Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos

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1 Enero de 09 Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Por favor, considere hablar con su médico sobre la opción de recetarle medicamentos preferidos para así reducir sus gastos de bolsillo. Esta lista les ofrece a usted y a su médico una guía para seleccionar los medicamentos apropiados para usted. La lista de medicamentos se actualiza regularmente. Visite espanol.bcbstx.com para obtener la información más actualizada. Para encontrar una farmacia bajo contrato, acceda al siguiente enlace: pharmacy.html Contenido Resumen de los beneficios: Lista de medicamentos... I Introducción... VIII Cómo se seleccionan los medicamentos... VIII Cómo se determina el pago del asegurado... VIII Cómo usar está lista...viii Medicamentos para tratar varios padecimientos...viii Medicamentos genéricos... IX Considere hablar con su médico sobre medicamentos genéricos... IX Consideraciones de la cobertura... X Medicamentos especializados... XII AllianceRx Walgreens Prime... XII Clave de abreviaturas... XIII Lista de medicamentos de clase terapéutica Agentes antiinfecciosos... Productos biológicos... Agentes antineoplásicos... Medicamentos para tratar enfermedades endocrinas y metabólicas... Agentes cardiovasculares Agentes respiratorios Agentes gastrointestinales Agentes genitourinarios... 6 Medicamentos para el sistema nervioso central Analgésicos y anestésicos Medicamentos neuromusculares Productos nutricionales Agentes hematológicos... 8 Productos tópicos... 9 Productos misceláneos Índice... Para buscar el nombre de un medicamento en este documento PDF, use las teclas Control y F o haga clic en el menú desplegable Edit (Edición) y seleccione Find (Buscar). Escriba la palabra o frase y haga clic en Next (Siguiente) o presione la tecla Enter. Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en 7-W TX SP HIM Prime Therapeutics LLC 0/9

2 Resumen de los beneficios de la Lista de medicamentos La información en este documento está diseñada para ayudarle a entender los beneficios para medicamentos con receta incluidos en la cobertura y comparar estos beneficios con los que ofrecen otras coberturas. Esta información le permitirá comparar tanto el valor como el alcance de los beneficios de la Lista de medicamentos. Cómo encontrar información sobre el costo de medicamentos con receta: El documento Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) contiene información sobre su cobertura, incluyendo deducibles para medicamentos, niveles de cobertura, gastos máximos de bolsillo, y un enlace a esta lista de medicamentos. Esta lista incluye los medicamentos que tienen cobertura, los niveles de cobertura y cualquier requerimiento especial para cada medicamento. En la parte inferior de cada página, hay un enlace a la herramienta web en myprime.com para buscar medicamentos, la cual también puede usar para buscar información sobre la cobertura y cotizar precios de medicamentos. Los precios cotizados incluyen el costo total del medicamento, las cantidades que pagan la cobertura y el asegurado (excepto cualquier requerimiento de deducible), y se basan en los precios actuales más recientes de la red. También puede usar el Buscador de farmacias para comparar los precios cotizados entre farmacias. Este es el número de llamadas gratuitas para obtener información sobre la lista de medicamentos, incluyendo la información específica sobre el costo compartido de cualquier medicamento en la lista: Lista de medicamentos por cobertura médica: Las coberturas médicas grupales de Blue Cross and Blue Shield of Texas de 09, que se ofrecen a través de pequeñas empresas, usan la Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace 6 Tier Drug List, en inglés). Estas coberturas están disponibles dentro y fuera del Mercado de Seguros Médicos de Texas. Todas las coberturas médicas para particulares usan la Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos para 09 Nombre de la cobertura (Seleccionar cobertura para ver el Resumen de Beneficios y de Cobertura) Blue Advantage Gold HMO 06 - Three $30 PCP Visits - Non-Marketplace Blue Advantage Gold HMO 06 - Three $30 PCP Visits - Marketplace Blue Advantage Gold HMO 06 - Marketplace Native American Zero Blue Advantage Gold HMO 06 - Three $30 PCP Visits - Marketplace Native American Limited Blue Advantage Gold HMO 07 - Non-Marketplace Blue Advantage Silver HMO 306 Non-Marketplace Blue Advantage Silver HMO 05 - Two $5 PCP Visits - Non-Marketplace Lista de medicamentos correspondiente Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09 I

3 Nombre de la cobertura (Seleccionar cobertura para ver el Resumen de Beneficios y de Cobertura) Lista de medicamentos correspondiente Blue Advantage Silver HMO 05 - Two $5 PCP Visits - Marketplace Blue Advantage Silver HMO 05 - Marketplace Native American Zero Blue Advantage Silver HMO 05 - Two $5 PCP Visits Marketplace Native American Limited Blue Advantage Silver HMO 05 - Two $5 PCP Visits - Marketplace 73% Actuarial Value Blue Advantage Silver HMO 05 - Two $5 PCP Visits - Marketplace 87% Actuarial Value Blue Advantage Silver HMO 05 - Two $5 PCP Visits - Marketplace 9% Actuarial Value Blue Advantage Bronze HMO 30 0 Non-Marketplace Blue Advantage Bronze HMO 0 - Two $0 PCP Visits - Non-Marketplace Blue Advantage Bronze HMO 0 - Two $0 PCP Visits - Marketplace Blue Advantage Bronze HMO 0 - Marketplace Native American Zero Blue Advantage Bronze HMO 0 - Two $0 PCP Visits - Marketplace Native American Limited Blue Advantage Bronze HMO 30 Non-Marketplace Blue Advantage Bronze HMO 30 - Marketplace Blue Advantage Bronze HMO 30 Marketplace Native American Zero Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Blue Advantage Bronze HMO 30 Marketplace Native American Limited Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en II Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09

