Lista de medicamentos Generics Plus del Mercado de Seguros Médicos en línea

Transcripción

1 diciembre de 07 Lista de medicamentos Generics Plus del Mercado de Seguros Médicos en línea Analice la posibilidad de hablar con su médico sobre recetar medicamentos preferidos para así reducir sus gastos de bolsillo. Esta lista les ofrece a usted y a su médico una guía para seleccionar un medicamento apropiado para usted. La lista de medicamentos se actualiza regularmente. Visite espanol.bcbstx.com para obtener la información más actualizada. Para encontrar una farmacia bajo contrato, acceda al siguiente enlace: Contenido Lista de medicamentos de clase terapéutica Resumen de los beneficios de la Lista de medicamentos... I Introducción...VI Cómo se seleccionan los medicamentos... VI Cómo se determina el pago del asegurado...vi Cómo usar esta lista...viii Medicamentos usados para tratar varias condiciones... VIII Medicamentos genéricos...viii Analice la posibilidad de hablar con su médico sobre los medicamentos genéricos... VIII Consideraciones de la cobertura...viii Medicamentos especializados... X Prime Specialty by AllianceRx Walgreens Prime... X Clave de abreviaturas...xi Agentes antiinfecciosos... Productos biolóicos... 3 Agentes antineoplásicos...6 Medicamentos para enfermedades endocrinas y metabólicas... Agentes cardiovasculares... Agentes respiratorios...57 Agentes gastrointestinales Agentes genitourinarios...69 Medicamentos para el sistema nervioso central... 7 Analgésicos y anestésicos Medicamentos neuromusculares...03 Productos nutricionales... Agentes hematológicos... Productos tópicos...53 Productos misceláneos Índice...70 Para buscar el nombre de un medicamento dentro de este documento en PDF, presione las teclas Control y F en su teclado de forma simultánea o vaya a Editar en el menú desplegable y seleccione Encontrar/Buscar. Escriba la palabra o la frase que busca y haga clic en Buscar. 7-K TX HIM Prime Therapeutics LLC /7

2 Resumen de los beneficios de la Lista de medicamentos La información en este documento está diseñada para ayudarle a entender los beneficios para medicamentos con receta que este plan ofrece y compararlos con aquellos que otros planes ofrecen. Asimismo, le permitirá comparar tanto el valor como el alcance de los beneficios de la lista de la lista de medicamentos ( formulary, en inglés). Cómo encontrar información sobre el costo de los medicamentos con receta: El documento de Resumen de Beneficios y de Cobertura ( SBC, en inglés) incluye información sobre su plan, incluyendo deducibles en farmacias, niveles, gastos máximos de bolsillo y un enlace a este documento con la lista de medicamentos. Esta lista incluye los medicamentos que su plan cubre, los niveles de cobertura y cualquier requerimiento especial para cada medicamento. También incluye un enlace en la parte inferior de cada página a la herramienta web para Encontrar medicamentos en myprime.com, que se puede usar para buscar información sobre la cobertura de los medicamentos en la lista y calcular los precios. Los cálculos del precio incluyen el costo total, los montos del costo compartido del miembro y del asegurado (excepto cualquier requerimiento de deducible) y se basan en los precios de la red actual más reciente. También puede usar el Buscador de farmacias para repasar las diferencias en los precios calculados entre las farmacias. Este es el número de llamadas gratuitas para obtener información sobre la lista de medicamentos, incluyendo información sobre costos compartidos específicos para cualquier medicamento de la lista: Lista de medicamentos de Health Benefit Plan: Algunos planes de Blue Cross and Blue Shield of Texas para pequeñas empresas usan la Lista de medicamentos de 5 niveles del Mercado de Seguros Médicos en línea 07. Estos planes están disponibles en el Mercado de Seguros Médicos de Texas y fuera del mismo. Todos los planes para particulares usan la Lista de medicamentos de 5 niveles del Mercado de Seguros Médicos en línea 07 Plan (Select plan name to view plan Summary of Benefits & Coverage) Blue Advantage Bronze HMO 006 Non-Marketplace Blue Advantage Bronze HMO 006 Marketplace Blue Advantage Bronze HMO 006 Marketplace Native American Zero Blue Advantage Bronze HMO 006 Marketplace Native American Limited Blue Advantage Bronze HMO 05 Marketplace Native American Zero Blue Advantage Bronze HMO 05 - Two $0 PCP Visits Non-Marketplace Blue Advantage Bronze HMO 05 - Two $0 PCP Visits Marketplace Associated Formulary Blue Advantage Bronze HMO 05 - Two $0 PCP Visits Marketplace Native American Limited Blue Advantage Gold HMO 0 Non-Marketplace Lista de medicamentos de 5 Blue Advantage Gold HMO 0 Marketplace niveles del Mercado de Blue Advantage Gold HMO 0 Marketplace Native American Zero Seguros Médicos en línea Blue Advantage Gold HMO 0 Marketplace Native American Limited Blue Advantage Gold HMO Non-Marketplace Blue Advantage Plus Bronze 03 Marketplace Native American Zero Blue Advantage Plus Bronze 03 - One $0 PCP Visit Non-Marketplace Blue Advantage Plus Bronze 03 - One $0 PCP Visit Marketplace Blue Advantage Plus Bronze 03 - One $0 PCP Visit Marketplace Native American Limited Lista de medicamentos preferidos Generics Plus de 5 niveles de BCBSTX para el Mercado de Seguros Médicos en línea, diciembre de 07 I

