabaciones, o utilizado en cualquier sistema de almacenamiento o de recuperación de la información sin el permiso previo por escrito del titular de los derechos de autor.

5 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 5 Indice Introducción Anatomía y fisiopatología del receso frontal y del seno frontal Variantes de la apófisis unciforme «Uncapping the Egg» El «huevo del desayuno» Cuidados posteriores Telescopios e instrumentos Imágenes digitales de algunos de los pasos quirúrgicos en un especimen anatómico con topografía simple Caso Caso Caso Caso Resumen Los nuevos telescopios HOPKINS de 45 de KARL STORZ, telescopios, instrumentos, aparatos, videocámaras y accesorios Extractos de los siguientes catálogos: ENDOSCOPIOS E INSTRUMENTOS PARA ORL TELEPRESENCE, SISTEMAS DE CAMARAS, DOCUMENTACION ILUMINACION

6 6 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz

7 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 7 Introducción El acceso endonasal al seno frontal sin duda plantea las mayores exigencias al conocimiento anatómico y a la destreza técnica de todo cirujano. El hueso etmoidal como «vestíbulo» del seno frontal, llamado receso frontal, forma una estructura anatómica sumamente compleja que puede estar configurada individualmente de manera extremadamente distinta por células variables. Casi siempre son afecciones en los puntos angostos de este receso frontal las que conducen a la inflamación del seno frontal mismo. Raramente se producen modificaciones primeramente en el seno frontal mismo. Este conocimiento, consecuentemente, ha llevado a que las medidas quirúrgicas se hayan concentrado cada vez más en estos estrechamientos previos. Sin embargo, las estructuras óseas y la mucosa en la región del receso frontal reaccionan de manera muy sensible: un procedimiento demasiado agresivo, la extirpación demasiado radical de la mucosa en estas estrechas cavidades del hueso etmoidal, conducen rápidamente a la formación de cicatrices y estenosis, granulaciones en superficies de huesos descubiertos, un tratamiento postoperatorio más complicado y, a largo plazo, de nuevo estenosis. En no pocas ocasiones, debido a manipulaciones demasiado traumáticas en esta región, se provoca iatrogénicamente que los pacientes desarrollen molestias del seno frontal que no existían preoperatoriamente. Fig. 1 Una ilustración de la publicación de Halle de 1906: eliminación con taladro de la espina nasal. Si Halle ya hubiera dispuesto de telescopios con visión angular, probablemente él también habría seguido el acceso fisiológico dorso-lateral, rodeando la espina (línea punteada). Fig. 2 Sombreado masivo del seno frontal en ambos lados Fig. 3 cuya causa radica en la obstrucción del receso frontal.

8 8 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Lamentablemente, en los últimos años se observa una evolución tendiente desde el principio a la formación de aberturas lo más grandes y amplias posibles entre los segmentos anteriores del hueso etmoidal y del seno frontal mismo, para evitar esas conocidas tendencias a la estenosis. En nuestra opinión, en estos casos se opera demasiado a menudo de manera radical y no se aprovecha la tendencia natural a la curación. Estas intervenciones, la mayor parte de las veces llevadas a cabo con taladro ( Drill-out Procedures ), según nuestra experiencia solamente son necesarias para un pequeño número de indicaciones muy especiales. En este manual queremos demostrar cómo, en la gran mayoría de los casos, siguiendo la realidad anatómica, las intervenciones poco traumáticas son suficientes. La técnica quirúrgica aquí presentada ha demostrado ser eficaz desde hace ya 3 décadas, y se ha mejorado y perfeccionado continuamente. Según nuestra experiencia, la cirugía atraumática en el ostium del seno frontal sólo es posible empleando un telescopio de visión angular, lo cual se explica fácilmente dadas las condiciones anatómicas. La a menudo citada necesidad de eliminar con taladro la espina nasal interna superior (el Nasal Beak de la literatura anglosajona) ya no se da si, empleando telescopios de visión angular, se elige el camino anatómico prefigurado. En éste, en la mayoría de las ocasiones, sólo hay que extirpar pequeñas láminas óseas que, sin embargo, se encuentran en un entorno delicado. Si se quiere seguir esta técnica de cirugía del seno frontal hay que emplear los mismos principios de cuidado y técnicas atraumáticas que en la cirugía del oído medio y del estribo. La empresa KARL STORZ de Tuttlingen, a petición nuestra, ha desarrollado dos endoscopios de 45 que, dado su especial ángulo de visión, posibilitan una visión excelente del receso frontal también y, precisamente, en el caso de conservarse el cornete medio. Fig. 4 Transporte de secreciones desde el seno frontal al receso frontal. Medialmente también puede existir un transporte activo desde el receso frontal al interior del seno frontal.

9 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 9 Anatomía y fisiopatología del receso frontal y del seno frontal El seno frontal surge de los segmentos antero-superiores del hueso etmoidal anterior, desde donde se neumatiza el hueso frontal. El punto de partida es el llamado receso frontal según Killian. Preferimos esta denominación a la a menudo utilizada de ductus nasofrontalis ya que, en sentido estricto, una auténtica estructura ósea tubular como conexión entre el seno frontal y el hueso etmoidal anterior no existe. Formulado de manera algo vulgar, el seno frontal no es otra cosa que una célula del hueso etmoidal anterior que ha neumatizado el hueso frontal. No es de extrañar, pues, que el seno frontal dependa de éste en su fisiología normal y patológica. En un corte sagital (Fig. 5) se reconoce la configuración en forma de doble embudo del paso del seno frontal hacia el receso frontal: el fondo del seno frontal (sf) se estrecha hacia abajo en dirección al ostium del seno frontal (osf) como un embudo. Desde el plano del ostium hacia abajo se amplía el receso frontal (rf) en dirección sagital como un embudo invertido, adquiriendo ambas estructuras el aspecto de un reloj de arena, con la cintura en el plano del ostium del seno frontal. El receso frontal puede verse afectado y estrechado por diversas estructuras de manera decisiva (Fig. 6): principalmente por 1.) la apófisis unciforme, 2.) células agger nasi, 3.) la bulla etmoidal, 4.) otras células del hueso etmoidal anterior dispuestas anterior y cranealmente. A menudo se encuentran combinaciones de las variantes citadas cuando los pacientes se quejan de inflamaciones agudas o recidivas del seno frontal. Representado de manera muy esquemática y simplificada, todas las estructuras citadas estrechan la parte inferior del reloj de arena, del receso frontal y pueden, por ello, predisponer a inflamaciones recurrentes. Fig. 5 TC sagital de las láminas básicas: 1 = lámina del uncinato; 2 = lámina de la bulla; 3 = lámina básica del cornete medio; 4 = lámina básica del cornete superior. Obsérvese la forma de reloj de arena del paso seno frontal/receso frontal. Fig. 6 Representación muy esquematizada del estrechamiento del receso frontal por células agger nasi (azul), apófisis unciforme (rojo) y bulla etmoidal u otras células del hueso etmoidal (verde).