4 Nombre de la cobertura (Seleccionar cobertura para ver el Resumen de Beneficios y de Cobertura) Blue Advantage Security HMO 00 - Non-Marketplace Blue Advantage Security HMO 00 - Marketplace Blue Advantage Plus Gold 03 - Non-Marketplace Blue Advantage Plus Gold 03 - Marketplace Blue Advantage Plus Gold 03 - Marketplace Native American Zero Blue Advantage Plus Gold 03 - Marketplace Native American Limited Blue Advantage Plus Silver 306 Non-Marketplace Blue Advantage Plus Silver 0 - Non-Marketplace Blue Advantage Plus Silver 0- Marketplace Blue Advantage Plus Silver 0 - Marketplace Native American Zero Blue Advantage Plus Silver 0 - Marketplace Native American Limited Blue Advantage Plus Silver 0 - Marketplace 73% Actuarial Value Blue Advantage Plus Silver 0 - Marketplace 87% Actuarial Value Blue Advantage Plus Silver 0 - Marketplace 9% Actuarial Value Blue Advantage Plus Bronze 0 - Non-Marketplace Lista de medicamentos correspondiente Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en III Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09

5 Nombre de la cobertura (Seleccionar cobertura para ver el Resumen de Beneficios y de Cobertura) Blue Advantage Plus Bronze 303 Non-Marketplace Blue Advantage Plus Bronze 303 Marketplace Blue Advantage Plus Bronze 303 Marketplace Native American Zero Blue Advantage Plus Bronze 303 Marketplace Native American Limited Blue Advantage Plus Bronze 305 Non-Marketplace Blue Advantage Plus Bronze 305 Marketplace Blue Advantage Plus Bronze 305 Marketplace Native American Zero Blue Advantage Plus Bronze 305 Marketplace Native American Limited Lista de medicamentos correspondiente Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en IV Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09

6 Medicamentos por nivel de costo compartido: Nivel Porcentaje de medicamentos ACA 3.7% Nivel.% Nivel 9.% Nivel 3 7.8% Nivel 33.3% Nivel 5 8.8% Nivel 6 3.6% Composición de la lista de medicamentos: Esta lista de medicamentos (formulary, en inglés) es una lista limitada, es decir, un tipo de diseño de beneficios en el cual solamente se incluyen en la lista los medicamentos que tienen cobertura. Es posible que usted pueda obtener un medicamento que no se encuentre en la lista, pero podría tener que pagar el 00% del costo, a menos que solicite una excepción de cobertura y esta sea aprobada por su cobertura médica. La lista de medicamentos está diseñada para proporcionarle a usted y a su médico los medicamentos más seguros y eficaces al costo más razonable. Esta fue desarrollada por el comité de Farmacia y Terapéutica (P&T, en inglés). Este comité está conformado por un grupo diverso de médicos y farmacéuticos. Cuando se agregan o eliminan medicamentos de la lista, el comité verifica la seguridad, efectividad y originalidad de cada uno. Las pólizas de coberturas médicas usan esta lista para proporcionar a sus asegurados terapias de medicamentos eficaces a precios razonables. Por esta razón, es importante tanto para usted como para su cobertura surtir medicamentos de la lista. Con frecuencia, hay muchos medicamentos disponibles para tratar el mismo padecimiento. Si dos medicamentos son equivalentes en cuanto a efectividad y seguridad, la lista de medicamentos incluirá el medicamento que cueste menos. Usted no está limitado a comprar medicamentos exclusivamente de la lista correspondiente a su cobertura. Sin embargo, podría tener que pagar más en gastos de bolsillo por un medicamento no incluido. Es posible que deba de pagar el costo total de un medicamento no incluido en su cobertura. Los cambios en una lista de medicamentos son el resultado de decisiones realizadas en las reuniones del comité P&T. El comité Prime P&T se reúne, al menos, trimestralmente para considerar cambios a la lista de medicamentos. Por ejemplo, si un nuevo medicamento resulta ser más eficaz que uno ya incluido en la lista, el nuevo medicamento podría remplazar al medicamento menos eficaz. También se puede retirar un medicamento de una lista por razones de seguridad. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) le da seguimiento a la información de seguridad de los medicamentos. La FDA emite reportes sobre efectos secundarios, advertencias o contraindicaciones. Prime revisa estos reportes ya que podrían generar cambios en la lista de medicamentos. Derecho a solicitar una determinación de cobertura: Si un medicamento no está incluido en la lista de medicamentos o requiere una revisión de utilización antes de tener cobertura, pero su médico determina que es médicamente necesario, usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura. El costo que le corresponde pagar por medicamentos no incluidos en la lista, pero que fueron aprobados a través de una determinación de cobertura, se basa en el costo compartido determinado por su cobertura, según el nivel apropiado: medicamentos genéricos no preferidos, de marca no preferidos o de especialidad. Derecho de apelación: Si se niega su solicitud de cobertura, pero su médico determina que el medicamento es médicamente necesario, usted tiene el derecho de apelar y solicitar cobertura. Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en V Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09