3 Plan (Select plan name to view plan Summary of Benefits & Coverage) Blue Advantage Plus Bronze 0 Non-Marketplace Blue Advantage Plus Bronze 0 Marketplace Blue Advantage Plus Bronze 0 Marketplace Native American Zero Blue Advantage Plus Bronze 0 Marketplace Native American Limited Blue Advantage Plus Gold 0 Non-Marketplace Blue Advantage Plus Gold 0 Marketplace Blue Advantage Plus Gold 0 Marketplace Native American Zero Blue Advantage Plus Gold 0 Marketplace Native American Limited Blue Advantage Plus Silver 0 Marketplace Native American Zero Blue Advantage Plus Silver 0 - Five $0 PCP Visits Marketplace Native American Zero Blue Advantage Plus Silver 0 - Three $0 PCP Visits Non-Marketplace Blue Advantage Plus Silver 0 - Three $0 PCP Visits Marketplace Associated Formulary Blue Advantage Plus Silver 0 - Three $0 PCP Visits Marketplace Native American Limited Blue Advantage Plus Silver 0 - Three $0 PCP Visits Marketplace 73% Actuarial Value Blue Advantage Plus Silver 0 - Three $0 PCP Visits Marketplace 87% Actuarial Value Blue Advantage Security HMO 00 Non-Marketplace Lista de medicamentos de 5 Blue Advantage Security HMO 00 Marketplace niveles del Mercado de Blue Advantage Security HMO 0 Non-Marketplace Seguros Médicos en línea Blue Advantage Security HMO 0 Marketplace Blue Advantage Security HMO 0 Marketplace Native American Zero Blue Advantage Security HMO 0 Marketplace Native American Limited Blue Advantage Security HMO 0 Marketplace 73% Actuarial Value Blue Advantage Security HMO 0 Marketplace 87% Actuarial Value Blue Advantage Security HMO 0 Marketplace 9% Actuarial Value Blue Advantage Security HMO 03 Non-Marketplace Blue Advantage Security HMO 03 Marketplace Blue Advantage Security HMO 03 Marketplace Native American Zero Blue Advantage Security HMO 03 Marketplace Native American Limited Blue Advantage Security HMO 03 Marketplace 73% Actuarial Value Blue Advantage Security HMO 03 Marketplace 87% Actuarial Value Blue Advantage Security HMO 03 Marketplace 9% Actuarial Value Blue Cross Blue Shield Basic 03, a Multi-State Plan Marketplace Blue Cross Blue Shield Basic 03, a Multi-State Plan Marketplace Native American Zero Blue Cross Blue Shield Basic 03, a Multi-State Plan Marketplace Native American Limited Blue Cross Blue Shield Premier 0, a Multi-State Plan Marketplace Blue Cross Blue Shield Premier 0, a Multi-State Plan Marketplace Native American Zero Lista de medicamentos preferidos Generics Plus de 5 niveles de BCBSTX para el Mercado de Seguros Médicos en línea, diciembre de 07 II

4 Plan (Select plan name to view plan Summary of Benefits & Coverage) Blue Cross Blue Shield Premier 0, a Multi-State Plan Marketplace Native American Limited Blue Cross Blue Shield Solution 0, a Multi-State Plan Marketplace Associated Formulary Blue Cross Blue Shield Solution 0, a Multi-State Plan Marketplace Native American Zero Blue Cross Blue Shield Solution 0, a Multi-State Plan Marketplace Native Lista de medicamentos de 5 American Limited niveles del Mercado de Blue Cross Blue Shield Solution 0, a Multi-State Plan Marketplace 73% Seguros Médicos en línea Actuarial Value Blue Cross Blue Shield Solution 0, a Multi-State Plan Marketplace 87% Actuarial Value Blue Cross Blue Shield Solution 0, a Multi-State Plan Marketplace 9% Actuarial Value Medicamentos por nivel de costo compartido: Nivel Porcentaje de medicamentos ACA 3.7% Nivel.3% Nivel 7.9% Nivel 3 5.7% Nivel 39.0% Nivel 5.3% Composición de la lista de medicamentos: Esta es una lista cerrada, que es un tipo de diseño de beneficios en el cual solamente se incluyen los medicamentos que están cubiertos en dicha lista. Usted puede obtener un medicamento que no se encuentre en la lista. Pero, es posible que tenga que pagar el 00% del costo, a menos que se haya enviado una excepción de cobertura de la lista de medicamentos y su plan de salud la haya aprobado. La lista de medicamentos está diseñada para proporcionarle a usted y a su médico los medicamentos más seguros y efectivos al costo más razonable. Esta fue desarrollada por el comité de farmacia y terapéutica ( P&T, en inglés). El comité de P&T, está conformado por un grupo diverso de médicos y farmacéuticos. Cuando se agregan o eliminan medicamentos de la lista de medicamentos, el comité de P&T, verifica la seguridad, efectividad y originalidad de cada uno. Los planes de salud usan esta lista para proporcionar a sus asegurados terapias de medicamentos efectivos a precios razonables. Por esta razón, es importante surtir medicamentos de una lista de medicamentos tanto para usted como para su plan de salud. Con frecuencia, hay muchos medicamentos disponibles para tratar la misma condición. Si dos medicamentos son equivalentes en cuanto a efectividad y seguridad, la lista de medicamentos incluirá el medicamento de más bajo costo. Usted no está limitado a comprar exclusivamente aquellos medicamentos que aparecen en la lista de su plan de salud. Sin embargo, podría tener que pagar más en gastos de bolsillo por un medicamento no incluido. Es posible que deba found to be more effective than one already on the drug list, the new drug may replace the less effective drug. A de pagar el costo total de un medicamento sin cobertura de su plan de beneficios. Los cambios en una lista de medicamentos resultan de decisiones realizadas en las reuniones del comité de P&T. El comité Prime P&T se reúne, al menos, trimestralmente para considerar cambios a la lista de medicamentos. Por ejemplo, si se encontró que un nuevo medicamento es más efectivo que uno que ya está en la lista, el nuevo medicamento puede reemplazar al medicamento menos efectivo. También se puede retirar un medicamento de una lista debido a razones de seguridad. La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, en inglés) da seguimiento a la información de seguridad del medicamento. La FDA emite reportes sobre efectos secundarios, advertencias o contraindicaciones. Prime supervisa estos reportes ya que pueden provocar un cambio en una lista de medicamentos. Lista de medicamentos preferidos Generics Plus de 5 niveles de BCBSTX para el Mercado de Seguros Médicos en línea, diciembre de 07 III