10 10 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Variantes de la apófisis unciforme: Existen tres configuraciones principales de la apófisis unciforme (Fig. 7): a) puede dirigirse hacia arriba, girar lateralmente y fijarse a la lámina papirácea de la órbita. De esta manera se forma el llamado receso terminal del infundíbulo etmoidal, es decir, hay una pequeña separación entre el receso frontal y el infundíbulo etmoidal. b) La apófisis unciforme puede dirigirse verticalmente hacia arriba hasta la base craneal y puede. c) girar medialmente y fusionarse cranealmente con el extremo del cornete medio. Por supuesto que son posibles pasos intermedios entre estas trayectorias. Sobre todo en la formación de un receso terminal (Fig. 8b), que cranealmente llega muy lejos, la apófisis unciforme puede llenar con su capa superior el receso frontal casi por completo, estar muy cerca de la base craneal y medialmente alcanzar la lámina lateral de la lámina cribrosa. El efecto clínicamente significativo es que, de este modo, la ventilación y el drenaje del seno frontal se dificultan en gran manera e incluso pueden llegar a imposibilitarse. Si el agger nasi está respectivamente neumatizado y existe una célula de agger nasi, ésta puede expandirse hacia atrás y hacia arriba y llenar el receso frontal con su delgada capa ósea superior de manera análoga casi por completo. a b c a b c Fig. 7 Trayectorias principales de la apófisis unciforme. Fig. 8 Estrechamiento del receso frontal por combinación de uncinato, bulla y variaciones de células agger nasi.

11 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 11 La bulla etmoidal (u otras células del hueso etmoidal anterior, p. ej., células infundibulares) pueden expanderse, viniendo de dorso-caudal, hacia adelante y hacia arriba al receso frontal y llenar también con su capa ósea craneal el receso casi por completo. También esto conduce a los mencionados estrechamientos o a la estenosis total. Es clínicamente significativo que las combinaciones de expansiones de todas las células nombradas al receso frontal no son raras (Figs. 5 9). Las Figs. 8 y 9 muestran esquemáticamente y en TC algunas de las situaciones descritas: se reconoce con claridad que el verdadero acceso al seno frontal está estrechado por finísimas capas óseas y no por la supuestamente tan importante espina nasal interna superior. Esta estructura ósea sólo tiene relevancia en dorsos nasales extremadamente estrechos e incluso ahí estrecha el acceso al seno frontal sólo muy medialmente en las inmediaciones del septum. Si uno se toma el trabajo de desviarse un poco en dirección dorso-lateral, la espina nasal constituye un impedimento o una estructura fisiopatológicamente relevante en casos excepcionales extremadamente escasos. Fig. 10a Esto se reconoce ya claramente en las ilustraciones de la publicación de Halle del año 1906 (pág. 7, Fig. 1) donde se representa de manera impactante la técnica de la resección endonasal de la vigorosa espina nasal superior (interna). Se supone que Halle no habría elegido este camino si ya hubieran existido endoscopios con los que hubiera podido ver doblando la esquina. La extirpación de los delgados septos óseos que conectan dorsalmente con la espina habría dado lugar a un pasaje natural del seno frontal al hueso etmoidal, en forma mucho menos traumática. Fig. 10b Figs. 10a + b: Representación esquemática del estrechamiento del receso frontal por células agger nasi e infundibulares (a), así como receso terminal y células infundibulares (b). Obsérvense las delgadas capas óseas de las células. Fig. 9a Fig. 9b Figs. 9a + b: A menudo, varias células situadas unas encima de otras pueden estrechar el acceso al seno frontal y también llegar como células intrafrontales al seno frontal mismo.

12 12 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Si se extirpan estas estructuras durante la operación endonasal y el ostium del seno frontal no es visible, esto casi siempre es debido a la misma estructura anatómica: Un delgado y abovedado cornete óseo se ha quedado en el interior, pudiendo estar extremadamente cerca de la base del cráneo o de la lámina lateral del cornete medio. Este delgado cornete óseo obstaculiza el camino hacia arriba al seno frontal. El reto técnico consiste ahora en identificar esta capa ósea y extirparla cuidadosamente. En la gran mayoría de los casos ya con eso se libera el plano del ostium del seno frontal y no es necesario ampliar éste o incluso extirpar la espina con el taladro por rutina. Para estas manipulaciones se requieren instrumentos sencillos pero delicados, según se representa en las figuras 12 y 13. Estas estructuras pueden extirparse con curetas especiales curvadas (seg. Kuhn, ) o pinzas con forma de jirafa. Sin embargo, todas estas manipulaciones deben efectuarse bajo visión óptica Fig. 12 Extirpación del cornete óseo que bloquea, con unas pinzas en forma de jirafa. Fig. 13 Los restos de una cáscara de huevo se identifican y se extirpan cuidadosamente. Fig. 11a Fig. 11b Fig. 11c Figs. 11a c: Restos de delgados cornetes óseos del receso terminal (a), de una célula agger nasi (b), o de una bulla etmoidal (c) bloquean el acceso al seno frontal.

13 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 13 directa, para garantizar un mínimo traumatismo. Para esto sirven magníficamente los nuevos endoscopios de 45 que han sido desarrollados especialmente con este cometido por la empresa KARL STORZ. Ellos proporcionan ese decisivo más en la observación ascendente retrógrada que los endoscopios de 30 no siempre podían proporcionar; por otro lado, están construídos de manera que posibilitan una visión frontal (en la posición de las 6,00 hs del círculo de visión), es decir, es posible una perfecta orientación durante la introducción del instrumento. Esto, a su vez, es una ventaja frente a los tan útiles endoscopios de 70, en los que no existe ninguna información óptica en dirección a la vaina del endoscopio. Estructuras óseas finas pueden extirparse con pinzas de agarre especiales o con punzones circulares curvos en forma de seta (Fig. 14). De esta manera se evita la exposición innecesaria de superficies óseas, lo cual de nuevo disminuye la tendencia a la estenosis y acorta drásticamente la fase de curación. Fig. 14 a Fig. 14 b Representación esquemática del empleo de un punzón curvo de corte circular.

14 14 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Fig. 15 El huevo de Graz en la huevera. Es... Uncapping the Egg El «huevo del desayuno» Para ilustrar estas condiciones extremadamente complejas, en los cursos de endoscopia de la Universidad de Graz hemos desarrollado un esquema muy simplificado, pero que nos puede servir como asociación mental a la hora de comprender el principio: La sección sagital de la transición del seno al receso frontal es similar a un reloj de arena, también podríamos decir como una huevera individual (ver pág. 9). El entallamiento de la huevera se corresponde con el nivel del ostium sinusal. Imaginemos ahora que tenemos un huevo cocido en la huevera, si los cortamos por la mitad y lo vaciamos, entonces quedaría la cáscara inferior del huevo en la huevera. Al volcar la huevera bocabajo nos encontramos con una situación análoga a la del receso frontal: la mitad vacía de la huevera se corresponde con el infundíbulo frontal; es decir, la base del seno frontal con el estrechamiento del ostium y la mitad inferior con la cáscara de huevo sería el receso frontal. Entonces se trataría de extirpar la cáscara de huevo encajada en el receso frontal. De esta forma no se tocan las paredes del mismo, pero queda libre el acceso al seno a través del receso frontal atravesando el ostium sinusal (Figs ). Uncapping the Egg ha demostrado ser una buena ayuda mnemotécnica en situaciones complejas, cuando se trata de buscar la cáscara de huevo delante del ostium sinusal con ayuda de una óptica de 45 ; en lugar de optar por el acceso (no fisiológico) bastante más traumático a través de la espina nasal y elegir un hueso más grueso. Si fuera necesario ensanchar el ostium sinusal, disponemos de las pinzas sacabocados de mandíbulas circulares (Fig. 18). Fig cascado y vaciado con cuchara y la huevera se vuelca cabeza abajo. Fig. 17 Superimposing the inverted egg holder over the frontal sinus infundibulum and frontal recess, Fig. 17 Si ahora uno se imagina la huevera invertida en el infundíbulo del seno frontal y en el receso frontal, se trata de... Fig extirpar del receso frontal la cáscara de huevo, para alcanzar el ostium del seno frontal y llegar, finalmente, al seno frontal.