7 Continuación de la cobertura: Usted tiene derecho a continuar con la cobertura de un medicamento con receta al mismo nivel de cobertura que tenía el medicamento al inicio del año de la cobertura, hasta la fecha de renovación de la cobertura, siempre y cuando el medicamento continúe siendo médicamente necesario y seguro. Medicamentos para usos distintos a los indicados: Se refiere a los medicamentos que se recetan para usos diferentes a los que la FDA ha aprobado. Los medicamentos para usos distintos a los aprobados por la FDA podrían tener cobertura al cumplirse todas estas condiciones: el medicamento está aprobado por la FDA para al menos un uso; el medicamento es recetado por un médico; el medicamento está fabricado para tratar enfermedades crónicas, enfermedades que incapacitan o enfermedades que ponen la vida en peligro; el médico proporciona suficiente evidencia clínica para el uso del medicamento distinto al etiquetado; y los servicios y el medicamento son médicamente necesarios. Los medicamentos para usos distintos a los etiquetados y aprobados por la FDA no tienen cobertura si no se cumplen estas condiciones o si la FDA determina que su uso está contraindicado para tratar dicho problema médico. Los costos compartidos para los medicamentos aprobados para usos distintos a los etiquetados se calculan según el nivel en el que estén asignados en la lista de medicamentos. Limitaciones y exclusiones: Los beneficios de farmacia no están disponibles para los siguientes medicamentos: Medicamentos que, por ley, incluyen la siguiente advertencia en la etiqueta: Caution Limited by Federal Law to Investigational Use (Precaución: Restringido por la Ley Federal para propósitos de investigación); o medicamentos experimentales, incluso si se requiere un pago por los medicamentos; o medicamentos con leyenda que indica que no están aprobados por la FDA para un uso o propósito determinado o si se usan para un fin diferente al aprobado por la FDA, excepto según lo requerido por la ley o norma. Experimental o de investigación significa que el uso de cualquier tratamiento, procedimiento, centro, equipo, medicamento, dispositivo o suministro no es aceptado como Tratamiento médico estándar para el padecimiento que se va a tratar o cualquiera de tales artículos no tiene la Aprobación de la agencia federal u otra agencia gubernamental al momento de prestarse los servicios. La Aprobación por parte de una agencia federal significa que el tratamiento, procedimiento, centro, equipo, medicamento, dispositivo o suministro se aprobó para el padecimiento que se esté tratando y, en el caso de un medicamento, en la dosis que se usó en el paciente. El tratamiento médico incluye tratamiento médico, quirúrgico o dental. Tratamiento médico estándar se refiere a los servicios o suministros que se usan en la comunidad médica general en los Estados Unidos que cumplen con lo siguiente: se ha demostrado en artículos de investigación, evaluados por homólogos, que el tratamiento tiene valor médico, científicamente comprobado, para curar o aliviar el padecimiento que se está tratando; son apropiados para usarse en hospitales o por prestadores de servicios médicos participantes; y el profesional médico cuenta con la capacitación y experiencia adecuadas para administrar el tratamiento o llevar a cabo el procedimiento. Costos compartidos: El deducible aparece en su documento de Resumen de Beneficios y de Cobertura. El deducible es la cantidad que usted y cualquier persona incluida en su cobertura tienen que pagar de su bolsillo cada año de la cobertura por servicios incluidos antes de que la cobertura comience a pagar. Un determinado grupo de medicamentos puede tener cobertura sin costos compartidos, incluso si aún no cumple con el deducible. Lo que pague en gastos de bolsillo por medicamentos con receta incluidos se aplica al deducible hasta cumplir con el deducible. Los detalles sobre costos compartidos se indican en el Resumen de Beneficios y de Cobertura para cada uno de los niveles de esta lista de medicamentos. El costo compartido puede ser un copago (una cantidad que paga de su bolsillo por sus medicamentos con receta después cumplir con cualquier deducible) o coseguro (un porcentaje del costo total que paga por sus medicamentos después cumplir con cualquier deducible). Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en VI Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09