5 Derecho a solicitar una determinación de cobertura: Si un medicamento no tiene cobertura en la lista de medicamentos o necesita una revisión de utilización previo a la cobertura, pero su médico determina que el medicamento es médicamente necesario, usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura. Su costo compartido para los medicamentos que no pertenecen a la lista de medicamentos aprobados a través de una determinación de cobertura se basa en el costo compartido de su plan de beneficios para el nivel genérico no preferido, marca no preferida o de especialidad, según sea apropiado. Derecho de apelación: Si se niega su solicitud de cobertura, pero su médico determina que el medicamento es médicamente necesario, usted tiene el derecho de apelar y solicitar cobertura. Continuación de cobertura: Usted tiene derecho de continuación de cobertura para un medicamento con receta al nivel de cobertura en que el medicamento tenía cobertura al inicio del año del plan, hasta la fecha de renovación de su plan, siempre y cuando el medicamento continúe siendo médicamente necesario y seguro. Medicamentos para usos distintos a los etiquetados: Se entiende como uso de medicamentos para usos distintos a los etiquetados al recetarse medicamentos aprobados por la FDA, pero que se recetan para usos distintos a los que la FDA tiene aprobados. Los medicamentos para usos distintos a los etiquetados podrían tener cobertura al cumplirse todas estas condiciones: el medicamento está aprobado por la FDA para al menos un uso; el medicamento lo receta un médico; el medicamento está fabricado para tratar enfermedades crónicas, que incapacitan o que ponen la vida en peligro; su médico proporciona suficiente evidencia clínica para el uso solicitado distinto a lo etiquetados; los servicios y el medicamento son médicamente necesarios. Los medicamentos aprobados por la FDA, pero recetados para usos distintos a los etiquetados no tienen cobertura al no cumplirse estas condiciones o cuando la FDA determine que su uso para tratar dicho problema médico resulte contraindicado. Los costos compartidos para los medicamentos aprobados para usos distintos a los etiquetados se calculan según el nivel en el que estén asignados dichos medicamentos en la lista de medicamentos. Limitaciones y exclusiones: Los beneficios de farmacia no están disponibles para los siguientes medicamentos: medicamentos que la ley requiera que estén etiquetados: Precaución: Medicamento restringido por Ley Federal para propósitos de investigación ( Caution - Limited by Federal Law to Investigational Use ); o medicamentos; experimentales, a pesar de que se realice un cargo por los medicamentos; medicamentos con leyenda que indica que no está aprobado por la FDA para un uso determinado o cuando se usa para un fin diferente para el aprobado por la FDA, excepto según lo requerido por la ley o norma. Experimental/de investigación significa el uso de cualquier tratamiento, procedimiento, centro, equipo, medicamento, dispositivo o suministro no aceptado como Tratamiento médico estándar para la condición que se va a tratar o cualquier otro asunto que requiera la Aprobación de la agencia gubernamental federal u otra que no se haya otorgado en el momento en que se proporcionaron los servicios. La Aprobación por parte de una agencia federal significa que el tratamiento, procedimiento, centro, equipo, medicamento, dispositivo o suministro se aprobó para la condición que se esté tratando y, en el caso de un medicamento, en la dosis que se usó en el paciente. El tratamiento médico incluye tratamiento médico, quirúrgico o dental. El Tratamiento médico estándar significa que la comunidad médica general en los Estados Unidos está usando los servicios o suministros, y: en artículos de investigación evaluados por homólogos se ha demostrado que tienen un valor médico c científicamente comprobado para curar o aliviar la condición que se está tratando; son apropiados para el hospital o el proveedor participante; y el profesional de atención médica cuenta con la capacitación y experiencia adecuadas para proporcionar el tratamiento o procedimiento. Lista de medicamentos preferidos Generics Plus de 5 niveles de BCBSTX para el Mercado de Seguros Médicos en línea, diciembre de 07 IV

6 Costos compartidos: Su deducible aparece en su documento de Resumen de Beneficios y de Cobertura. Su deducible es el monto de dinero que usted y cualquier persona en la póliza de su plan tiene que pagar de gastos de bolsillo cada año del plan por los servicios con cobertura antes de que empiece a pagar su plan. Un determinado grupo de medicamentos puede tener cobertura sin costos compartidos, incluso antes de llegar al deducible. La participación del gasto de bolsillo para los medicamentos con receta con cobertura se aplica a su deducible hasta que alcance su deducible. Los detalles sobre costos compartidos se indican en su Resumen de Beneficios y de Cobertura para cada uno de los niveles de esta lista de medicamentos. Sus costos compartidos pueden ser un copago (un monto que paga de gastos de bolsillo para sus medicamentos con receta después de que ha cumplido con cualquier deducible) o coaseguro (un porcentaje del costo total que paga por sus medicamentos después de que ha cumplido con cualquier deducible). Su lista de medicamentos tiene los siguientes niveles: ACA (medicamentos preventivos que no están sujetos a deducible) Nivel (genéricos preferidos) Nivel (genéricos no preferidos) Nivel 3 (marca preferida) Nivel (marca no preferida) Nivel 5 (especialidad) Sus costos compartidos para un medicamento se basan en el nivel en el cual esté asignado dentro de la lista de medicamentos. Los descuentos de red se aplican a medicamentos surtidos en una farmacia de la red, pero no están disponibles para medicamentos surtidos en una farmacia que no forma parte de la red. Si toma medicamentos de mantenimiento para condiciones como presión arterial alta, asma o diabetes y toma sus medicamentos durante períodos largos, usted puede ahorrar tiempo y dinero con el servicio de entrega a domicilio de la. Con la opción de entrega por correo puede obtener un suministro de hasta tres meses de medicamentos entregados en su casa y, en algunos casos, podría tener derecho a costos compartidos más bajos. Requerimientos de administración médica: La administración médica o determinación de tratamientos es un proceso que forma parte de su plan de salud. La determinación de tratamientos ayuda a asegurar que obtiene los medicamentos correctos, ayudando a que el medicamento sea más económico. Los planes médicos solicitan determinación de tratamientos para algunos medicamentos para mantenerlo a usted seguro, al ayudarlo a garantizar que los medicamentos que toma sean los recetados por su médico y que se usen correctamente. Las compañías aseguradoras, los hospitales, médicos y farmacéuticos trabajan en conjunto y comparten información para ayudar a mejorar la medicina para los asegurados. Estos programas ayudan a detectar errores, reducir el desperdicio, mejorar la seguridad y mantener los medicamentos a precio módicos bajando los precios. Esta lista de medicamentos indica cuando uno de estos programas es aplicable para algún medicamento. La administración médica o determinación de tratamientos está conformada por programas que incluyen lo siguiente: : La autorización previa significa que su medicamento necesita estar aprobado por u plan de salud antes de tener cobertura. La autorización previa ayuda a mejorar la seguridad. Algunos medicamentos se pueden usar mal o usar demasiado o, es posible, que no sea la mejor opción para su padecimiento. : Este programa usa un método "escalonado" con medicamentos para determinadas condiciones. Esto significa que podría tener que tomar primero un medicamento seguro, de bajo costo, o uno que puede ser clínicamente más efectivo, antes de "subir" a un medicamento diferente. La terapia escalonada permite bajar costos a través de medicamentos seguros de menor precio. Lista de medicamentos preferidos Generics Plus de 5 niveles de BCBSTX para el Mercado de Seguros Médicos en línea, diciembre de 07 V