15 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 15 Las imágenes tomográficas posoperatorias (Figs. 19 y 20) demuestran claramente por qué, a pesar de que la operación se desarrolló con éxito, los pacientes pueden padecer después problemas sinusales recurrentes: no en todos los casos fue posible extirpar la mitad craneal de algunas celdillas o el proceso uncinato (probablemente porque durante la intervención no se las reconoció como tales o porque se confundió un receso terminal de las celdillas esfenoidales supraorbital con el propio seno frontal). En las tomografías se reconocen con claridad los restos de fragmentos óseos y la estenosis que provocan, que será necesario extirpar en intervenciones de revisión. Así pues, también en este caso resulta imprescindible establecer un diagnóstico endoscópico y por supuesto radiológico de la máxima precisión, que permita evitar innecesarias intervenciones radicales con el taladro. Fig. 19 Típica tomografía posoperatoria: en el lado izquierdo del paciente no se extirpó el hueso de una celdilla agger nasi, lo que provoca sinusitis frontales recurrentes. Fig. 20 Como en el caso anterior, tampoco se han extirpado lo suficiente las celdillas agger nasi en ambos lados (lado derecho del paciente). Como consecuencia se producen molestias recurrentes en los senos frontales.

16 16 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz En general, esta técnica requiere un procedimiento extremadamente meticuloso y atraumático. De ninguna manera deben cometerse los siguientes errores: La extirpación de la mucosa parietal, es decir, en el caso ideal, el receso frontal debe mantener su mucosa en todas las paredes. Fragmentos óseos libres deben minimizarse todo lo posible. En ningún caso el ostium del seno frontal debe seccionarse circularmente o extirparse mucosa en porciones grandes. Esto constituye irremisiblemente el origen de cicatrices y formación de estenosis. Las Figs ilustran de manera esquemática este principio. También deben evitarse en absoluto las fracturas del cornete medio para evitar una lateralización del mismo y, con ello, una estenosis del receso frontal. Si un cornete medio es desestabilizado alguna vez de manera involuntaria, se ofrecen las técnicas representadas en la Fig. 25 para evitar una lateralización. Según nuestra experiencia, la utilización de expansores y mantenedores del espacio no es efectiva ya que el proceso de reepitelización y cicatrización puede prolongarse durante semanas y meses. Fig. 21 Representación esquemática de un receso frontal afectado masivamente. Fig. 22 Estado ideal después de la cura quirúrgica: las flechas marcan los bordes de resección de la apófisis unciforme y de las células anteriores del hueso frontal. Aquí queda poco hueso descubierto, las paredes de la cavidad operatoria están recubiertas de mucosa. Fig. 23 Esta situación ha de evitarse a toda costa: grandes superficies de hueso han sido privadas de su mucosa y se encuentran al descubierto. Fig. 24 Deben evitarse en absoluto las fracturas del cornete medio para evitar lateralizaciones y, con ello, formaciones de estenosis.

17 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 17 Cuidados posteriores Es de suma importancia realizar una minuciosa atención posterior a aquellos pacientes cuyo receso frontal fue examinado y cuyo seno frontal fue abierto o incluso ampliado significativamente el ostium. Por lo común, comenzamos en la primera semana después de la operación a retirar con cuidado las secreciones y las costras de las heridas bajo visión endoscópica directa, utilizando también para ello telescopios de 45. No deben producirse nuevos traumas durante estas manipulaciones. La duración del postoperatorio depende de cada caso particular, pero, según muestra la experiencia, durante el primer control ya puede decirse si se va a producir un problema que va a dar lugar a la necesidad de realizar cuidados posteriores con mayor o menor frecuencia o si los pacientes se controlarán, por ejemplo, una vez al mes. La curación definitiva del proceso, dependiendo de la patología de origen, puede esperarse entre las 6 semanas y los 6 meses. Fig. 25 Un cornete medio fracturado involuntariamente puede, según el caso, volver a estabilizarse: mellando las superficies mucosas enfrentadas se forma una pequeña cicatriz entre el cornete y el septum que impide la lateralización. La cicatriz puede (aunque no es necesario) posteriormente eliminarse (seg. W. Bolger).

18 18 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Telescopios e instrumentos Fig. 26 Representación esquemática del acceso endonasal hacia el seno frontal doblando la esquina, modificando la ilustración de Halle. En la Fig. 27 se representan los nuevos telescopios de 45, que permiten una visión rectilínea directa, es decir, el cirujano ve bien en dirección a la vaina durante la introducción del endoscopio rígido. Esto posibilita evitar contactos no deseados con la mucosa, los cornetes y otras estructuras y constituye de este modo una ventaja frente a los telescopios de 70. Frente a los telescopios de 30 los nuevos endoscopios presentan la ventaja de que posibilitan el decisivo más en mirar a la vuelta de la esquina. Esto es necesario precisamente por las situaciones anatómicamente difíciles que se dan en la región del seno frontal/receso frontal. En principio también se trabaja doblando la esquina : el endoscopio y el instrumento son introducidos prácticamente en paralelo al dorso nasal hacia arriba y dorsalmente, y de esta manera guiados por debajo del cornete medio. Desde aquí, a menudo el acceso sigue retrógradamente hacia adelante y arriba a través del receso frontal al seno frontal. Este ángulo, en casos de pliegues supraorbitales acusados puede alcanzar los 90. Los instrumentos especiales desarrollados para la cirugía endoscópica del receso y del seno frontal tienen en cuenta estas circunstancias anatómicas. Su introducción a través de las fosas nasales requiere cierto grado de entrenamiento, ya que las puntas de los instrumentos deben introducirse describiendo un arco para llegar hasta debajo del cornete medio y desde ahí retrógradamente hacia adelante y arriba. Sobre todo con estos movimientos, los principiantes suelen comúnmente tener muchas dificultades para no provocar lesiones involuntarias en las mucosas. Por ese motivo no puede prescindirse del entrenamiento correspondiente. Del mismo modo que los telescopios de 30, los endoscopios de 45 de KARL STORZ existen en dos versiones: una versión estándar y una versión con entrada lateral del cable de luz (Fig. 27). Esta última variante presenta la siguiente ventaja complementaria: para posibilitar la visión del ostium del seno frontal a veces hay que bajar el ocular del endoscopio tanto, que el cable de luz interfiere con el mentón del paciente y/o con el tubo de anestesia. La versión con entrada lateral del cable no presenta este inconveniente y permite, en casos particulares, inclinar el endoscopio casi 10 centímetros más en dirección al mentón, lo cual viene acompañado de la correspondiente ganancia en ángulo de visión en ostia del seno frontal muy pronunciados. Fig. 27 Los nuevos telescopios HOPKINS de 45 de KARL STORZ.