8 La lista de medicamentos tiene los siguientes niveles: ACA (medicamentos preventivos que no están sujetos al deducible) Nivel (medicamentos genéricos preferidos) Nivel (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (medicamentos especializados preferidos) Nivel 6 (medicamentos especializados no preferidos) El costo compartido que le corresponde pagar por un medicamento se basa en el nivel al cual está asignado en la lista de medicamentos. Los descuentos de la red se aplican a medicamentos surtidos en una farmacia de la red, pero no están disponibles para medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red. Si toma medicamentos de mantenimiento para padecimientos como presión arterial alta, asma o diabetes y los toma durante períodos largos, puede ahorrar tiempo y dinero con el servicio de entrega a domicilio de la farmacia. Con la opción de entrega a domicilio, usted podría recibir un suministro de medicamentos de hasta tres meses en su hogar y, en algunos casos, pagar costos compartidos más bajos. Requerimientos para la gestión de utilización de tratamientos (Utilization Management, en inglés): La gestión de utilización de tratamientos es un proceso que forma parte de su cobertura. La gestión de utilización de tratamientos ayuda a asegurar que usted obtenga los medicamentos correctos, al mismo tiempo que ayuda a que los medicamentos sean más económicos. Las coberturas solicitan la determinación de utilización de tratamientos para algunos medicamentos con el fin de mantenerlo seguro, ayudándole a asegurarse de que los medicamentos que tome sean los recetados por su médico y que se usen correctamente. Estos programas ayudan a reducir el desperdicio, mejorar la seguridad y mantener los medicamentos a precios módicos. Esta lista de medicamentos indica cuando uno de estos programas es aplicable para algún medicamento. La gestión de utilización de tratamientos consiste en programas que incluyen los siguientes: : La autorización previa o predeterminación (algunas veces conocida como preaprobación) significa que el medicamento necesita estar aprobado por la aseguradora antes de tener cobertura. La autorización previa ayuda a mejorar la seguridad y a prevenir el uso incorrecto o abuso del medicamento. : Este programa consiste en un método de tratamiento "escalonado" con medicamentos para tratar ciertas enfermedades. Esto significa que podría tener que probar primero un medicamento seguro más económico, antes de cambiar a otro medicamento. Límites de surtido: Este programa controla la cantidad del medicamento o la frecuencia con la que lo puede surtir a la vez. Estos límites promueven el uso de medicamentos seguros y económicos. También ayudan a reducir el desperdicio y abuso de medicamentos. : En algunos casos, es posible que usted necesite acudir a farmacias específicas para surtir ciertos medicamentos recetados ya que el fabricante limita su distribución a un número muy limitado de farmacias. Algunos de estos pueden ser medicamentos de especialidad que se surten en farmacias especializadas en determinadas clases de medicamentos y padecimientos. Los medicamentos que deben ser administrados por un profesional médico en un hospital, consultorio u otro establecimiento médico podrían están incluidos en sus beneficios médicos. Información sobre esos medicamentos en: Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09 VII

9 Introducción Se aconseja a los asegurados mostrar esta lista a sus médicos y farmacéuticos. Igualmente se aconseja a los médicos recetar los medicamentos que se encuentran en esta lista, cuando sea lo adecuado para el asegurado. Sin embargo, los asegurados y sus médicos son siempre los encargados de tomar las decisiones relacionadas con la terapia y el tratamiento. Actualizaciones a las listas de medicamentos: Esta lista se actualiza regularmente cuando medicamentos genéricos llegan a estar disponibles y se hacen cambios en el mercado farmacéutico. Para obtener la información más actualizada, visite espanol.bcbstx.com e inicie sesión en Blue Access for Members SM o llame al número en su tarjeta de asegurado. Los médicos pueden acceder a la lista en el portal para prestadores de servicios médicos (Providers) en bcbstx.com. Cómo se seleccionan los medicamentos Cómo se seleccionan los medicamentos Los medicamentos en esta lista se seleccionan según las recomendaciones de un comité conformado por médicos y farmacéuticos de todo el país. El comité, que incluye al menos, un representante de BCBSTX, revisa los medicamentos regulados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, en inglés) de EE. UU. Se toman en consideración tanto los medicamentos que se aprobaron recientemente por la FDA como los que han estado en el mercado durante algún tiempo. Los medicamentos se seleccionan con base en la seguridad, la eficacia, el costo y cómo se comparan con otros medicamentos que se encuentran actualmente en la lista. Cómo se determina el pago del asegurado Esta lista muestra los productos de medicamentos con receta por niveles. Por lo general, cada medicamento se clasifica en uno de los seis niveles de pago: medicamentos genéricos preferidos (Nivel ), medicamentos genéricos no preferidos (Nivel ), medicamentos de marca preferidos (Nivel 3), medicamentos de marca no preferidos (Nivel ) y medicamentos especializados preferidos (Nivel 5) y medicamentos especializados no preferidos (Nivel 6). Algunos medicamentos de marca podrían incluirse en niveles de genéricos y algunos genéricos en niveles de marca. Consulte la sección Servicios Preventivos de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés) para identificar los medicamentos marcados con una "A", en la columna del nivel del medicamento. Para verificar al monto a pagar por un medicamento, viste espanol.bcbstx.com e inicie sesión en Blue Access for Members o llame al número en su tarjeta de asegurado. Aunque existe la posibilidad que apliquen algunas exclusiones, muchos medicamentos con receta están incluidos en sus beneficios farmacéuticos. Por lo general, si un medicamento no se encuentra en la lista de medicamentos significa que no tiene cobertura. Por ejemplo, es posible que los medicamentos indicados para fines cosméticos no tengan cobertura, p. ej. Propecia, medicamento para el crecimiento del cabello. Los medicamentos que no están aprobados por la FDA para la autoadministración podrían estar disponibles a través de sus beneficios médicos. Cómo usar esta lista Los medicamentos genéricos aparecen en minúsculas con letra en negrita. La mayoría de ellos están seguidos por un medicamento de marca de referencia (entre paréntesis). Algunos productos genéricos no incluyen uno marca de referencia. Aviso: La mayoría de los medicamentos de marca de referencia (entre paréntesis) no tienen cobertura. Ejemplo: atorvastatin (Lipitor medicamento de marca sin cobertura) Los medicamentos recetados de marca aparecen en mayúsculas seguido por el nombre genérico. Ejemplo: NOVOLOG - Insulin aspart inj 00 unit/ml Medicamentos para tratar varios padecimientos Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en VIII Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09