7 Límites de surtido: Este programa controla la frecuencia o el monto que puede surtir en un momento dado. Estos límites promueven el uso de medicamentos seguros y de precio módico. También ayudan a reducir el desperdicio y el uso excesivo. Los límites de surtido ayudan a reducir el desperdicio. : Para algunos medicamentos, es posible que necesite acudir a farmacias especificadas para surtir su receta médica, ya que el fabricante limita la distribución del medicamento únicamente a ciertas farmacias o debido a que su plan estipula que sean farmacias especificadas para estos medicamentos las que los surtan. Algunos de estos medicamentos pueden ser medicamentos de especialidad que se surten en una farmacia especializada en determinadas clases de medicamentos y padecimientos. Los medicamentos que requieren que un proveedor de atención médica los administre y se administren en un hospital, consultorio del médico u otro establecimiento médico tienen cobertura a través de sus beneficios médicos. La información sobre esos medicamentos se puede encontrar aquí: Agregue el vínculo web a la información del medicamento de BCBSTX. Lista de medicamentos preferidos Generics Plus de 5 niveles de BCBSTX para el Mercado de Seguros Médicos en línea, diciembre de 07 VI

8 Introducción Animamos a los asegurados para que muestren esta lista a sus médicos y farmacéuticos. Y motivamos a los médicos para que receten los medicamentos que se encuentran en esta lista, cuando sea lo correcto para el asegurado. Sin embargo, los asegurados y sus médicos son siempre los encargados de tomar las decisiones relacionadas con la terapia y el tratamiento. Actualizaciones a las listas de medicamentos: Esta lista se actualiza regularmente cuando los medicamentos genéricos se encuentran disponibles y se lleven a cabo los cambios en el mercado farmacéutico. Para obtener la información más actualizada, visite espanol.bcbstx.com e inicie sesión en Blue Access for Members SM o llame al número que aparece al reverso de su tarjeta de asegurado. Los médicos pueden tener acceso a la lista desde el portal para proveedores en espanol.bcbstx.com. Cómo se seleccionan los medicamentos Los medicamentos en esta lista se seleccionan con base en las recomendaciones de un comité conformado por médicos y farmacéuticos de todo el país. El comité, que incluye, al menos, un representante de BCBSTX, revisa los medicamentos regulados por la Administración de Medicamentos y Alimentos ( FDA, en inglés) de EE. UU. Se toman en consideración tanto los medicamentos que se aprobaron recientemente por la FDA como los que han estado en el mercado durante algún tiempo. Los medicamentos se seleccionan con base en la seguridad, la eficacia, el costo y cómo se comparan con otros medicamentos que se encuentran actualmente en la lista. Cómo se determina el pago del asegurado Esta lista muestra los productos de medicamentos con receta por niveles. Por lo general, cada medicamento se clasifica en uno de los cinco niveles de pago del asegurado: Genérico preferido (Nivel ), Genérico no preferido (Nivel ), Marca preferida (Nivel 3), Marca no preferida (Nivel ) y Especialidad (Nivel 5). Consulte la sección Preventivo de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio ( ACA, en inglés) para conocer los medicamentos marcados con una "A" en la columna de nivel de pago por medicamento. Para verificar cuánto le correspondería pagar por un medicamento, visite espanol.bcbstx.com inicie sesión en Blue Access for Members o llame al número que aparece al reverso de su tarjeta de asegurado. Su beneficio de farmacia incluye cobertura para muchos medicamentos con receta, aunque existe la posibilidad que apliquen algunas exclusiones. Por lo general, si un medicamento no se encuentra en la lista de medicamentos significa que no tiene cobertura. Por ejemplo, es posible que no tengan cobertura los medicamentos indicados para fines cosméticos, p. ej. Propecia, para el crecimiento del cabello. Los medicamentos que no están aprobados por la FDA para la autoadministración pueden estar disponibles a través de su beneficio de atención médica. Lista de medicamentos preferidos Generics Plus de 5 niveles de BCBSTX para el Mercado de Seguros Médicos en línea, diciembre de 07 VII

9 Cómo usar esta lista Los medicamentos genéricos aparecen en minúsculas y negrita. La mayoría de ellos están seguidos por un medicamento de marca de referencia entre (paréntesis). Algunos productos genéricos no tienen marca de referencia. Ejemplo: atorvastatina (Lipitor: la marca es NF) Los medicamentos con receta aparecen en mayúsculas seguido por el nombre genérico. Medicamentos usados para tratar varias condiciones Algunos medicamentos en la misma forma de dosis se pueden usar para tratar más de un problema médico. En estos casos, cada medicamento se clasifica de acuerdo con su primer uso aprobado por la FDA. Revise el índice si no encuentra un medicamento determinado en la sección de clase/condición que corresponda a su uso. Medicamentos genéricos El uso de medicamentos genéricos, cuando sea apropiado para usted, le permite ahorrar en sus gastos de bolsillo para medicamentos. Los medicamentos genéricos tienen que estar aprobados por la FDA, así como también los de marca, y deben cumplir con los mismos estándares. Existen dos tipos de medicamentos genéricos: Un equivalente genérico está fabricado con los mismos ingredientes activos en las mismas dosis que el medicamento de referencia. Un alternativo genérico es un medicamento que por lo general se usa para tratar la misma condición, pero los ingredientes activos difieren de los de marca. De acuerdo con la FDA, comparado con su contraparte de marca, un medicamento genérico aprobado por la FDA: tiene la misma composición química; actúa del mismo modo en el cuerpo; es tan seguro como efectivo; cumple con los mismos estándares establecidos por la FDA. La diferencia principal entre el medicamento de marca de referencia y el equivalente genérico es que el genérico, con frecuencia, cuesta mucho menos. Los medicamentos de marca preferida por lo general se transfieren a un nivel de marca no preferida después de que haya un equivalente genérico disponible. Si usted o su médico solicitan un medicamento de marca de referencia en lugar del genérico, es posible que usted sea responsable por el monto del pago de asegurado para medicamentos de marca además de la diferencia en costo entre el medicamento de marca y el equivalente genérico. Los medicamentos genéricos tienen el monto más bajo de pago del asegurado. Considere hablar con su médico sobre medicamentos genéricos Si su médico receta un medicamento que no tenga un equivalente genérico, considere preguntar si hay un alternativo genérico disponible. También puede informarle a su farmacéutico que le gustaría un equivalente genérico para un medicamento de marca, cuando haya uno disponible. Su farmacéutico por lo general puede sustituir un equivalente genérico por su contraparte de marca sin una receta médica nueva de su médico. Solamente su médico puede determinar si un alternativo genérico es apropiado para usted y tiene que recetárselo. Lista de medicamentos preferidos Generics Plus de 5 niveles de BCBSTX para el Mercado de Seguros Médicos en línea, diciembre de 07 VIII