19 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 19 Por el mismo motivo se desarrollaron los dos Blakesleys curvados hacia arriba, cuyo mango puede mantenerse en posición horizontal (Fig. 28). De esta manera también se consigue un mejor aprovechamiento del ángulo de trabajo. Las finas pinzas en forma de jirafa se utilizan siempre cuando hay que extirpar frágiles láminas óseas ( cáscaras de huevo ) del receso frontal: los segmentos óseos que han quedado situados en posición frontal se agarran con las pinzas que se abren hacia adelante y hacia atrás, los que han quedado situados longitudinalmente se agarran con las pinzas que se abren transversalmente. Si en alguna ocasión hay que extirpar fragmentos de hueso más grandes, entonces se utilizan los punzones cortantes (Fig. 29). De todos los instrumentos sólo utilizamos el tamaño 1 para no provocar lesiones involuntarias en las mucosas por cabezales de instrumento demasiado grandes. El punzón circular curvo fue desarrollado por nosotros para extirpar láminas óseas situadas en posición horizontal como, por ejemplo, el hueso comúnmente muy delgado en los alrededores del ostium del seno frontal si fuera preciso. La ventaja de este instrumento se encuentra en su mecanismo circular de punción: puede punzarse en cualquier dirección sin tener que girar el mango del instrumento y, por ejemplo, interferir con el endoscopio. Fig. 29a Pinzas con forma de jirafa. Fig. 29b Pinzas nasales afiladas según BLAKESLEY. Fig. 28 Pinzas nasales según BLAKESLEY-STAMMBERGER curvadas hacia arriba en 45, posición de agarre horizontal hacia la derecha. Fig. 30 Cabezales de los punzones circulares curvados hacia arriba.

20 20 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9

21 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 21 Imágenes digitales de algunos de los pasos quirúrgicos en un especimen anatómico con topografía simple (lado derecho) Fig. 1: visión con un telescopio de 30 de un meato medio derecho, los huesos etmoidales anterior y posterior están abiertos, pero toda la mucosa parietal está intacta (!). Aún permanecen restos craneales de la lámina de la bulla, el ostium del seno frontal no se ve. En la Fig. 2 se muestra ahora la misma situación vista a través de un endoscopio de 45 : delante de la lámina de la bulla se ve ahora con claridad el receso frontal que se estrecha en dirección al ostium del seno frontal. El endoscopio de 45 se introduce en el meato medio y se emplaza debajo de la lámina de la bulla (Fig. 3), siendo bien visibles la base craneal dorsalmente a la lámina de la bulla a la vez que el ostium del seno frontal. Con una cureta curva (Kuhn, Fig. 4) se preparan entonces partes de la bulla cuidadosamente hacia adelante y se mira con el endoscopio detrás de la lámina hacia la base del cráneo (Fig. 5). Aquí se aprecia con claridad la trayectoria ligeramente oblicua del pliegue de la arteria etmoidal. Se extirpan los restos de la lámina de la bulla con un Blakesley curvo, sin eliminar la mucosa parietal (Fig. 6). Ahora se visualiza mejor el ostium del seno frontal (Fig. 7) y se aprecia que estaba estrechado dorsalmente por la lámina de la bulla, pudiendo ampliarse sin problemas al principio dorsalmente, fragmentando con cuidado la misma (Fig. 8). Si clínicamente pareciera adecuado, puede ahora ampliarse el ostium del seno frontal mismo con un punzón circular curvo (Figs. 9 11) sin necesidad de extirpar fragmentos óseos más gruesos. Como consecuencia se obtiene un amplio acceso al seno frontal, la cubierta mucosa circular está prácticamente intacta y no aparecen fragmentos óseos al descubierto, sin mucosa, en ningún lugar del receso frontal. Con el telescopio de 45 no sólo se reconoce el techo del seno frontal con sus finas y variables subseptizaciones óseas, sino incluso la pared anterior del seno frontal ( ). Es posible, por tanto, realizar un drenaje de tipo II sin que la espina nasal superior interna obstaculice el camino. Si fuera necesario, a través de un ostium ampliado de este modo podrían llevarse a cabo cuidadosas manipulaciones en el interior del seno frontal en cualquier momento. Esta técnica quirúrgica alcanza sus límites sólo en el caso de que hubiera que extirpar por completo células del hueso etmoidal muy desplazadas en dirección intrafrontal, o si hubiera que alcanzar procesos situados muy lateralmente. Para las secuencias intraoperatorias representadas en la siguiente página, conscientemente no hemos elegido casos ideales, sino casos comunes con todos sus pequeños y grandes problemas, desde una hemorragioa intraoperatoria algo excesiva hasta la dificultad de una orientación anatómica clara. Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12

22 22 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7

23 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 23 Caso 1 Fig. 1: disposición típica en el quirófano: en todas las operaciones endoscópicas endonasales (también en tumores y en operaciones en la base del cráneo) sólo están ante la mesa el cirujano y la enfermera. No se precisa un asistente. El cirujano puede controlar la posición de la imagen de su cámara a través del pequeño monitor, el monitor grande sirve para proporcionar información a la enfermera, al anestesista y, por supuesto, a los estudiantes. Fig. 2: situación intraoperatoria en el lado izquierdo: el endoscopio de 45 ha sido introducido debajo del cornete medio en el meato medio y se ve el receso frontal. La apófisis unciforme y la bulla han sido extirpados. El paciente padece una acusada rinosinusitis crónica con poliposis. El ostium del seno frontal no se ve. Para buscar la cáscara de huevo se introduce una cureta curva, se palpa el borde medial libre de la cáscara ósea y se le retira cuidadosamente del cornete medio a la que se hallaba adherida (Figs. 3 y 4). Ahora se aprecia claramente que realmente se trata de una finísima cáscara ósea con una cubierta mucosa en ambos lados; el conjunto se parece a la bóveda de un huevo. Esta delgada lámina ósea es empujada ahora con cuidado lateralmente (Fig. 5) y extirpada con las finas pinzas con forma de jirafa. Como consecuencia de esto se consigue por primera vez una visión despejada al ostium del seno frontal (Fig. 6), el cual, después de aspirar las secreciones acumuladas, presenta una mucosa del seno frontal prácticamente inapreciable.