10 Algunos medicamentos en la misma forma de dosificación se pueden usar para tratar más de un padecimiento. En estos casos, cada medicamento se clasifica de acuerdo con el primer uso aprobado por la FDA. Revise el índice si no encuentra cierto medicamento en la sección class/condition (clase/padecimiento) que corresponda a su caso. Medicamentos genéricos El uso de medicamentos genéricos, cuando sea apropiado para usted, le permite ahorrar en gastos de bolsillo para medicamentos. Los medicamentos genéricos tienen que estar aprobados por la FDA al igual que los de medicamentos de marca y deben cumplir con los mismos estándares. Existen dos tipos de medicamentos genéricos: genéricos equivalentes: son medicamentos hechos con los mismos ingredientes activos en la misma dosis que el medicamento de referencia. genéricos alternativos: son medicamentos que, normalmente, se usan para tratar la misma enfermedad, pero cuyos ingredientes activos son diferentes al del medicamento de marca. De acuerdo con la FDA, un genérico aprobado por la FDA comparado con su contraparte de marca: tiene la misma composición química; actúa del mismo modo en el cuerpo; es tan seguro y eficaz; cumple con los mismos estándares establecidos por la FDA. La diferencia principal entre un medicamento de marca de referencia y un equivalente genérico es que el genérico, con frecuencia, cuesta mucho menos. Por lo general, los medicamentos de marca preferidos se transfieren a un nivel de medicamentos de marca no preferidos después de que haya un equivalente genérico disponible. Si usted o su médico solicitan un medicamento de marca de referencia en lugar de un medicamento genérico, usted podría ser responsable de pagar por el medicamento la cantidad que le corresponde como asegurado más la diferencia entre el costo del medicamento de marca y el costo del medicamento genérico equivalente. El pago por medicamentos genéricos que le corresponde a los asegurados suele ser el más bajo. Considere hablar con su médico sobre medicamentos genéricos Si su médico receta un medicamento que no tenga un equivalente genérico, considere preguntar si hay un alternativo genérico disponible. También puede informarle a su farmacéutico que le gustaría un equivalente genérico para un medicamento de marca, cuando haya uno disponible. El farmacéutico, por lo general, puede sustituir un equivalente genérico por su contraparte de marca sin una receta nueva de su médico. Solamente su médico puede determinar si un alternativo genérico es apropiado para usted y tiene que recetárselo. Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en IX Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09

11 Consideraciones de cobertura La mayoría de las coberturas con beneficios de medicamentos con receta incluyen un suministro de hasta 30 días de medicamento, con algunas excepciones. La cobertura podría incluir un suministro de hasta 90 días de medicamentos de mantenimiento. Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que se toman regularmente para tratar problemas médicos como la presión arterial alta, la diabetes o el colesterol alto. La cobertura de los medicamentos podría estar limitada a las recomendaciones se basa en el uso aprobado por la FDA indicado en las etiquetas, la evidencia reconocida o las guías de práctica clínica. Exclusiones de medicamentos de venta libre: Los beneficios de su cobertura no incluyen medicamentos con receta que tienen una versión de venta libre. Consulte los beneficios incluidos en los materiales de su cobertura. Medicamentos compuestos: Los beneficios de su cobertura no incluyen medicamentos compuestos. Consulte si los medicamentos compuestos tienen cobertura y/o el monto a pagar en los materiales de su cobertura o llame al número en su tarjeta de asegurado. Medicamentos reempaquetados: Las versiones reempaquetadas de medicamentos ya disponibles en el mercado no tienen cobertura. : Es posible que su cobertura requiera autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que su médico necesitará presentar una solicitud de autorización previa para la cobertura de estos medicamentos y será necesaria la aprobación de la solicitud antes de que el medicamento tenga cobertura. Los medicamentos en esta lista que, comúnmente, requieren una autorización previa serán señalados con un punto en la columna. Es posible que algunas coberturas requieran autorización previa para otros medicamentos que no aparecen en esta lista. : La cobertura podría incluir un programa de terapia escalonada. Esto significa que es posible que necesite probar otro medicamento comprobado, más económico, antes de que haya cobertura para el medicamento incluido en el programa. Muchos medicamentos de marca tienen medicamentos alternativos genéricos o de marca a menor precio que pueden ser una opción para usted. Los medicamentos que, comúnmente, requieren una terapia escalonada serán señalados con un punto en la columna de Terapia escalonada. Es posible que algunas coberturas incluyan programas de terapia escalonada para otros medicamentos que no aparecen en este documento.. Límites de surtido: Los límites de surtido de medicamentos están diseñados para ayudar a motivar el uso de medicamentos según los fines de la FDA. Los límites de cobertura se clasifican en medicamentos en determinadas categorías. Si aplica un límite de surtido para medicamentos que se indican en este documento, estos serán señalados con un punto en la columna de Límites de surtido. Los límites pueden incluir: cantidad de medicamento con cobertura por receta, cantidad de medicamento con cobertura en un período determinado, cobertura solo para asegurados dentro de un determinado rango de edad y cobertura solo para asegurados de un género específico. Si su médico le receta una cantidad de medicamento superior al límite de surtido, aun así, puede obtener el medicamento. Sin embargo, usted será responsable de pagar el costo que supere la cantidad permitida por su cobertura. * Para consultar una lista de medicamentos y sus límites de surtido, visite espanol.bcbstx.com. *Tenga en cuenta lo siguiente: Para determinados medicamentos de sustancias controladas, es posible que, algunas leyes estatales no permitan que la cobertura pague por tal medicamento si se surte en una cantidad superior al límite de surtido permitido. Usted será responsable de pagar el costo total del medicamento recetado sin beneficios aplicados si la cantidad surtida supera el límite de surtido. : Los medicamentos marcados como de "" tienen restricciones a los Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en X Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09