10 Consideraciones de cobertura La mayoría de los planes de beneficios de medicamentos con receta proporcionan una cobertura para un suministro de hasta 30 días de medicamento, con algunas excepciones. Su plan también puede proporcionar cobertura para un suministro de hasta 90 días de medicamentos de mantenimiento. Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que se toman en forma constante para condiciones como la presión arterial alta, la diabetes o el colesterol alto. Exclusiones de venta libre: Su plan de beneficios no proporciona cobertura para medicamentos con receta que tengan una versión de venta libre. Consulte sus beneficios particulares en los materiales del plan de beneficios. Medicamentos compuestos: Su plan de beneficios no proporciona cobertura para medicamentos compuestos. Consulte si los medicamentos compuestos tienen cobertura o el monto de su pago en sus materiales del plan o llamando al número al reverso de su tarjeta de asegurado. Medicamentos reempaquetados: No tienen cobertura las versiones reempaquetadas de medicamentos ya disponibles en el mercado. ( PA, en inglés): Es posible que su plan de beneficios necesite una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que su médico necesitará presentar una solicitud de autorización previa para la cobertura de estos medicamentos y será necesario aprobar la solicitud, antes de que el plan cubra el medicamento. Para los medicamentos preferidos que se indican en este documento, si por lo regular se necesita de una autorización previa, encontrará una indicación junto al medicamento con un punto bajo la columna de autorización previa. Es posible que algunos planes tengan requisitos de autorización previa en medicamentos adicionales a los que aparecen en este documento. ( ST, en inglés): Su plan de beneficios podría incluir un programa de terapia escalonada. Esto significa que es posible que necesite probar otro medicamento comprobado a un precio módico antes de que haya cobertura para el medicamento incluido en el programa. Muchos medicamentos de marca tienen un genérico o alternativo de marca a menor precio que puede ser una opción para usted. Si por lo regular se necesita una terapia escalonada para los medicamentos preferidos que se indican en este documento, encontrará una indicación junto al medicamento con un punto bajo la columna de terapia escalonada. Es posible que algunos planes tengan programas de terapia escalonada en medicamentos adicionales a los que aparecen en este documento. Límites de surtido ( DL, en inglés): Los límites de surtido de medicamentos están diseñados para ayudar a motivar el uso de medicamentos según los fines de la FDA. Los límites de cobertura se clasifican en medicamentos en determinadas categorías. Si aplica un límite de surtido para medicamentos preferidos que se indican en este documento, encontrará una indicación junto al medicamento con un punto bajo la columna de límites de surtido. Los límites pueden incluir: cantidad de medicamento con cobertura por receta, cantidad de medicamento con cobertura en un período determinado, cobertura solo para asegurados dentro de un determinado rango de edad y cobertura solo para asegurados de un género específico. Si su médico le receta una cantidad de medicamento superior al límite de surtido, aun así, puede obtener el medicamento. Sin embargo, usted será responsable del costo total del medicamento con receta que supere lo permitido por su cobertura. * Para obtener una lista de los medicamentos y sus límites de surtido, visite espanol.bcbstx.com. *Tenga en cuenta lo siguiente: Para determinados medicamentos de sustancias controladas, es posible que algunas leyes estatales no permitan cobertura por parte de un plan de beneficios de salud si se surte en una cantidad superior de lo permitido por el límite de surtido. Usted será responsable del costo total del medicamento con receta sin beneficios aplicados si la cantidad surtida supera el límite de surtido. ( LD, en inglés): Los medicamentos marcados como de "" tienen restricciones a los sitios en los que puede obtener un medicamento. Esto puede incluir la necesidad surtirlos en una farmacia designada para surtir una receta médica. Lista de medicamentos preferidos Generics Plus de 5 niveles de BCBSTX para el Mercado de Seguros Médicos en línea, diciembre de 07 IX

11 Preventivo de ACA: Los medicamentos marcados en la columna de ACA cuentan con cobertura de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio de servicios preventivos. Estos productos tienen un costo compartido limitado o de $0 (copago o coseguro) para el asegurado, cuando cumplen con las condiciones descritas en la regulación. Estos también se indican con una "A" en la columna de nivel de pago por medicamento. Los ejemplos de estas categorías de medicamento incluyen aspirina, preventivos para cáncer de seno, suplementos de fluoruro, suplementos de ácido fólico, profilaxis de gonorrea (para recién nacidos), suplementos de hierro, productos para dejar de fumar, vacunas, suplementos de vitamina D y algunos métodos anticonceptivos aprobados por la FDA. Consulte los productos anticonceptivos que podrían tener cobertura en Recuerde, las decisiones sobre medicamentos dependen de usted y su médico. Solo usted y su médico pueden determinar cuál es el medicamento apropiado para usted. Hágale saber a su médico si tiene preguntas o inquietudes sobre los medicamentos que esté tomando o se le hayan recetado. BCBSTX no proporciona servicios de atención médica y, por lo tanto, no puede garantizar ningún resultado. Medicamentos especializados Los medicamentos especializados se usan para el tratamiento de problemas médicos como la hepatitis, hemofilia, esclerosis múltiple y artritis reumatoide. Los medicamentos especializados pueden ser medicamentos orales, tópicos o inyectables administrados por el paciente o un profesional de atención médica. Consulte la lista actualizada de los medicamentos especializados en myprime.com o bcbstx.com e inicie sesión en Blue Access for Members. Tenga en cuenta que algunas clases de medicamentos pueden estar excluidas de algunos planes y, por lo tanto, es posible que en esos casos su beneficio de farmacia no brinde cobertura. Es posible que su plan tenga un nivel de cobertura diferente para los medicamentos especializados autoadministrados. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura para medicamentos especializados o sus beneficios de medicamento con receta, llame al número al reverso de su tarjeta de asegurado. Prime Specialty by AllianceRx Walgreens Prime A través de la Prime Specialty by AllianceRx Walgreens Prime, los asegurados pueden recibir medicamentos especializados con cobertura directamente en su hogar o en el consultorio de su médico. Al recibir medicamentos especializados a través de Prime Specialty by AllianceRx Walgreens Prime, también recibe sin ningún costo los siguientes servicios: coordinación de cobertura entre usted, su médico y su plan de salud; materiales educativos sobre su condición en particular e información sobre el manejo de los efectos secundarios potenciales del medicamento; jeringas, recipientes para objetos punzocortantes y otros suministros con cada envío para autoinyectarse; acceso por teléfono a un farmacéutico para asuntos urgentes relacionados con medicamentos durante las horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Para hacer pedidos a través de la Prime Specialty by AllianceRx Walgreens Prime: Pida a su médico que llame o envíe por fax su receta médica a la Prime Specialty by AllianceRx Walgreens Prime. Su médico puede llamar al o enviar un fax a Si tiene una receta médica existente para un medicamento especializado con cobertura, puede llamar al para transferir su receta médica. Un coordinador se comunicará con usted para programar la entrega del medicamento. El medicamento recetado se le puede enviar directamente a usted o al consultorio del médico que receta. Cada paquete se marca individualmente para cada asegurado. Los medicamentos refrigerados se envían en un paquete con temperatura controlada. Lista de medicamentos preferidos Generics Plus de 5 niveles de BCBSTX para el Mercado de Seguros Médicos en línea, diciembre de 07 X