24 24 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6

25 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 25 Caso 2 Lado derecho del paciente: el endoscopio de 45 se ha introducido debajo del cornete medio en el meato medio, detrás de la supuesta cáscara de huevo, que obstaculiza el camino al ostium del seno frontal. La porción dorsal de esta bóveda de células está identificada, ha sido preparada un poco hacia adelante (Fig. 2) y efectivamente existe ahora un acceso completamente libre al plano del ostium del seno frontal. Este se amplía con el punzón circular hacia adelante (Fig. 3), extirpándose con eso casi exclusivamente la cáscara de huevo abovedada de las células agger nasi que alcanzan hasta muy arriba del receso frontal. La Fig. 4 muestra la precisión que es posible alcanzar en este acceso con el punzón circular. Se observa ahora claramente la visión del interior del seno frontal mismo (Fig. 5). Se extirpan aún con cuidado algunos cantos óseos en el receso frontal, alisando de esta manera la pared del receso (Fig. 6). No se efectúa un taponamiento de este espacio y no utilizamos normalmente expansores o mantenedores del espacio. La Fig. 7 muestra la situación del primer control endoscópico postoperatorio a los 10 días, después de retirar las finas costras y algo de secreción de la herida. Con esta cuidadosa técnica quirúrgica, la tendencia a la rápida curación nunca deja de sorprender, contribuyendo a ello seguramente de manera decisiva el mantenimiento del epitelio en todo el receso frontal y sobre toda la superficie del ostium del seno frontal. Fig. 7

26 26 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6

27 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 27 Caso 3 Visión de un receso frontal del lado izquierdo con un endoscopio de 45. Se reconoce con claridad la trayectoria ligeramente oblicua de la arteria etmoidal anterior, la cual está suspendida de un mesenterio de aprox. 5 mm de la base craneal. Delante de la arteria etmoidal se observa una pequeña célula supraorbital. Delante de ella, una frágil capa ósea obstaculiza la visión y el camino al seno frontal. En la Fig. 2 se introduce con cuidado una cucharilla curva entre la célula supraorbital y la supuesta capa ósea y se extirpa este fino septum celular. Si bien es cierto que de esta manera no se consigue un acceso al seno frontal, sin embargo medialmente se observa ahora el delgado borde de la capa celular (Fig. 3). Se accede ahora con cuidado entre este borde y el cornete medio y se empuja lateralmente la pared ósea de esta célula (agger nasi), logrando así por primera vez observar el acceso al ostium del seno frontal (Fig. 4). En la Fig. 5, todavía antes de la extirpación de la capa ósea, se introduce un aspirador flexible en el seno frontal mismo y se aspiran secreciones retinadas (Fig. 5). Esto sirve para la mejor visibilidad y el lumen del seno frontal mismo se observa ahora con claridad (Fig. 6). Con el punzón circular curvo se extirpan los finos restos de la capa de las células agger nasi que sobresalen en dirección intrafrontal (Fig. 7), con lo cual resulta un conducto despejado y bien epitelizado entre el seno y el receso frontales (Fig. 8). Fig. 7 Fig. 8

28 28 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9

29 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 29 Caso 4 El mismo paciente, lado derecho: situación durante el despegue del hueso etmoidal anterior, el cornete medio entero e intacto (Fig. 1). Visión debajo del cornete medio en dirección al receso frontal con el telescopio de 45 (Fig. 2) donde se abre la visión a la base craneal pero no al ostium del seno frontal mismo. En dirección de las 12 horas, sin embargo, se reconoce con claridad el techo abovedado de una célula anterior del hueso etmoidal, evidentemente situada intrafrontalmente (Figs. 2 y 3). Con el aspirador flexible se observa ahora mejor la circunferencia dorsal de esta capa celular (Figs. 4 y 5). En la Fig. 6 la cuchara curva señala de nuevo la bóveda celular que ha de extirparse, reconocibles con claridad sus bordes dorsal y medial. Estos se preparan ahora con cuidado (Figs. 7 y 8) desde atrás hacia adelante, extirpándose también la mucosa de esta célula. Las Figs. 9 y 10 muestran ahora el ostium del seno frontal mismo. Con el punzón circular se extirpan cuidadosamente los restos de la cáscara de huevo (Fig. 11) y también aquí resulta un acceso completo a un seno frontal, que por lo demás no presenta características especiales (Fig.12). Es de destacar que el oscurecimiento total de este seno frontal representado en la TC fue tan sólo la consecuencia de una secreción retinada, la mucosa misma no mostraba ninguna patología digna de mención. Esta es una más de las razones que corroboran la validez de la técnica quirúrgica presentada aquí por nosotros junto con su procedimiento relativamente atraumático. Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12

30 30 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Resumen Con la técnica de la cirugía endonasal endoscópica del receso frontal en alteraciones del seno frontal, practicada por nosotros desde hace muchos años, las intervenciones radicales en nuestros pacientes son una rareza: con una frecuencia media de pacientes de entre por año, durante los últimos años hemos utilizado técnicas de taladro en menos del 2%. No queremos menospreciar el valor de esa técnica. Sin embargo, creemos que debe reservarse para indicaciones especialmente seleccionadas. En la mayoría de los casos se logra, siguiendo las estructuras de guía anatómicas, asegurar los caminos naturales de ventilación y drenaje con accesos mucho menos radicales. Sin embargo, si se utilizan exclusivamente endoscopios de 0 o microscopios, surge la problemática de que no se logra la visión a la vuelta de la esquina y con ello la visión del ostium del seno frontal. Consideramos que los nuevos endoscopios de 45 constituyen un importante enriquecimiento de nuestras posibilidades en el intento de asegurar a nuestros pacientes una cirugía anatómicofuncional del seno frontal.

31 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 31 Los nuevos telescopios HOPKINS de 45 de KARL STORZ Telescopios, instrumentos, aparatos, videocámaras y accesorios Extractos de los siguientes catálogos: ENDOSCOPIOS E INSTRUMENTOS PARA ORL TELEPRESENCE, SISTEMAS DE CAMARAS, DOCUMENTACION ILUMINACION

32 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos 32 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Ópticas HOPKINS 45 esterilizable en autoclave diámetro 4 mm y 2,7 mm 7230 FA/7219 FA/7229 FA 7230 FLA 7230 FA Óptica de visión foroblicua panorámica HOPKINS 45, 4 mm Ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: negro 7230 FLA Óptica de visión foroblicua panorámica HOPKINS 45, 4 mm Ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, conexión para cable de luz de fibra óptica a la izquierda, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: negro 7219 FA Óptica de visión foroblicua HOPKINS 45, 2,7 mm Ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: negro 7229 FA Óptica de visión foroblicua panorámica HOPKINS 45, 2,7 mm Ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: negro

33 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 33 Accesorios para utilizar con los Ópticas HOPKINS Mango de STAMMBERGER, cilíndrico, modelo estándar, longitud 11 cm, para utilizar con ópticas HOPKINS de 4 mm Ø y 18 cm de longitud B Vaina de protección, longitud útil 19,7 cm, para utilizar con ópticas HOPKINS con una longitud de 18 cm A A1 Bandeja quirúrgica perforada para limpieza, esterilización y almacenamiento, de un endoscopio rígido, con soportes para adaptador de conexión de luz, soportes de silicona para óptica y tapa, medidas exteriores (ancho x fondo x alto): 290 x 60 x 52 mm, para endoscopios rígidos de hasta 5 mm de Ø y 20 cm de longitud útil A A2 Bandeja quirúrgica perforada para limpieza, esterilización y almacenamiento, de dos endoscopios rígidos y un cable de luz de fibra óptica, con soportes para adaptador de conexión de luz, soporte de silicona para óptica y tapa, dimensiones exteriores (ancho x fondo x alto): 352 x 125 x 54 mm, para endoscopios rígidos de hasta 10 mm Ø y 20 cm de longitud útil