12 sitios en los que puede obtener los medicamentos. Esto podría incluir requerir que la receta médica se surta en una farmacia designada. Servicios preventivos de ACA: Los medicamentos señalados en la columna de ACA están incluidos en los servicios preventivos con cobertura que exige la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estos productos tienen un costo compartido limitado o de $0 (copago o coseguro) para el asegurado si cumplen con las condiciones descritas en la regulación. Estos también están señalados con una "A" en la columna de nivel de pago por medicamento. Para saber qué productos anticonceptivos pueden estar incluidos, visite Recuerde que, las decisiones sobre medicamentos las toman usted y su médico. Solo usted y su médico pueden determinar cuál es el medicamento apropiado para usted. Hágale saber si tiene preguntas o inquietudes sobre los medicamentos que esté tomando o se le hayan recetado. BCBSTX no proporciona servicios médicos y, por lo tanto, no puede garantizar ningún resultado. Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en XI Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09

13 Medicamentos especializados Los medicamentos especializados se usan para el tratamiento de enfermedades como hepatitis, hemofilia, esclerosis múltiple y artritis reumatoide. Los medicamentos especializados pueden ser medicamentos orales, tópicos o inyectables que pueden administrarse por el paciente o un profesional médico. Los medicamentos administrados por un profesional médico no están incluidos en los beneficios farmacéuticos. Consulte lista actual de medicamentos especializados en myprime.com o espanol.bcbstx.com o inicie sesión en Blue Access for Members. Tenga en cuenta que, algunas clases de medicamentos pueden estar excluidas de algunas coberturas y, por lo tanto, no estar incluidos en sus beneficios farmacéuticos. Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos especializados o los beneficios para medicamentos con receta, llame al número en su tarjeta de asegurado. AllianceRx Walgreens Prime A través de la farmacia AllianceRx Walgreens Prime de medicamentos especializados, los asegurados pueden recibir medicamentos especializados con cobertura directamente en su hogar o en el consultorio de su médico. Al recibir medicamentos especializados a través de AllianceRx Walgreens Prime también recibe los siguientes servicios sin costo adicional: coordinación de cobertura entre usted, su médico y la póliza de cobertura; materiales educativos sobre sus padecimientos e información sobre cómo manejar los posibles efectos secundarios de los medicamentos; jeringas, recipientes para objetos punzocortantes y otros suministros con cada envío para medicamentos autoinyectables; acceso por teléfono a un farmacéutico para consultar asuntos urgentes relacionados con medicamentos, atención las horas del día, los 7 días del año. Para hacer pedidos a través de AllianceRx Walgreens Prime: Pídale a su médico que llame al o que envíe la receta médica electrónicamente a la farmacia AllianceRx Walgreens Prime. El médico puede encontrar la información sobre recetas electrónicas en Si tiene una receta médica existente para un medicamento especializado con cobertura, puede llamar al para transferir su receta médica. Un coordinador se comunicará con usted para programar la entrega del medicamento. El medicamento recetado se le puede enviar directamente a usted o al consultorio del médico que receta. Cada paquete se marca individualmente para cada asegurado. Los medicamentos refrigerados se envían en un paquete con temperatura controlada. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con AllianceRx Walgreens Prime al , visite o llame al número que aparece en su tarjeta de asegurado. Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) es una División de Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, licenciataria independiente de Blue Cross Blue Shield Association. BCBSTX tiene contrato con Prime Therapeutics LLC para proporcionar servicios de administración de beneficios farmacéuticos y otros servicios relacionados. Tanto BCBSTX como varias entidades Blue Cross and Blue Shield independientes tienen interés de propiedad en en Prime Therapeutics LLC. Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en XII Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09

14 Clave de abreviaturas cap (capsules)... cápsulas chew (chewable)... masticable conc (concentrate)... concentrado cr (controlled release)... liberación controlada dr (delayed release... iberación retardada ec (enteric coated)... recubrimiento entérico effe (effervescent)... efervescente equiv (equivalent)... equivalente er (extended release)... liberación extendida inhal (inhalation... inhalación inj (injection)... inyección liq (liquid)... líquido lotn (lotion)... loción nebu (nebulizer)... nebulizador odt (orally disintegrating tabs)... tableta oral que se desintegra oint (ointment)... ungüento ophth (ophthalmic...oftálmico osm (osmotic release)... liberación osmótica powd (powder)... polvo sa (sustained action)... acción sostenida sl (sublingual)... sublingual soln (solution)... solución sr (sustained release)... liberación sostenida suppos (suppositories)... supositorios susp (suspension... suspensión tab (tablets)... tabletas td (transdermal)... transdérmica Usted, o su profesional médico que receta, puede pedir una excepción a la Lista de medicamentos si el medicamento recetado no está incluido en ella. Para solicitar esta excepción, usted, o la persona que le receta, puede llamar al número que aparece en su tarjeta de asegurado para pedir una revisión. Si tiene un problema médico que puede poner en riesgo su vida, su salud o limitar habilidad de recuperarse o si su terapia actual incluye medicamentos sin cobertura, usted, o la persona que receta, puede pedir un proceso de revisión acelerado. BCBSTX le permitirá a usted, y a la persona que le receta, conocer la decisión de cobertura en un plazo de horas después de recibir su solicitud para una revisión acelerada. Si se niega la solicitud de cobertura, BCBSTX le permitirá a usted y a la persona que le receta conocer la razón de la negación y le ofrecerá un medicamento alternativo con cobertura (si corresponde). Llame al número que aparece en su tarjeta de asegurado. Compradores: Cotizar costo de medicamentos en Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en XIII Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, enero de 09