12 Si tiene alguna pregunta, comuníquese Prime Specialty by AllianceRx Walgreens Prime al , visite o llame al número al reverso de su tarjeta de asegurado. Blue Cross and Blue Shield of Texas, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company ( HCSC ). HCSC es una licenciataria independiente de Blue Cross Blue Shield Association. HCSC tiene contrato con Prime Therapeutics para administrar beneficios de farmacia y servicios farmacéuticos de pedidos por correo y para administrar este programa de farmacias especializadas. HCSC, así como muchas otras licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield, mantiene una participación en Prime Therapeutics. Clave de abreviaturas cap... (capsules) cápsulas odt. (orally disintegrating tabs) tableta oral que se desintegra chew... (chewable) masticables oint... (ointment) ungüento conc... (concentrate) concentrado ophth... (opthalmic) oftalmológico cr... (controlled release) liberación controlada osm... (osmotic release) liberación osmótica dr... (delayed release) liberación retardada powd... (powder) polvo ec... (enteric coated) recubrimiento entérico sa... (sustained action) acción sostenida effe... (effervescent) efervescente sl... (sublingual) sublingual equiv... (equivalent) equivalente soln... (solution) solución er... (extended release) liberación extendida sr... (sustained release) liberación sostenida inhal... (inhalation) inhalación suppos... (suppositories) supositorios inj... (injection) inyección susp... (suspension) suspensión liq... (liquid) líquido tab... (tablets) tabletas lotn... (lotion) loción td... (transdermal) transdermal nebu... (nebulizer) nebulizador Usted, o su proveedor de atención médica que receta, puede pedir una excepción a la Lista de medicamentos si su medicamento no está en la Lista de medicamentos (Formulary, en inglés). Para solicitar esta excepción, usted, o la persona que le receta, puede llamar al número al reverso de su tarjeta de asegurado para pedir una verificación. Si tiene un problema médico que puede poner en riesgo su vida, salud o limitar su función de recuperación o su terapia actual de medicamentos usa un medicamento sin cubertura, usted, o la persona que le receta, puede pedir un proceso de verificación expedito. BCBSTX le permitirá a usted, y a la persona que le receta, conocer la decisión de cobertura en un plazo de horas después de recibir su solicitud para una verificación expedita. Si se niega la solicitud de cobertura, BCBSTX le permitirá a usted y a la persona que le receta conocer la razón por la cual se niega y le ofrecerá un medicamento alternativo con cobertura (si corresponde). Llame al número al reverso de su tarjeta de asegurado. Lista de medicamentos preferidos Generics Plus de 5 niveles de BCBSTX para el Mercado de Seguros Médicos en línea, diciembre de 07 XI

13 Tener cobertura médica es importante para todos. Ofrecemos comunicación y servicios gratuitos para cualquier persona con impedimentos o que requiera asistencia lingüística. No discriminamos por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad o discapacidad. Si necesita recibir asistencia lingüística o comunicación en otros formatos, llámenos sin cargos al Si cree que no hemos proporcionado un servicio, o si cree que ha sido discriminado de cualquier otra manera, comuníquese con nosotros para presentar su inconformidad. Office of Civil Rights Coordinator Teléfono: (correo de voz). 300 E. Randolph St. TTY/TDD: th Floor Fax: Chicago, Illinois 6060 Correo electrónico: CivilRightsCoordinator@hcsc.net Tiene el derecho de presentar una queja por derechos civiles en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Recursos Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services) por estos medios: U.S. Dept. of Health & Human Services Teléfono: Independence Avenue SW TTY/TDD: Room 509F, HHH Building 09 Portal de quejas: Washington, DC 00 Formulario de quejas: index.html Lista de medicamentos preferidos Generics Plus de 5 niveles de BCBSTX para el Mercado de Seguros Médicos en línea, diciembre de 07 XII

14 07 AGENTES ANTIINFECCIOSOS PENICILINAS AMOXICILLIN - amoxicillin (trihydrate) chew tab 5 AMOXICILLIN - amoxicillin (trihydrate) chew tab 50 amoxicillin (trihydrate) cap 50 amoxicillin (trihydrate) cap 500 amoxicillin (trihydrate) for susp 5 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 00 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 50 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 00 /5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 amoxicillin (trihydrate) tab 875 amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml (Augmentin) amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml (Augmentin es-600) amoxicillin & k clavulanate tab er hr (Augmentin xr) amoxicillin & k clavulanate tab 50-5 amoxicillin & k clavulanate tab (Augmentin) amoxicillin & k clavulanate tab (Augmentin) AMOXICILLIN/CLAVULANATE P - amoxicillin & k clavulanate chew tab AMOXICILLIN/CLAVULANATE P - amoxicillin & k clavulanate chew tab AMPICILLIN - ampicillin cap 500 AUGMENTIN - amoxicillin & k clavulanate for susp /5ml dicloxacillin sodium cap 50 dicloxacillin sodium cap 500 MOXATAG - amoxicillin (trihydrate) tab er hr 775 PENICILLIN V POTASSIUM - penicillin v potassium for soln 5 /5ml PENICILLIN V POTASSIUM - penicillin v potassium for soln 50 /5ml penicillin v potassium tab 50 diciembre de 07

15 07 penicillin v potassium tab 500 CEFALOSPORINAS CEDAX - ceftibuten cap 00 CEDAX - ceftibuten for susp 80 /5ml CEFACLOR - cefaclor for susp 5 /5ml CEFACLOR - cefaclor for susp 50 /5ml CEFACLOR - cefaclor for susp 375 /5ml cefaclor cap 50 cefaclor cap 500 CEFACLOR ER - cefaclor monohydrate tab er hr 500 cefadroxil cap 500 cefadroxil for susp 50 /5ml cefadroxil for susp 500 /5ml cefadroxil tab gm cefdinir cap 300 cefdinir for susp 5 /5ml cefdinir for susp 50 /5ml CEFDITOREN PIVOXIL - cefditoren pivoxil tab 00 (base equivalent) CEFDITOREN PIVOXIL - cefditoren pivoxil tab 00 (base equivalent) cefixime for susp 00 /5ml (Suprax) cefixime for susp 00 /5ml (Suprax) cefpodoxime proxetil for susp 50 /5ml cefpodoxime proxetil for susp 00 /5ml cefpodoxime proxetil tab 00 cefpodoxime proxetil tab 00 cefprozil for susp 5 /5ml cefprozil for susp 50 /5ml cefprozil tab 50 cefprozil tab 500 CEFTIBUTEN - ceftibuten cap 00 CEFTIBUTEN - ceftibuten for susp 80 /5ml CEFTIN - cefuroxime axetil for susp 5 /5ml CEFTIN - cefuroxime axetil for susp 50 /5ml cefuroxime axetil tab 50 (Ceftin) cefuroxime axetil tab 500 (Ceftin) CEPHALEXIN - cephalexin tab 50 CEPHALEXIN - cephalexin tab 500 cephalexin cap 50 (Keflex) 3 diciembre de 07