34 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos 34 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Bisturí falciforme, Legra para senos frontales y Tubo de irrigación 1 / / / Bisturí falciforme, puntiagudo, longitud 19 cm Legra para senos frontales de KUHN-BOLGER, curvada 55, ovalada, corte anterógrado, longitud 19 cm Legra para senos frontales de KUHN-BOLGER, curvada 90, ovalada, corte anterógrado, longitud 19 cm Tubo de irrigación de v. EICKEN, LUER-Lock, larga curvatura, flexible, placa de agarre estriada, 2,5 mm Ø exterior, longitud 12,5 cm Tubo de irrigación de v. EICKEN, adaptador LUER-Lock, larga curvatura, flexible, placa de agarre estriada, 3 mm Ø exterior, longitud 12,5 cm Pinzas sacabocados de STAMMBERGER, corte circular / / Pinzas sacabocados de STAMMBERGER, corte circular, para hueso esfenoides, hueso etmoides y atresia coanal, 4,5 mm Ø, con conexión para limpieza, longitud útil 18 cm ĺdem, 3,5 mm Ø Pinzas sacabocados de STAMMBERGER, corte circular, curvadas 65 hacia arriba, para seno frontal y receso frontal, 3,5 mm Ø, con conexión para limpieza, longitud útil 17 cm ĺdem, 4,5 mm Ø

35 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 35 Pinzas sacabocados de STAMMBERGER, corte circular Pinzas sacabocados de STAMMBERGER punta ovoide, corte circular, dirección de corte 60 de distal arriba a proximal abajo, cabeza sacabocados 3,5 mm Ø, vaina recta, para esfenoides, etmoides y atresia coanal, con conexión para limpieza, longitud útil 18 cm ĺdem, dirección de corte 120 de distal abajo a proximal arriba Pinzas sacabocados de STAMMBERGER, punta ovoide, corte circular, dirección de corte 60 de arriba distal hacia abajo proximal, cabeza sacabocados 4,5 mm Ø, vaina recta, para esfenoides, etmoides y atresia coanal, con conexión para limpieza, longitud útil 18 cm ĺdem, dirección de corte 120 de distal abajo a proximal arriba, cabeza sacabocados 4,5 mm Ø Pinzas sacabocados de STAMMBERGER, punta ovoide, corte circular, dirección de corte 90, cabeza sacabocados 3,5 mm Ø, vaina curvada hacia arriba 65, para senos y receso frontales, con conexión para limpieza, longitud útil 17 cm ĺdem, cabeza sacabocados 4,5 mm Ø R R Instrumento de limpieza, para pinzas sacabocados de los tipos / / / , dos extremos útiles, longitud 14 cm

36 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos 36 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Pinzas RHINOFORCE II de STAMMBERGER con forma de jirafa Pinzas con doble cuchara RHINOFORCE II de STAMMBERGER, abertura vertical, curvadas hacia arriba 65, cuchara 3 mm Ø, con conexión para limpieza, longitud útil 12 cm ĺdem, abertura horizontal Pinzas nasales RHINOFORCE II de BLAKESLEY-WILDE, curvadas hacia arriba B B Pinzas nasales RHINOFORCE II de BLAKESLEY-WILDE, curvadas hacia arriba 45, tamaño 1, con conexión para limpieza, longitud útil 13 cm Pinzas nasales cortantes RHINOFORCE II de GRÜNWALD-HENKE, corte completo B B B Pinzas nasales cortantes RHINOFORCE II de GRÜNWALD-HENKE, rectas, corte completo, para un corte liso y atraumático del tejido, forma BLAKESLEY, tamaño 0, anchura 3 mm, con conexión para limpieza, longitud útil 13 cm B ĺdem, curvadas hacia arriba 45

37 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 37 Pinzas de aspiración bipolares de STAMMBERGER bipolar Posibilidades de utilización/campos de aplicación: Hemorragias arteriales (arterias etmoidales, esfenopalatina, maxilares, vasos de concha y de septo nasal, etc.) Operaciones en la base del cráneo Hemorragias difusas de bordes de la mucosa Cirugía de hipófisis Procesos vasculares, p. ej. fibroma nasofaríngeo Epistaxis Enfermedad de Rendu-Osler-Weber Hemorragias recurrentes p. ej. tras adenótomos de la nasofaringe Evaporación de edemas, atrofia de mucosa (p. ej. extremo posterior de la concha) Cauterización de concha Pinzas de aspiración bipolares de STAMMBERGER, curvadas hacia arriba 15, con canal de aspiración, para la coagulación bipolar en la zona de la nariz y senos paranasales, longitud útil 12,5 cm, para utilizar con cables de alta frecuencia bipolares E ó A/M/V/U Pinzas de aspiración bipolares de STAMMBERGER, curvadas hacia arriba 45, con canal de aspiración, para la coagulación bipolar en la zona de la nariz y senos paranasales, longitud útil 12,5 cm, para utilizar con cables de alta frecuencia bipolares E ó AM/V/U

38 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos 38 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Cable de alta frecuencia para utilizar con Pinzas de aspiración bipolares de STAMMBERGER Accesorios bipolar Cable de alta frecuencia bipolar Instrumento KARL STORZ Aparato quirúrgico de alta frecuencia E Cable de alta frecuencia bipolar, para coaguladores KARL STORZ B/C/D, B/C/D, B/C/D, B/C/D, AUTOCON (serie 50, 200, 350), AUTOCON II 400 SCB (serie 111, 113, 115) y coagulador Erbe series T e ICC, con dos terminales de cable de 2 mm para pinzas de aspiración bipolares KARL STORZ , y pinzas bipolares 8615 A/AS, BGK, longitud 450 cm M Cable de alta frecuencia bipolar, para coaguladores Martin y Berchtold, con dos terminales de cable de 2 mm para pinzas de aspiración bipolares KARL STORZ , y pinzas bipolares 8615 A/AS, BGK, longitud 450 cm A Cable de alta frecuencia bipolar, con clavija banana 2x 4 mm para coagulador KARL STORZ XA/XB, con dos terminales de cable de 2 mm para pinzas de aspiración bipolares KARL STORZ , y pinzas bipolares 8615 A/AS, BGK, longitud 450 cm V Cable de alta frecuencia bipolar, para KARL STORZ AUTOCON II 400 SCB (serie 112, 114, 116) y coaguladores Valleylab, con dos terminales de cable de 2 mm para pinzas de aspiración bipolares KARL STORZ , y pinzas bipolares 8615 A/AS, BGK, longitud 450 cm Instrumento KARL STORZ Cable bipolar para pinzas estándar U Cable de alta frecuencia bipolar universal, 1 lado con dos conectores de cable de 2 mm, para utilizar con pinzas de aspiración bipolares KARL STORZ , , y pinzas bipolares 8615 A/AS, BGK, el otro lado con clavija de pinzas bipolares estándar para la conexión en todos los cables de pinzas bipolares corrientes, longitud 40 cm