15 espanol.bcbstx.com

16 La cobertura de atención médica es importante para todos. Proporcionamos ayuda y servicios de comunicación gratuitos para cualquier persona con discapacidad o que necesite asistencia lingüística No discriminamos por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad o discapacidad. Para recibir ayuda lingüística o de comunicación sin ningún costo, por favor llámenos al Si cree que no le hemos proporcionado este servicio, o piensa que le hemos discriminado de alguna otra forma, comuníquese con nosotros para presentar una queja. Coordinador de la Oficina de Derechos Civiles Teléfono: (correo de voz) 300 E. Randolph St. TTY/TDD: th Floor Fax: Chicago, Illinois CivilRightsCoordinator@hcsc.net Puede presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, en: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos Teléfono: Independence Avenue SW TTY/TDD: Room 509F, HHH Building 09 Complaint Portal: Washington, DC 00 Complaint Forms: espanol.bcbstx.com

17 09 AGENTES ANTIINFECCIOSOS PENICILINAS AMOXICILLIN - amoxicillin (trihydrate) chew tab 5 AMOXICILLIN - amoxicillin (trihydrate) chew tab 50 amoxicillin (trihydrate) cap 50 amoxicillin (trihydrate) cap 500 amoxicillin (trihydrate) for susp 5 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 00 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 50 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 00 /5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 amoxicillin (trihydrate) tab 875 amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml (Augmentin) amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml (Augmentin es-600) amoxicillin & k clavulanate tab er hr (Augmentin xr) amoxicillin & k clavulanate tab 50-5 amoxicillin & k clavulanate tab (Augmentin) amoxicillin & k clavulanate tab (Augmentin) AMOXICILLIN/CLAVULANATE P - amoxicillin & k clavulanate chew tab AMOXICILLIN/CLAVULANATE P - amoxicillin & k clavulanate chew tab AMPICILLIN - ampicillin cap 500 AUGMENTIN - amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml dicloxacillin sodium cap 50 dicloxacillin sodium cap 500 PENICILLIN V POTASSIUM - penicillin v potassium for soln 5 /5ml PENICILLIN V POTASSIUM - penicillin v potassium for soln 50 /5ml penicillin v potassium tab 50 penicillin v potassium tab 500 CEFALOSPORINAS cefaclor cap 50 cefaclor cap 500 cefadroxil cap 500 BCBSTX Lista de medicamentos del Nivel 6 del Mercado de Seguros Médicos, enero de 09

18 09 cefadroxil for susp 50 /5ml cefadroxil for susp 500 /5ml cefadroxil tab gm cefdinir cap 300 cefdinir for susp 5 /5ml cefdinir for susp 50 /5ml CEFDITOREN PIVOXIL - cefditoren pivoxil tab 00 (base equivalent) CEFDITOREN PIVOXIL - cefditoren pivoxil tab 00 (base equivalent) cefixime for susp 00 /5ml (Suprax) cefixime for susp 00 /5ml (Suprax) cefpodoxime proxetil for susp 50 /5ml cefpodoxime proxetil for susp 00 /5ml cefpodoxime proxetil tab 00 cefpodoxime proxetil tab 00 cefprozil for susp 5 /5ml cefprozil for susp 50 /5ml cefprozil tab 50 cefprozil tab 500 cefuroxime axetil tab 50 (Ceftin) cefuroxime axetil tab 500 (Ceftin) cephalexin cap 50 (Keflex) cephalexin cap 500 (Keflex) cephalexin cap 750 (Keflex) cephalexin for susp 5 /5ml cephalexin for susp 50 /5ml MACRÓLIDOS AZITHROMYCIN - azithromycin powd pack for susp gm azithromycin for susp 00 /5ml (Zithromax) azithromycin for susp 00 /5ml (Zithromax) azithromycin tab 50 (Zithromax) azithromycin tab 500 (Zithromax) azithromycin tab 600 (Zithromax) CLARITHROMYCIN - clarithromycin for susp 5 /5ml CLARITHROMYCIN - clarithromycin for susp 50 /5ml clarithromycin tab er hr 500 clarithromycin tab 50 (Biaxin) clarithromycin tab 500 (Biaxin) BCBSTX Lista de medicamentos del Nivel 6 del Mercado de Seguros Médicos, enero de 09