16 07 cephalexin cap 500 (Keflex) cephalexin cap 750 (Keflex) cephalexin for susp 5 /5ml cephalexin for susp 50 /5ml SPECTRACEF - cefditoren pivoxil tab 00 (base equivalent) SUPRAX - cefixime cap 00 SUPRAX - cefixime chew tab 00 SUPRAX - cefixime chew tab 00 SUPRAX - cefixime for susp 00 /5ml SUPRAX - cefixime for susp 00 /5ml SUPRAX - cefixime for susp 500 /5ml MACRÓLIDOS AZITHROMYCIN - azithromycin powd pack for susp gm azithromycin for susp 00 /5ml (Zithromax) azithromycin for susp 00 /5ml (Zithromax) azithromycin tab 50 (Zithromax) azithromycin tab 500 (Zithromax) azithromycin tab 600 (Zithromax) CLARITHROMYCIN - clarithromycin for susp 5 /5ml CLARITHROMYCIN - clarithromycin for susp 50 /5ml clarithromycin tab er hr 500 clarithromycin tab 50 (Biaxin) clarithromycin tab 500 (Biaxin) DIFICID - fidaxomicin tab 00 E.E.S. GRANULES - erythromycin ethylsuccinate for susp 00 /5ml E.E.S erythromycin ethylsuccinate tab 00 ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 50 ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 333 ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 500 ERYPED 00 - erythromycin ethylsuccinate for susp 00 /5ml ERYPED 00 - erythromycin ethylsuccinate for susp 00 /5ml ERYTHROCIN STEARATE - erythromycin stearate tab 50 diciembre de 07 3

17 07 ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 50 ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 500 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINA - erythromycin ethylsuccinate tab 00 erythromycin ethylsuccinate for susp 00 /5ml (E.e.s. granules) erythromycin w/ delayed release particles cap 50 PCE - erythromycin w/ enteric coated particles tab 333 PCE - erythromycin w/ enteric coated particles tab 500 ZITHROMAX - azithromycin powd pack for susp gm ZMAX - azithromycin extended release for oral susp gm TETRACICLINAS demeclocycline hcl tab 50 demeclocycline hcl tab 300 doxycycline hyclate cap 50 doxycycline hyclate cap 00 (Vibramycin) doxycycline hyclate tab 0 doxycycline hyclate tab 00 doxycycline monohydrate cap 50 doxycycline monohydrate cap 75 (Monodox) doxycycline monohydrate cap 00 (Monodox) doxycycline monohydrate cap 50 (Adoxa) doxycycline monohydrate for susp 5 /5ml (Vibramycin) doxycycline monohydrate tab 50 (Adoxa) doxycycline monohydrate tab 75 (Adoxa) doxycycline monohydrate tab 00 (Adoxa pak /00) doxycycline monohydrate tab 50 (Adoxa pak /50) minocycline hcl cap 50 (Minocin) minocycline hcl cap 75 (Minocin) minocycline hcl cap 00 (Minocin) MINOCYCLINE HCL ER - minocycline hcl tab er hr 5 minocycline hcl tab er hr 90 minocycline hcl tab er hr 35 minocycline hcl tab 50 minocycline hcl tab 75 diciembre de 07

18 07 minocycline hcl tab 00 TETRACYCLINE HCL - tetracycline hcl cap 50 TETRACYCLINE HCL - tetracycline hcl cap 500 tetracycline hcl cap 50 (Tetracycline hcl) tetracycline hcl cap 500 (Tetracycline hcl) FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin for oral susp 50 /5ml (5%) (5 gm/00ml) (Cipro) ciprofloxacin for oral susp 500 /5ml (0%) (0 gm/00ml) (Cipro) CIPROFLOXACIN HCL - ciprofloxacin hcl tab 00 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 50 (base equiv) (Cipro) ciprofloxacin hcl tab 500 (base equiv) (Cipro) ciprofloxacin hcl tab 750 (base equiv) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er hr 500 (base eq) (Cipro xr) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er hr 000 (base eq) (Cipro xr) FACTIVE - gemifloxacin mesylate tab 30 (base equiv) LEVOFLOXACIN - levofloxacin oral soln 5 /ml levofloxacin tab 50 (Levaquin) levofloxacin tab 500 (Levaquin) levofloxacin tab 750 (Levaquin) moxifloxacin hcl tab 00 (base equiv) (Avelox) OFLOXACIN - ofloxacin tab 300 ofloxacin tab 00 AMINOGLUCÓSIDOS BETHKIS - tobramycin nebu soln 300 /ml KITABIS PAK - tobramycin nebu soln 300 /5ml neomycin sulfate tab 500 paromomycin sulfate cap 50 TOBI PODHALER - tobramycin inhal cap 8 TOBRAMYCIN - tobramycin nebu soln 300 /5ml tobramycin nebu soln 300 /5ml (Tobi) SULFONAMIDES SULFADIAZINE - sulfadiazine tab 500 AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS CYCLOSERINE - cycloserine cap 50 ethambutol hcl tab 00 (Myambutol) ethambutol hcl tab 00 (Myambutol) 3 diciembre de 07 5