39 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 39 Sistema de cámara IMAGE1 S e Económico y orientado al futuro Concepto modular para la endoscopia flexible, rígida y tridimensional, así como para nuevas tecnologías Compatibilidad futura y retroactiva con videoendoscopios y cabezales de cámara FULL-HD Inversión perdurable Compatible con todas las fuentes de luz Diseño innovador Dashboard: Visión en conjunto con estructura de menús intuitiva Menú live: Utilización sencilla, adaptabilidad individual Iconos inteligentes: La representación gráfica cambia cuando se han efectuado cambios en los dispositivos conectados, o bien, en el sistema completo Control automático de las fuentes de luz Side-by-side view: representación paralela de la imagen estándar y el modo de visualización Gestión múltiple de fuentes de imagen: IMAGE1 S hace posible la visualización paralela de dos fuentes de imágenes, permitiendo así su procesamiento y documentación por ej. en la cirugía híbrida Dashboard Menú Live Iconos inteligentes Side-by-side view: representación paralela de la imagen estándar y el modo de visualización

40 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos 40 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Sistema de cámara IMAGE1 S e Imágenes luminosas Imágenes endoscópicas FULL HD de extraordinaria nitidez Reproducción natural de los colores Superposición de las imágenes reducidas al mínimo Diversas tecnologías IMAGE1 S para una iluminación homogénea, intensificación del contraste y cambios en la tonalidad cromática Imagen FULL HD CLARA Imagen FULL HD CHROMA Imagen FULL HD SPECTRA A* Imagen FULL HD SPECTRA B ** * SPECTRA A : No disponible para el mercado estadounidense ** SPECTRA B : No disponible para el mercado estadounidense

41 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 41 Sistema de cámara IMAGE1 S e TC 200ES TC 200ES* IMAGE1 S CONNECT, unidad de conexión, para usar con un máx. de 3 módulos link, resolución 1920 x 1080 píxeles, con KARL STORZ-SCB y módulo de procesamiento digital de imágenes, tensión de trabajo VAC/ VAC, 50/60 Hz incluye: Cable de red, longitud 300 cm Cable de conexión DVI-D, longitud 300 cm Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Memoria USB, 32 GB, teclado USB de silicona, con touchpad, ES * Disponible también en los siguientes idiomas: DE, EN, FR, IT, PT, RU Datos técnicos: Salidas de vídeo HD - 2x DVI-D - 1x 3G-SDI Formato señales salida 1920 x 1080p, 50/60 Hz Entradas de vídeo LINK 3x Interfaz USB 4x USB, (2x delante, 2x detrás) Interfaz SCB 2x 6 pines Mini-DIN Tensión de red Frecuencia de red Tipo de protección Dimensiones (ancho x alto x fondo) Peso VAC/ VAC 50/60 Hz I, CF-Defib 305 x 54 x 320 mm 2,1 kg Para utilizar con IMAGE1 S módulo IMAGE1 S CONNECT TC 200ES TC 300 TC 300 IMAGE1 S H3-LINK, módulo de enlace, para utilizar con cabezales de cámara de tres chips IMAGE1 FULL HD, tensión de trabajo VAC/ VAC, 50/60 Hz, para utilizar con IMAGE1 S CONNECT TC 200ES incluye: Cable de red, longitud 300 cm Cable del módulo de enlace, longitud 20 cm Datos técnicos: Sistema de cámara Cabezales y videoendoscopios compatibles Enlace para salidas de vídeo Tensión de red Frecuencia de red Grado de protección Dimensiones (ancho x alto x fondo) Peso TC 300 (H3-Link) TH 100, TH 101, TH 102, TH 103, TH 104, TH 106 (completamente compatible con IMAGE1 S) , , , , , , (compatible sin IMAGE1 S tecnología CLARA, CHROMA, SPECTRA*) 1x VAC/ VAC 50/60 Hz I, CF-Defib 305 x 54 x 320 mm 1,86 kg * SPECTRA A : No disponible para el mercado estadounidense ** SPECTRA B : No disponible para el mercado estadounidense

42 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos 42 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Cabezales de cámara IMAGE1 S e Para utilizar con el sistema de cámara IMAGE1 S el módulo IMAGE1 S CONNECT TC 200ES, el módulo IMAGE1 S H3-LINK TC 300 y todas las unidades de control de cámara IMAGE 1 HUB HD TH 100 TH 100 IMAGE1 S H3-Z cabezal de cámara FULL HD de tres chips, 50/60 Hz, compatible con IMAGE1 S, escáner progresivo, sumergible, esterilizable por gas y plasma, con objetivo zoom parfocal integrado, distancia focal f = mm (2x), con 2 teclas de cabezal de cámara programables, para utilizar con IMAGE1 S e IMAGE 1 HUB HD/HD Datos técnicos: Cabezales de cámara IMAGE1 FULL HD Núm. de artículo Sensor de imágenes Dimensiones (ancho x alto x largo) Peso Interfaz óptico Fotosensibilidad mín. Mecanismo de conexión Cable Longitud de cable IMAGE1 S H3-Z TH 100 3x 1 /3" CCD-Chip 39 x 49 x 114 mm 270 g objetivo zoom parfocal integrado, f = mm (2x) F 1,4/1,17 lux conexión estándar del ocular fijo 300 cm TH 104 TH 104 IMAGE1 S H3-ZA cabezal de cámara de tres chips FULL HD, 50/60 Hz, compatible con IMAGE1 S, esterilizable en autoclave, escáner progresivo, sumergible, esterilizable por gas y plasma, con objetivo zoom parfocal integrado, distancia focal f = mm (2x), con 2 teclas de cabezal de cámara programables, para utilizar con IMAGE1 S e IMAGE 1 HUB HD/HD Datos técnicos: Cabezales de cámara IMAGE1 FULL HD Núm. de artículo Sensor de imágenes Dimensiones (ancho x alto x largo) Peso Interfaz óptico Fotosensibilidad mín. Mecanismo de conexión Cable Longitud de cable IMAGE1 S H3-ZA TH 104 3x 1 /3" CCD-Chip 39 x 49 x 100 mm 299 g objetivo zomm parfocal integrado f = mm F 1,4/1,17 lux adaptador ocular estándar fijo 300 cm

43 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 43 Monitores 9619 NB 9619 NB Monitor HD de 19", sistemas de color PAL/NTSC, resolución máx x 1024, formato de imagen 4:3, tensión de trabajo VAC, 50/60 Hz, montaje en la pared con soporte VESA incluye: Fuente de alimentación externa 24 VDC Cable de red 9826 NB 9826 NB Monitor FULL-HD de 26", montaje en la pared con adaptador VESA 100, sistemas de color PAL/NTSC, resolución máx. de la pantalla 1920 x 1080, formato de imagen 16:9, tensión de trabajo VAC, 50/60 Hz incluye: Fuente de alimentación externa 24 VDC Cable de red