19 09 DIFICID - fidaxomicin tab 00 E.E.S erythromycin ethylsuccinate tab 00 ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 50 ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 333 ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 500 ERYPED 00 - erythromycin ethylsuccinate for susp 00 /5ml ERYTHROCIN STEARATE - 3 erythromycin stearate tab 50 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINA - erythromycin ethylsuccinate tab 00 erythromycin ethylsuccinate for susp 00 /5ml (E.e.s. granules) erythromycin tab 50 erythromycin tab 500 erythromycin w/ delayed release particles cap 50 ZITHROMAX - azithromycin powd pack for susp gm TETRACICLINAS demeclocycline hcl tab 50 demeclocycline hcl tab 300 doxycycline hyclate cap 50 doxycycline hyclate cap 00 (Vibramycin) doxycycline hyclate tab 0 doxycycline hyclate tab 00 doxycycline monohydrate cap 50 doxycycline monohydrate cap 75 (Monodox) doxycycline monohydrate cap 00 (Monodox) doxycycline monohydrate cap 50 (Adoxa) doxycycline monohydrate for susp 5 /5ml (Vibramycin) doxycycline monohydrate tab 50 (Adoxa) doxycycline monohydrate tab 75 (Adoxa) doxycycline monohydrate tab 00 (Adoxa pak /00) doxycycline monohydrate tab 50 (Adoxa pak /50) minocycline hcl cap 50 (Minocin) minocycline hcl cap 75 (Minocin) minocycline hcl cap 00 (Minocin) minocycline hcl tab 50 minocycline hcl tab 75 minocycline hcl tab 00 BCBSTX Lista de medicamentos del Nivel 6 del Mercado de Seguros Médicos, enero de 09 3

20 09 tetracycline hcl cap 50 (Tetracycline hcl) tetracycline hcl cap 500 (Tetracycline hcl) FLUOROQUINOLONAS BAXDELA - delafloxacin meglumine tab 50 (base equiv) CIPROFLOXACIN ER - ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er hr 500 (base eq) CIPROFLOXACIN ER - ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er hr 000 (base eq) ciprofloxacin for oral susp 500 /5ml (0%) (0 gm/00ml) (Cipro) CIPROFLOXACIN HCL - ciprofloxacin hcl tab 00 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 50 (base equiv) (Cipro) ciprofloxacin hcl tab 500 (base equiv) (Cipro) ciprofloxacin hcl tab 750 (base equiv) levofloxacin tab 50 (Levaquin) levofloxacin tab 500 (Levaquin) levofloxacin tab 750 (Levaquin) moxifloxacin hcl tab 00 (base equiv) (Avelox) OFLOXACIN - ofloxacin tab 300 ofloxacin tab 00 AMINOGLUCÓSIDOS BETHKIS - tobramycin nebu soln 300 /ml KITABIS PAK - tobramycin nebu soln 300 /5ml neomycin sulfate tab 500 paromomycin sulfate cap 50 TOBI PODHALER - tobramycin inhal cap 8 TOBRAMYCIN - tobramycin nebu soln 300 /5ml tobramycin nebu soln 300 /5ml (Tobi) SULFONAMIDES SULFADIAZINE - sulfadiazine tab 500 AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS CYCLOSERINE - cycloserine cap 50 ethambutol hcl tab 00 (Myambutol) ethambutol hcl tab 00 (Myambutol) ISONIAZID - isoniazid syrup 50 /5ml isoniazid tab 00 isoniazid tab 300 PASER - aminosalicylic acid er granules packet gm PRIFTIN - rifapentine tab BCBSTX Lista de medicamentos del Nivel 6 del Mercado de Seguros Médicos, enero de 09

21 09 pyrazinamide tab 500 rifabutin cap 50 (Mycobutin) RIFAMATE - isoniazid & rifampin cap rifampin cap 50 (Rifadin) rifampin cap 300 (Rifadin) RIFATER - isoniazid-rifampin w/ pyrazinamide tab SIRTURO - bedaquiline fumarate tab 00 (base equiv) TRECATOR - ethionamide tab 50 ANTIMICÓTICOS fluconazole for susp 0 / ml (Diflucan) fluconazole for susp 0 / ml (Diflucan) fluconazole tab 50 (Diflucan) fluconazole tab 00 (Diflucan) fluconazole tab 50 (Diflucan) fluconazole tab 00 (Diflucan) flucytosine cap 50 (Ancobon) flucytosine cap 500 (Ancobon) griseofulvin microsize susp 5 /5ml griseofulvin microsize tab 500 (Grifulvin v) griseofulvin ultramicrosize tab 5 (Gris-peg) griseofulvin ultramicrosize tab 50 (Gris-peg) itraconazole cap 00 (Sporanox) itraconazole oral soln 0 / ml (Sporanox) NOXAFIL - posaconazole susp 0 /ml NOXAFIL - posaconazole tab delayed release 00 nystatin tab unit SPORANOX - itraconazole oral soln 0 /ml terbinafine hcl tab 50 (Lamisil) voriconazole for susp 0 /ml (Vfend) voriconazole tab 50 (Vfend) voriconazole tab 00 (Vfend) ANTIVIRALES abacavir sulfate soln 0 / ml (base equiv) (Ziagen) abacavir sulfate tab 300 (base equiv) (Ziagen) abacavir sulfate-lamivudine tab (Epzicom) abacavir sulfatelamivudine-zidovudine tab (Trizivir) acyclovir cap 00 (Zovirax) acyclovir susp 00 /5ml (Zovirax) BCBSTX Lista de medicamentos del Nivel 6 del Mercado de Seguros Médicos, enero de 09 5