19 07 ISONIAZID - isoniazid syrup 50 /5ml isoniazid tab 00 isoniazid tab 300 PASER - aminosalicylic acid er granules packet gm PRIFTIN - rifapentine tab 50 3 pyrazinamide tab 500 rifabutin cap 50 (Mycobutin) RIFAMATE - isoniazid & rifampin cap rifampin cap 50 (Rifadin) rifampin cap 300 (Rifadin) RIFATER - isoniazid-rifampin w/ pyrazinamide tab SIRTURO - bedaquiline fumarate tab 00 (base equiv) TRECATOR - ethionamide tab 50 ANTIMICÓTICOS CRESEMBA - isavuconazonium sulfate cap 86 fluconazole for susp 0 / ml (Diflucan) fluconazole for susp 0 / ml (Diflucan) fluconazole tab 50 (Diflucan) fluconazole tab 00 (Diflucan) fluconazole tab 50 (Diflucan) fluconazole tab 00 (Diflucan) flucytosine cap 50 (Ancobon) flucytosine cap 500 (Ancobon) griseofulvin microsize susp 5 /5ml griseofulvin microsize tab 500 (Grifulvin v) griseofulvin ultramicrosize tab 5 (Gris-peg) griseofulvin ultramicrosize tab 50 (Gris-peg) itraconazole cap 00 (Sporanox) NOXAFIL - posaconazole susp 0 /ml NOXAFIL - posaconazole tab delayed release 00 nystatin tab unit SPORANOX - itraconazole oral soln 0 /ml terbinafine hcl tab 50 (Lamisil) voriconazole for susp 0 /ml (Vfend) voriconazole tab 50 (Vfend) voriconazole tab 00 (Vfend) ANTIVIRALES diciembre de 07 6

20 07 abacavir sulfate soln 0 / ml (base equiv) (Ziagen) abacavir sulfate tab 300 (base equiv) (Ziagen) abacavir sulfate-lamivudine tab (Epzicom) abacavir sulfatelamivudine-zidovudine tab (Trizivir) acyclovir cap 00 (Zovirax) acyclovir susp 00 /5ml (Zovirax) acyclovir tab 00 (Zovirax) acyclovir tab 800 (Zovirax) adefovir dipivoxil tab 0 (Hepsera) APTIVUS - tipranavir cap 50 APTIVUS - tipranavir oral soln 00 /ml ATRIPLA - efavirenzemtricitabine-tenofovir df tab BARACLUDE - entecavir oral soln 0.05 /ml COMPLERA - emtricitabinerilpivirine-tenofovir df tab CRIXIVAN - indinavir sulfate cap 00 CRIXIVAN - indinavir sulfate cap 00 3 DAKLINZA - daclatasvir dihydrochloride tab 30 (base equivalent) DAKLINZA - daclatasvir dihydrochloride tab 60 (base equivalent) DAKLINZA - daclatasvir dihydrochloride tab 90 (base equivalent) DESCOVY - emtricitabinetenofovir alafenamide fumarate tab 00-5 didanosine delayed release capsule 5 (Videx ec) didanosine delayed release capsule 00 (Videx ec) didanosine delayed release capsule 50 (Videx ec) didanosine delayed release capsule 00 (Videx ec) EDURANT - rilpivirine hcl tab 5 (base equivalent) EMTRIVA - emtricitabine caps 00 EMTRIVA - emtricitabine soln 0 /ml entecavir tab 0.5 (Baraclude) entecavir tab (Baraclude) EPCLUSA - sofosbuvirvelpatasvir tab EPIVIR HBV - lamivudine oral soln 5 /ml (hbv) EPZICOM - abacavir sulfatelamivudine tab diciembre de 07 7

21 07 EVOTAZ - atazanavir sulfatecobicistat tab (base equiv) famciclovir tab 5 (Famvir) famciclovir tab 50 (Famvir) famciclovir tab 500 (Famvir) fosamprenavir calcium tab 700 (base equiv) (Lexiva) FUZEON - enfuvirtide for inj 90 GENVOYA - elvitegrav-cobicemtricitab-tenofov af tab HARVONI - ledipasvirsofosbuvir tab INTELENCE - etravirine tab 5 INTELENCE - etravirine tab 00 INTELENCE - etravirine tab 00 INVIRASE - saquinavir mesylate cap 00 INVIRASE - saquinavir mesylate tab 500 ISENTRESS - raltegravir potassium chew tab 5 (base equiv) ISENTRESS - raltegravir potassium chew tab 00 (base equiv) ISENTRESS - raltegravir potassium packet for susp 00 (base equiv) ISENTRESS - raltegravir potassium tab 00 (base equiv) ISENTRESS HD - raltegravir potassium tab 600 (base equiv) KALETRA - lopinavir-ritonavir soln /5ml (80-0 /ml) KALETRA - lopinavir-ritonavir tab 00-5 KALETRA - lopinavir-ritonavir tab lamivudine oral soln 0 / ml (Epivir) lamivudine tab 00 (hbv) (Epivir hbv) lamivudine tab 50 (Epivir) lamivudine tab 300 (Epivir) lamivudine-zidovudine tab (Combivir) LEXIVA - fosamprenavir calcium susp 50 /ml (base equiv) LEXIVA - fosamprenavir calcium tab 700 (base equiv) lopinavir-ritonavir soln /5ml (80-0 / ml) (Kaletra) diciembre de 07 8

22 07 MODERIBA - ribavirin tab 00 & ribavirin 00 tab therapy pack MODERIBA - ribavirin tab 00 & ribavirin 600 tab therapy pack MODERIBA 00 DOSE PACK - ribavirin tab MODERIBA 800 DOSE PACK - ribavirin tab 00 nevirapine tab er hr 00 (Viramune xr) nevirapine tab er hr 00 (Viramune xr) nevirapine tab 00 (Viramune) NORVIR - ritonavir cap 00 NORVIR - ritonavir oral soln 80 /ml NORVIR - ritonavir tab 00 ODEFSEY - emtricitabinerilpivirine-tenofovir af tab OLYSIO - simeprevir sodium cap 50 (base equivalent) oseltamivir phosphate cap 30 (base equiv) (Tamiflu) oseltamivir phosphate cap 5 (base equiv) (Tamiflu) oseltamivir phosphate cap 75 (base equiv) (Tamiflu) PEGASYS - peginterferon alfa-a inj 80 mcg/ml PEGASYS - peginterferon alfa-a inj 80 mcg/0.5ml PEGASYS PROCLICK - peginterferon alfa-a inj 35 mcg/0.5ml PEGASYS PROCLICK - peginterferon alfa-a inj 80 mcg/0.5ml PEGINTRON - peginterferon alfa-b for inj kit 50 mcg/0.5ml PEGINTRON - peginterferon alfa-b for inj kit 80 mcg/0.5ml PEGINTRON - peginterferon alfa-b for inj kit 0 mcg/0.5ml PEGINTRON - peginterferon alfa-b for inj kit 50 mcg/0.5ml PREZCOBIX - darunavircobicistat tab PREZISTA - darunavir ethanolate susp 00 /ml (base equiv) PREZISTA - darunavir ethanolate tab 75 (base equiv) PREZISTA - darunavir ethanolate tab 50 (base equiv) PREZISTA - darunavir ethanolate tab 600 (base equiv) diciembre de 07 9