44 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos 44 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Monitores Monitores KARL STORZ HD y FULL-HD Montaje en la pared con adaptador VESA 100 Entradas: DVI-D Fibra óptica 3G-SDI RGBS (VGA) S-Video Composite/FBAS Salidas: DVI-D S-Video Composite/FBAS RGBS (VGA) 3G-SDI Señales visualizables: 4:3 5:4 16:9 Picture in Picture Compatible con PAL/NTSC 19" 9619 NB l l l l l l l l l l l l l 26" 9826 NB l l l l l l l l l l l l l Accesorios opcionales: 9826 SF Pie de apoyo, para el monitor 9826 NB 9626 SF Pie de apoyo, para el monitor 9619 NB Datos técnicos: Monitores KARL STORZ HD y FULL-HD Pantalla con pie de apoyo Núm. de artículo Luminosidad Ángulo de observación Distancia de píxeles Tiempo de respuesta Contraste Soporte Peso Potencia absorbida Condiciones ambientales de funcionamiento Almacenamiento Humedad relativa del aire Dimensiones (ancho x alto x fondo) Tensión de trabajo Tipo de construcción 19" opcional 9619 NB 200 cd/m 2 (Typ) 178 vertical 0,29 mm 5 ms 700:1 100 mm VESA 7,6 kg 28 W 0 40 C C max. 85% 469,5 x 416 x 75,5 mm VAC corresponde a EN , clase de protección IPX0 26" opcional 9826 NB 500 cd/m 2 (Typ) 178 vertical 0,3 mm 8 ms 1400:1 100 mm VESA 7,7 kg 72 W 5 35 C C max. 85% 643 x 396 x 87 mm VAC corresponde a EN , IL , MDD93/42/EEC, clase de protección IPX2

45 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 45 Cable de luz de fibra óptica para fuente de luz fría 495 NA Cable de luz de fibra óptica, con conexión recta, 3,5 mm Ø, longitud 230 cm 495 NL ĺdem, 3,5 mm Ø, longitud 180 cm Fuente de luz fría XENON 300 SCB Fuente de luz fría XENON 300 SCB, con KARL STORZ-SCB, bomba antivaho integrada, lámpara xenón de 300 W y una conexión para cable de luz KARL STORZ, tensión de trabajo / VAC, 50/60 Hz, incluye: Cable de red Tubo de conexión de silicona, set, longitud 250 cm Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Módulo de lámpara de repuesto XENON, 300 W, 15 V, para utilizar con XENON 300 SCB Lámpara de repuesto XENON, 300 W, 15 V Fuente de luz fría XENON NOVA Fuente de luz fría XENON NOVA 300, tensión de trabajo VCA/ VAC, 50/60 Hz incluye: Cable de red Lámpara de repuesto XENON, 300 W, Divisor de imagen especial de KARL STORZ, permite la observación simultánea a través del endoscopio y el monitor. La conexión para el cabezal de cámara está acodada 120º y es giratoria, lo que permite el posicionamiento óptimo del cabezal en todo momento

46 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos 46 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz Unidad móvil UG 220 Unidad móvil, ancha, alta, sobre 4 ruedas dobles antiestáticas y bloqueables, interruptor principal de red en la pieza superior, subdistribuidor eléctrico con 12 enchufes integrado en el larguero central, conexiones equipotenciales, dimensiones en mm (ancho x alto x fondo): unidad móvil: 830 x 1474 x 730 consola: 630 x 25 x 510 diámetro de las ruedas: 150 mm incluye: Base de la unidad móvil, ancha Pieza superior de la unidad móvil, ancha Paquete de largueros para la unidad móvil, alta 3x Consola, ancha Bloque de cajones, ancho 2x Guía para aparatos, larga Soporte de cámara UG 220 UG 540 Brazo articulado para monitor, regulable en altura y lateralmente, montaje derecha e izquierda, amplitud de giro 180, alcance 780 mm, a partir del centro 1170 mm, capacidad de carga máx. 15 kg, con soporte VESA 75/100, para utilizar con unidades móviles UG xxx UG 540

47 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz 47 Accesorios recomendados para unidad móvil UG 310 Transformador de aislamiento, V, 2000 VA, con regleta especial de 3 enchufes, fusible automático, 3 conexiones equipotenciales, dimensiones en mm (ancho x alto x fondo): 330 x 90 x 495 mm, para utilizar con unidades móviles UG xxx UG 310 UG 410 Comprobador de aislamiento, V, para montar en una unidad móvil, dimensiones del cuadro de mandos (ancho x alto x fondo): 44 x 80 x 29, para utilizar con transformador de aislamiento UG 310 UG 410 UG 510 Brazo de soporte para monitor, ajustable en altura y lateralmente, inclinable, fijable a la izquierda y a la derecha, ángulo de rotación aprox. 320, extraíble 530 mm, capacidad de carga máx. 15 kg, soporte de monitor VESA 75/100, para utilizar con unidades móviles UG xxx UG 510

48 FESS Uncapping the Egg El acceso endoscópico para los senos frontales y sus recesos 48 Una técnica quirúrgica de la Universidad de Medicina de Graz KARL STORZ AIDA compact NEO advanced Brilliante caracterización en la documentación Captación de datos Imágenes fijas, secuencias de vídeo y archivos de audio se pueden realizar fácilmente durante una exploración o intervención quirúrgica. Las funciones de comandos se pueden activar mediante la pantalla táctil, el interruptor de pedal, o bien por medio de las teclas en el cabezal de cámara. AIDA compact NEO: Pantalla de grabación AIDA compact NEO: Datos del paciente Para comprobar si las grabaciones han sido generadas, aparecen todos los datos en forma miniaturizada en la parte derecha de la pantalla. La entrada de datos relacionados con el paciente puede realizarse mediante el teclado del monitor (teclado en pantalla) o un teclado convencional. El sistema ofrece también la posibilidad de almacenar todos los datos relevantes del paciente generando un informe directamente en una lista de trabajo DICOM o bien directamente en el servidor SIH (sistema de información del hospital) sin tener que introducir los datos manualmente en el expediente médico electrónico. Almacenamiento y procesamiento flexibles y exportación eficiente de los datos AIDA compact NEO: Pantalla de tratamiento Las imágenes fijas y los archivos de vídeo grabados pueden visualizarse de un modo sencillo en la pantalla, procesarse o eliminarse. KARL STORZ AIDA compact NEO guarda todos los datos grabados eficientemente en un DVD, CD, una memoria USB, un disco duro interno o externo, en la red pertinente y/o el servidor FTP. Adicionalmente existe la posibilidad de grabar los datos mediante el paquete de interfaces DICOM/HL7 directamente en el servidor PACS o SIH. Los datos que no se hayan podido archivar correctamente se conservan en una memoria intermedia local hasta que se puedan grabar de forma definitiva. Características especiales: Para señal SD y HD: Y/C (S-Video) Entrada Composite Entrada DVI-D Función «Picture-in-Picture»: sobreposición del canal 2 (SD) al canal 1 (FULL HD) Resolución: Imágenes fijas 1920 x 1080 y SD Vídeos 1080p, 720p y SD Paquete de interfaces (DICOM/H7) incluido Software de seguridad NEO Secure Ámbito de aplicación recomendado: Universal (instalación en una unidad móvil o bien OR1 ) ES* KARL STORZ AIDA compact NEO advanced sistema de documentación para el almacenamiento digital de imágenes fijas, secuencias de vídeo y audio, tensión de trabajo 115/230 VAC, 50/60 Hz * Adquirible también en los siguientes idiomas: DE, EN, FR, IT, PT, PL, RU, DK, SE, JP, CN